指導(dǎo)專家 蔣芳清 長沙市傳染病醫(yī)院(長沙市第一醫(yī)院南院)感染科肝病中心主任、主任醫(yī)師

目前,，肝硬化占我國內(nèi)科總住院人數(shù)4.3%左右。肝硬化尚無有效的治愈方法,，病情遷延不愈且并發(fā)癥嚴(yán)重,，治療費(fèi)用高，喪失勞動(dòng)能力等對患者的生存造成極大影響,，而且給家庭和社會帶來沉重的相關(guān)負(fù)擔(dān),。

而上消化道出血,，是肝硬化病程中引起發(fā)病和死亡最常見的原因之一。在7月28日“世界愛肝日”前夕,，長沙市傳染病醫(yī)院(長沙市第一醫(yī)院南院)感染科肝病中心主任,、主任醫(yī)師蔣芳清提醒肝硬化患者，上消化道出血是可以預(yù)防的,。

病例 六旬肝硬化患者出現(xiàn)胃出血

肝硬化起病隱匿,，發(fā)展過程緩慢，早期可無明顯癥狀,，后期隨著肝臟纖維化逐漸發(fā)展成失代償狀態(tài),，可出現(xiàn)各種臨床癥狀甚至并發(fā)癥如肝性腦病、上消化道大量出血,、感染,、電解質(zhì)紊亂、原發(fā)性肝癌,、肝腎綜合征等,。

前不久的一天晚上10時(shí)許，一位病人的兒子突然打電話到長沙市傳染病醫(yī)院(長沙市第一醫(yī)院南院)感染科肝病中心求助,，對方言語急促：“我父親突然吐血了,，全身乏力，頭暈直冒汗,，怎么辦?。俊痹瓉?，60多歲的患者老陳患有乙肝肝硬化十余年,，這次吐血應(yīng)該是胃底食管靜脈曲張破裂出血了，而且出血量不少,。

于是,，醫(yī)生趕緊讓他們聯(lián)系120急救車到醫(yī)院來接受治療。據(jù)了解,，患者前兩天吃了海帶,，第二天大便有點(diǎn)發(fā)黑，患者和家人都沒在意,，沒想到晚上患者出現(xiàn)胃出血甚至嘔血,。入院后經(jīng)止血、輸血,、擴(kuò)容等積極搶救后,，醫(yī)生進(jìn)行了胃鏡檢查證實(shí)為胃底靜脈曲張破裂出血，靜脈呈現(xiàn)重度瘤狀曲張?；颊呓邮芰饲鷱堨o脈套扎止血,，住院20天后康復(fù)出院。

患者是肝硬化,，怎么會胃出血呢,？在家中如何識別及防范？

原因 病毒性肝炎,，是導(dǎo)致肝硬化的主因

蔣芳清表示,，導(dǎo)致肝硬化的原因大致可以歸納為以下幾個(gè)方面。

病毒性肝炎：是我國導(dǎo)致肝硬化的主要原因,。主要為乙型,、丙型和丁型肝炎病毒感染，通常經(jīng)過慢性肝炎階段演變而來,，約占60%～80%,，甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化。

酒精中毒：長期大量飲酒或短期內(nèi)大量飲酒,，可引起酒精性肝炎并發(fā)展為肝硬化,。

非酒精性脂肪性肝炎：隨著肥胖人群的增多，這一發(fā)病率日益升高,，約20%的非酒精性脂肪性肝炎可發(fā)展為肝硬化,。

膽汁淤積：持續(xù)膽汁淤積，導(dǎo)致肝細(xì)胞炎癥及膽小管反應(yīng),，甚至出現(xiàn)壞死,，形成膽汁性肝硬變。

肝臟淤血：慢性心功能不全,、縮窄性心包炎及肝靜脈阻塞綜合征,、肝小靜脈閉塞病等，可引起肝臟長期淤血缺氧而致肝硬化,。

藥物性或工業(yè)毒物：長期服用雙醋酚汀,、甲基多巴以及某些中藥如首烏、土三七等,，或長期接觸四氯化碳,、砷、磷等可致中毒性肝炎,，發(fā)展為肝硬化,。

遺傳代謝疾病：由于遺傳或先天性酶缺陷,，致使某些物質(zhì)不能被正常代謝而沉積在肝臟,，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生，兒童常見,，但也有很多到成人才發(fā)病,。

