耐藥結(jié)核病人的“至暗時刻”：確診難,、治療難，承擔(dān)費(fèi)用更難

澎湃新聞記者 劉楚 實習(xí)生 冼芷卉

每年的3月24日是世界防治結(jié)核病日,。

22歲那年,，四川成都的韋超經(jīng)歷了人生的“至暗時刻”：從咯血、盜汗開始就醫(yī),，被當(dāng)成肺炎治了20多天,，又跑了三四家醫(yī)院，吃了3個月結(jié)核病藥后,，癥狀沒有好轉(zhuǎn),，體重跌到80斤，還是沒有醫(yī)生能告訴他,，他的疑難雜癥叫“耐藥結(jié)核病”,。

耐藥結(jié)核病，是指對至少一種常見結(jié)核病藥物如利福平,、鏈霉素產(chǎn)生耐藥性的難治型結(jié)核病,。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2018年全球結(jié)核病報告》，每年約有1000萬名新感染結(jié)核病患者,，其中約60萬人是耐藥結(jié)核,。耐藥結(jié)核病成為全球衛(wèi)生領(lǐng)域的一大難題，總體治愈率僅為55%,。

從出現(xiàn)癥狀到確診為耐藥結(jié)核病,，韋超走了近1年的彎路，之后又整整治療了2年,，前后花了20多萬元,，“千瘡百孔”之后終于戰(zhàn)勝了病魔。

2014年5月,，聯(lián)合國大會通過一項“消除結(jié)核病(END TB)策略”,，除了要求死亡率和發(fā)病率的下降外，還第一次提出了一項新的目標(biāo)：到2020年因結(jié)核病而導(dǎo)致家庭災(zāi)難性支出的患者為“零”,。

2012年的一項國內(nèi)調(diào)查顯示,，普通肺結(jié)核家庭災(zāi)難性支出患者的比例達(dá)51%，耐多藥肺結(jié)核家庭災(zāi)難性支出患者的比例高達(dá)80%。

“我們?yōu)槭裁搓P(guān)心費(fèi)用的問題,？這不僅是因為很多結(jié)核病病人比較貧困,，還有一個重要原因是結(jié)核病是一個傳染病?！北葼柤懊妨者_(dá)·蓋茨基金會高級項目官桓世彤呼吁,，傳染病不僅僅是個人、家庭的問題,，而是公共衛(wèi)生問題,，一旦病人因為經(jīng)濟(jì)問題不能夠完全治療的話，就會持續(xù)將疾病傳播給周圍人,。

韋超說,，治愈后，他曾經(jīng)在街頭“擺攤”向路人發(fā)傳單宣傳結(jié)核病知識,，卻遭到路人呵斥“危言聳聽”,，讓他既寒心又著急。

在大部分現(xiàn)代人生活中,，結(jié)核病是書本里陳舊的“白色瘟疫”記憶,。殊不知，“聰明”的結(jié)核病并沒有被人類打敗,，并且已經(jīng)擊毀了一個個耐藥結(jié)核病人的家庭,。

確診仍是難題，患者走了太多彎路

韋超在就醫(yī)的第一年,，病情不斷加重,、體重持續(xù)下降，但是“查菌”始終查不出來,?！爸拔易隽巳拇翁低科紱]有查出來,?！?/p>

這樣的經(jīng)歷并不少見。結(jié)核病是一種由結(jié)核病分枝桿菌侵入體內(nèi)引發(fā)的疾病,，想要確診,，必須在患者體內(nèi)找到病菌，也就是“查菌”,。

作為一種古老的疾病,，目前結(jié)核病國內(nèi)檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然是100多年前的技術(shù)——痰涂片和痰培養(yǎng)。

“痰涂片的技術(shù)敏感性很低,，只有30%，也就是10個病人里只能發(fā)現(xiàn)3個病人，痰培養(yǎng)(敏感性)稍微高一點,，但也就在30%-40%,。” 北京胸科醫(yī)院副院長李亮告訴澎湃新聞,。

韋超被懷疑是結(jié)核病并非是因為查到了菌,，而是胸片和CT中發(fā)現(xiàn)了空洞，醫(yī)生憑借經(jīng)驗認(rèn)為造成空洞的原因是結(jié)核,。

李亮說,，看胸片需要有經(jīng)驗的醫(yī)生，因為即便是發(fā)現(xiàn)了空洞,，也不一定是結(jié)核病,，還存在腫瘤等其他的可能性，漏診率也很高,。