血吸蟲病：血吸蟲病的蟲卵沉積于肝臟匯管區(qū),，進(jìn)一步引起肝臟纖維化導(dǎo)致肝硬化,。

免疫紊亂：免疫系統(tǒng)紊亂時(shí)，會把正常細(xì)胞組織作為“敵人”清除,，造成自身免疫性肝病,，演變?yōu)楦斡不?/p>

原因不明：5%～10%的肝硬化病因原因不明，稱為隱源性肝硬化,，需要根據(jù)患者臨床特征,，針對性進(jìn)行血液、病理,、影像學(xué),、基因等檢查。

識別 出現(xiàn)嘔血和黑便,，要考慮上消化道出血

上消化道大出血來勢洶洶,，有時(shí)病人在家中、步行,、旅游,、談話等場合發(fā)病，沒來得及去醫(yī)院就發(fā)生了悲劇,，患者及身邊的人若能及早正確診斷與緊急處理,，決定了患者的預(yù)后。

首先,，了解肝硬化患者容易有出血傾向,，如牙齦出血，鼻腔出血,，皮膚摩擦處有淤點(diǎn),、淤斑、血腫等,，女性出現(xiàn)月經(jīng)量過多或經(jīng)期延長,，或?yàn)橥鈧蟪鲅灰字棺〉龋瑢τ谐鲅獌A向的患者必須密切關(guān)注,。

二看大便顏色,，正確區(qū)分真假黑便。上消化道出血,，首先出現(xiàn)的癥狀是嘔血和黑便,，如果病情較緩的會先出現(xiàn)黑便,、柏油樣大便。肝硬化患者如果沒有服用過治療胃病的鉍劑,、炭粉或補(bǔ)血的鐵劑,，也沒有吃過帶色的蔬菜(如莧菜、菠菜),、中藥以及動(dòng)物血為原料制作的菜,，而出現(xiàn)了黑色大便或嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物，可初步診斷為上消化道出血,。

其三注意出血時(shí)的先兆與癥狀,。當(dāng)病人咽喉部發(fā)癢，胃部不適,、胸悶,、惡心欲嘔時(shí)，提示嘔血先兆,；當(dāng)出現(xiàn)上腹悶脹,，腹部疼痛不適，腸鳴音亢進(jìn)等,，提示可能便血發(fā)生,；若有頭暈、心慌,、乏力,、口渴，數(shù)脈搏較平時(shí)增加10～20次/分,，則出血量500毫升以上,。若出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷,，甚至煩躁不安,，說明患者出現(xiàn)休克，出現(xiàn)血量在1500毫升以上,，病情嚴(yán)重,，需積極搶救。

對策 患者在家中發(fā)生嘔血,，如何緊急處理

肝硬化患者在家中發(fā)生突然嘔血,，往往會因護(hù)理不當(dāng)造成悲劇。因此,，病人及家屬應(yīng)做好以下幾方面：

保持呼吸道通暢,。患者一旦發(fā)生嘔血,，家屬先要把患者的枕頭拿走,，并讓其側(cè)平臥躺下,，頭偏向一側(cè)，注意保暖,；減少身體活動(dòng)及搬動(dòng),，保持呼吸道通暢，謹(jǐn)防血液或血塊流入呼吸道使病人窒息,。避免進(jìn)食任何食物，包括水,。

安撫工作要到位,。患者看到血液流出難免會有心理壓力,，家屬要安慰好病人,，使其放松和鎮(zhèn)靜，因?yàn)榫o張會使曲張靜脈內(nèi)壓力增加,，造成出血速度加快,，出血量增加。

及時(shí)求助于醫(yī)院,。吐血時(shí),，可用冷水袋冷敷心窩處；嚴(yán)密觀察病人的意識,、呼吸,、脈搏；病人的嘔吐物或糞便要暫時(shí)保留,，粗略估計(jì)其總量,，可留取部分標(biāo)本待就醫(yī)時(shí)化驗(yàn)，并快速聯(lián)系120急救中心,。