李亮介紹,，現(xiàn)在世界衛(wèi)生組織推薦使用新的分子診斷儀器Xpert MTB/RIF，可以2小時出結(jié)果,，不僅可以查菌,，還能查出是否有利福平(最常見的一種結(jié)核病藥物)耐藥菌。

但新技術(shù)的局限性也很明顯——進(jìn)口設(shè)備價格昂貴,，目前僅有少數(shù)醫(yī)院配備,。對一些貧困患者而言，400-600元一次的耗材費(fèi)用也是一筆額外負(fù)擔(dān),。

韋超也不了解這種先進(jìn)設(shè)備,。他記得，胸片顯示有陰影后,，他便被當(dāng)成是普通結(jié)核病在治療,。“當(dāng)時已經(jīng)自費(fèi)花了很多錢,，都不能報銷,，聽人說，回到戶籍所在地的定點醫(yī)院可以免費(fèi)吃藥,，所以又轉(zhuǎn)回老家醫(yī)院,。”

回到老家,，韋超發(fā)現(xiàn),，所謂的免費(fèi)也只是部分免費(fèi)?！半m然最普通的那幾種結(jié)核藥是免費(fèi)的,，但其實本身價格也不貴，反倒是因為藥物作用額外開的護(hù)肝藥、安神藥花了很多錢,，胸片規(guī)定只能3個月做一次,，不能提前，我癥狀加重,，只能自費(fèi)做CT,，每一次都幾百、上千,?！?/p>

原中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心規(guī)劃部主任姜世聞告訴澎湃新聞，我國的“肺結(jié)核治療免費(fèi)”是有限的,，具體而言：在可疑病例的診斷中有各種環(huán)節(jié),，免費(fèi)的只有胸片和痰涂片檢查這兩項；在治療過程中,，機(jī)構(gòu)只針對普通結(jié)核病患者提供免費(fèi)的一線抗結(jié)核藥和治療期間的痰涂片和胸片檢查,。

“治療期間產(chǎn)生的住院、其他藥物和檢查費(fèi)用,，都是不免費(fèi)的,。”姜世聞?wù)f,。

雖然享受了一段時間的“有限免費(fèi)”政策,，但韋超始終沒有確診耐藥，普通結(jié)核病的藥自然也沒有效果,?！俺粤撕脦自碌囊痪€藥，咯血等癥狀并沒有消減,，體重還在下降,，最瘦的時候只剩80斤?！?/p>

那時候,，165厘米、80斤的韋超,，在老家親戚的眼里,，已經(jīng)是一個無法工作的“肺癆病人”，加上結(jié)核病有傳染性,，親戚的歧視眼神已經(jīng)藏不住,。“醫(yī)生已經(jīng)沒辦法了,，覺得我患的是疑難雜癥,，讓我去上?；蛘弑本┐筢t(yī)院試試?！?/p>

權(quán)衡之下,，韋超買了華西醫(yī)院專家號,，但專家的一番話更讓他感到絕望,，“看了我的病歷資料，那個教授最后都勸我別治了”,。

最絕望的時候,，韋超來到了成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心(下稱成都公衛(wèi))，才第一次聽到了“耐藥結(jié)核病”這個名字,。

治療時間長,，依從性和高費(fèi)用考驗患者

傳統(tǒng)的耐藥菌檢測，需要等待3個月才能出結(jié)果,，韋超的主治醫(yī)生只能根據(jù)經(jīng)驗開藥,，“我很幸運(yùn)，檢測結(jié)果出來后跟醫(yī)生的方案吻合上了,?！?/p>

昆山杜克大學(xué)全球健康助理教授龍倩介紹，從疑似患者第一次前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正確診為結(jié)核病患者,，這時間如果超過了14天，就可以認(rèn)為是診斷延誤,，“研究表明,，延誤診斷與患者出現(xiàn)災(zāi)難性家庭支出有直接關(guān)系”。

發(fā)現(xiàn)并確診結(jié)核病是第一步,，但對于耐藥結(jié)核病患者而言,，挑戰(zhàn)才剛開始。

姜世聞介紹,，目前普通結(jié)核病治療實踐為6-8個月,，耐多藥結(jié)核為18-24個月，廣泛耐藥需36個月,。

韋超頗為自豪的是,，他從開始治病的第一天起，從未有過停藥,、漏藥,。“當(dāng)時家里已經(jīng)花了很多錢,，我結(jié)婚早,，老婆,、孩子都在身邊，有一種責(zé)任感在堅持,?！?/p>