家中常備些藥物,。如果經(jīng)常出現(xiàn)嘔血的現(xiàn)象，就要在家中自備一些止血藥,，如立止血等,。嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院觀察治療，避免病情進(jìn)一步惡化,。

預(yù)防 如何預(yù)防肝硬化患者上消化道出血

1. 注意運(yùn)動(dòng)和休息相結(jié)合,。平時(shí)不宜參加各種體育競技比賽和需要爆發(fā)力的體育活動(dòng)，如舉重,、跳高,、跳遠(yuǎn)等，不能肩挑重物或彎腰搬重物,，不能劇烈咳嗽,，以免突然增加腹壓,，誘發(fā)食管下段和胃底靜脈曲張破裂出血。勿用力大便,，保持大便通暢,。可選擇打太極拳,、練氣功,、散步等慢運(yùn)動(dòng);同時(shí)注意休息，保證睡眠充足,。

2. 食物應(yīng)易消化,、富營養(yǎng)，定時(shí),、定量,、有節(jié)制，做到“吃軟不吃硬”,。肝硬化患者應(yīng)細(xì)嚼慢咽,，避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬和辛辣的食物,，包括油條,、堅(jiān)果、脆硬的水果,、酒,、濃茶、濃咖啡等,?？蛇x擇獼猴桃、香蕉,、西瓜,、火龍果等軟質(zhì)水果，或做成果汁食用,，利于維生素C,、K等的補(bǔ)充。肉類食品需煮透燉爛,。

3. 科學(xué)合理用藥,。可在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)選用保肝護(hù)肝藥物,，積極抗乙,、丙肝病毒治療，抗乙肝病毒治療時(shí)不要停藥,。各種解熱鎮(zhèn)痛藥對胃黏膜都有刺激作用,，如布洛芬,、消炎痛、撲熱息痛等,，應(yīng)盡量少用或不用,，如需要應(yīng)在飯后服用。

4. 保持良好心態(tài),，做到情緒穩(wěn)定,。肝硬化患者要保持樂觀、穩(wěn)定的情緒,，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,，提高生存質(zhì)量。

5. 進(jìn)行胃鏡檢查及干預(yù),。胃鏡檢查可明確食管胃底靜脈曲張的分布走行,、曲張程度及出血部位等,。肝硬化患者應(yīng)及時(shí)定期到有條件的醫(yī)院,，找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，防止曲張靜脈破裂大出血,。

肝硬化上消化道出血的原因有哪些,？

1. 食管、胃底靜脈曲張破裂,。肝硬化后門靜脈壓力增高,，胃底及食管下段靜脈曲張，內(nèi)壓過高,，容易破裂,，若病人食用粗糙生硬的食物，如稍硬而帶棱角的海帶,，就容易劃破“脆弱”的胃底靜脈造成出血,。據(jù)統(tǒng)計(jì)，急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn),，由靜脈曲張破裂出血所致者占上消化道出血的24%～41%,。

2. 反流性食管炎。肝硬化腹水患者,，食管下端括約肌的功能減低,，大量腹水時(shí)更易發(fā)生食管反流。肝硬化時(shí),，易發(fā)生反流性食管炎是導(dǎo)致上消化道出血的原因之一,。

3. 消化性潰瘍。肝硬化易發(fā)生消化性潰瘍,，由于胃酸分泌增加,，胃黏膜糜爛,、微循環(huán)障礙，對因門靜脈壓力升高而曲張的胃底食管靜脈不斷“腐蝕”,，在胃內(nèi)幽門螺桿菌感染,、內(nèi)毒素血癥及感染等多因素作用下，出現(xiàn)消化性潰瘍后易引起出血,。

4. 肝功能損害和凝血機(jī)制障礙,。由于肝功能減退，由肝臟合成的凝血因子等減少,，導(dǎo)致凝血功能下降,。肝硬化者多脾大，脾功能亢進(jìn),，血小板數(shù)量減少,，同時(shí)血小板功能也下降，使得止血作用減弱,。肝硬化患者毛細(xì)血管脆性增加,，維生素C缺乏，維生素K利用障礙,，血內(nèi)抗凝物質(zhì)增加,。