在成都公衛(wèi)治療的兩年時間，醫(yī)生給予韋超的方案需要每天去醫(yī)院輸液,，為此他不得不在醫(yī)院旁邊租了個房子,，每天最重要的事情是去醫(yī)院輸液、準(zhǔn)時服藥,?！熬透刻焐蠈W(xué)一樣的規(guī)律，連過年,、放假也一天沒落下過,。”

2013年10月12日,，韋超正式停藥的日子,，至今他依然記得十分清楚，感慨萬千之下,，想著自己總算是撿回了一條命,。

說到這里，韋超提到了在成都公衛(wèi)治療時的病友小君(化名),，因為無法忍受治療的痛苦,，剛感覺好一點就停藥，“他一個人在成都,，爸媽打電話問有沒有吃藥都說吃了,，但其實根本沒吃”。

2016年,，病情反反復(fù)復(fù)的小君又一次住進(jìn)了醫(yī)院,，韋超去看他，“那時候他真的后悔了,，說是自己害了自己,，還讓我把他的故事寫出來，希望以后的病友不要像他一樣,?！?/p>

合影照片里的小君瘦如干柴，皮膚蒼白得像是一張白紙,。兩年后,，韋超收到小君爸爸發(fā)來的微信，告訴他小君“走了”,。

三四年的治病時間,，韋超一共花了20多萬,，這是目前耐藥結(jié)核病平均的治療費(fèi)用。

在韋超的結(jié)核病友群,，很多患者因為家庭條件困難,，只能在老家附近醫(yī)院治療?！耙郧爸委煏r就認(rèn)識的一個女孩,，只來過一次成都住院，反反復(fù)復(fù)好幾年了,，今年過年我給她發(fā)信息她沒有回復(fù)我,，恐怕是已經(jīng)沒了,?！?/p>

結(jié)核病被稱為“窮病”，也通過流行病學(xué)調(diào)查得到了證實,。龍倩說,，“上一次是2010年，這個數(shù)據(jù)是來源于2010年全國的結(jié)核病流調(diào)的信息,，可以看到82.8%的肺結(jié)核患者家庭人均收入低于當(dāng)?shù)鼐用竦钠骄杖胨?，他們確實是弱勢群體?！?/p>

龍倩所在的團(tuán)隊曾去重慶調(diào)查,，發(fā)現(xiàn)老年結(jié)核病人受費(fèi)用因素的影響更大，“有一些六七十歲的老人,，覺得不想拖累家里人,，治不起就不要治了?！饼堎徽f,，已有的免費(fèi)政策落實到患者頭上并未能真正減輕負(fù)擔(dān)。

另一方面,，由于確診難問題,，不少結(jié)核病患者需要轉(zhuǎn)診，但是目前的國家基本醫(yī)療保險制度規(guī)定,，層級越高報銷比例就低,，“加上交通食宿費(fèi)用也相應(yīng)提高，最終就診的直接和間接費(fèi)用都會增加,?！?/p>

結(jié)核病友楊陽(化名)是新農(nóng)合醫(yī)保，從老家去過成都,、廣州,、上?？床。瑢τ谵D(zhuǎn)診,，他的印象是麻煩,，“國家政策是分級診療，所以想要報銷必須辦理轉(zhuǎn)診,，需要一層層轉(zhuǎn),，每高一層報銷比例都降低一些，手續(xù)非常麻煩,?！?/p>

《中國防癆雜志》2016年第6期發(fā)表的主編寄語文章《目標(biāo)——因結(jié)核病導(dǎo)致家庭災(zāi)難性支出的患者為“零”》提及，2012年的一項國內(nèi)調(diào)查顯示,，普通肺結(jié)核家庭災(zāi)難性支出患者的比例達(dá)51%,，耐多藥肺結(jié)核家庭災(zāi)難性支出患者的比例高達(dá)80%。

國際上關(guān)于家庭災(zāi)難性支出的常用計算方式定義：患者自出現(xiàn)結(jié)核癥狀開始,，自付的用于結(jié)核病治療的費(fèi)用占家庭年收入的比例超過10%,。

結(jié)核藥物面臨的難題：耐藥和貴、斷貨

2019年世界衛(wèi)生組織將抗生素耐藥評為十大健康威脅因素之一,，這其中,，就包括結(jié)核病：“抗菌素耐藥可能讓我們回到無法輕易治療肺炎,、肺結(jié)核和沙門氏菌等感染病的時刻,。”

目前抗結(jié)核一線藥物中,，最“年輕”的藥物是利福平,，已經(jīng)有55年歷史了。貝達(dá)喹啉是比利時楊森公司研發(fā)的抗結(jié)核新藥,，2012年獲得美國FDA加速審評通過,，2016年國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)其作為聯(lián)合治療的一部分，用于成人耐多藥肺結(jié)核的治療,。

貝達(dá)喹啉還不在一線藥物之列,，為了防止耐藥，目前我國只是通過“抗結(jié)核新藥引入和保護(hù)機(jī)制項目”的試點醫(yī)院贈藥項目收納患者,。

李亮解釋說,，新藥的效果是毋庸置疑的，目前臨床的效果很好,，可以縮短患者的治療時長,，但是如果輕易放開，很容易因為不合理用藥,、濫用,，而產(chǎn)生耐藥性,。

據(jù)李亮透露，截至2019年3月,，國內(nèi)33家醫(yī)院共470名正在服用貝達(dá)喹啉,，計劃在2019年年底擴(kuò)大到國內(nèi)100家醫(yī)院，未來2年預(yù)計有4000名患者可享受免費(fèi)用藥,。

對于未被納入贈藥項目的患者,，他們對利奈唑胺、環(huán)絲氨酸,、氯法齊明等藥的名字不會陌生,。

楊陽“久病成醫(yī)”，對常用藥物的價格十分熟悉：利奈唑胺300元多一顆,，病人每天吃1-2顆,；環(huán)絲氨酸300元多1盒，1盒吃5天,；氯法齊明國內(nèi)斷貨,；對氨基水楊酸鈉260元一瓶，病人1瓶吃5天左右,。

李亮認(rèn)為，利奈唑胺的價格也高得難以承受,，“400塊一顆藥,，吃6個月，也就是說單這一個藥就要7萬多塊,，所以我們呼吁國家將其納入醫(yī)保,，或者采取集中采購的方式談判降低藥價?！?/p>

另一種被推薦的耐藥結(jié)核病組合用藥——氯法齊明,，目前在國內(nèi)僅有山西立業(yè)制藥有限公司一家藥企生產(chǎn)。

2019年2月,，《新民晚報》報道稱,，由于藥企整體搬遷，氯法齊明已經(jīng)斷藥1年多,，2萬多耐藥結(jié)核病患者需要停藥或換藥,。

這并非氯法齊明第一次出現(xiàn)全國斷貨。該報道提及,，2018年11月,，國家衛(wèi)健委相關(guān)部門邀請部分企業(yè)負(fù)責(zé)人，了解耐藥結(jié)核病藥物短缺情況,。

氯法齊明全國經(jīng)銷商代理人陶剛向主管部門反映了包括氯法齊明在內(nèi)的耐藥結(jié)核病緊缺藥品的困境,。他提出,，希望對耐藥結(jié)核病緊缺藥的國內(nèi)研發(fā)和進(jìn)口，給予更多的特殊政策,。陶剛介紹,，除了氯法齊明，用藥指南中還有幾種藥品目前國內(nèi)也還沒有,。因此,，首先應(yīng)該鼓勵國內(nèi)企業(yè)研發(fā)，而對于已經(jīng)通過PQ認(rèn)證的海外藥品,，也可以加速進(jìn)口,，以解燃眉之急?！巴ㄟ^正規(guī)渠道采購,，保證了藥品的質(zhì)量，這比患者自己代購印度仿制藥,，安全很多,。”

一名購買印度仿制氯法齊明的結(jié)核患者告訴澎湃新聞,，印度代購價格要比國產(chǎn)便宜,，但是基本都是從藥販子那里購買的，無法分辨真假,，也需要患者慎重考慮,。

《目標(biāo)——因結(jié)核病導(dǎo)致家庭災(zāi)難性支出的患者為“零”》由姜世聞和王黎霞(中國疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心主任)合寫，文章最后寫到：有充分的政府承諾,，即可迅速減少結(jié)核病患者的自付費(fèi)用,，就有可能在2020年實現(xiàn)因結(jié)核病診療而導(dǎo)致災(zāi)難性支出家庭“零”的目標(biāo)。

“不管是愛情,、親情,、健康都會遠(yuǎn)離我們。長期生病,，親戚怕你借錢疏遠(yuǎn)你,，也無法談戀愛。很多病友因為這個病離婚,、被拋棄,，太多太多……”楊陽感嘆道。