昨日，北京青年報(bào)記者在2019年北京市醫(yī)療保障工作會(huì)議上了解到,，本市將調(diào)整完善城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民住院報(bào)銷封頂線,、大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策等。同時(shí),，北京市醫(yī)保局局長(zhǎng)于魯明表示,，本市每年新增約12萬退休人員，醫(yī)?；鹗罩蝿?shì)不容樂觀,。而欺詐騙取醫(yī)保手段“升級(jí)”，將探索人臉識(shí)別技術(shù),、就診信息互聯(lián)互通,、住院登記時(shí)間采集比對(duì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和耗材購銷存信息同步采集,、醫(yī)保繳費(fèi)信息與納稅信息協(xié)查比對(duì)等機(jī)制,，深度應(yīng)用于門診、住院和后臺(tái)監(jiān)控等環(huán)節(jié),。

困難群體居民大病醫(yī)保將降低起付標(biāo)準(zhǔn),，提高報(bào)銷比例

在2019年北京市醫(yī)療保障工作會(huì)議上，北京青年報(bào)記者了解到,，本市將調(diào)整完善城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民住院報(bào)銷封頂線,、大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策、精神疾病定額和單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，以及困難群體救助等醫(yī)保配套政策,。

據(jù)了解，目前北京市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工住院報(bào)銷的封頂線分別是20萬元和30萬元,。北京市醫(yī)保局指出,，將根據(jù)醫(yī)療價(jià)格情況,，提高封頂線，減輕大病患者的負(fù)擔(dān),。同時(shí),，市醫(yī)療保障局局長(zhǎng)于魯明表示，2019年,，本市將加大城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助向貧困人口的傾斜力度,，降低起付標(biāo)準(zhǔn)，提高報(bào)銷比例,，逐步提高封頂線,。

探索建立城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)制度，提高對(duì)大病患者和困難群眾保障的精準(zhǔn)性,，從機(jī)制上解決患大病職工醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)重,、時(shí)間長(zhǎng)的問題。此外,，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。積極會(huì)同北京市財(cái)政局,，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí),，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重，逐步縮小財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)之間的結(jié)構(gòu)比重差距,，建立合理的財(cái)政與個(gè)人繳費(fèi)分擔(dān)機(jī)制,。據(jù)悉，北京市還將調(diào)整完善醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄,，修訂北京市醫(yī)保用藥范圍管理辦法,。探索建立有進(jìn)有出的藥品目錄動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，將更多救命救急的好藥和北京市研產(chǎn)的新藥,，納入醫(yī)保報(bào)銷,。

出臺(tái)2019年總額控制管理方案，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從增費(fèi)增效向控費(fèi)增效轉(zhuǎn)變

據(jù)介紹,，陳吉寧市長(zhǎng)曾就“京滬醫(yī)療發(fā)展效率PK”作出批示：“針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制和加強(qiáng)醫(yī)保管理兩項(xiàng)工作,，要有明確的工作方案和目標(biāo)，作為今年工作重點(diǎn)”,。于魯明表示,，陳市長(zhǎng)之所以高度關(guān)注這個(gè)問題，就是和上海對(duì)比,，北京在醫(yī)療管理上,，僅醫(yī)療控費(fèi)一項(xiàng)，差距就在30%左右。

于魯明表示,，醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革給醫(yī)保管理帶來挑戰(zhàn)。一是擬于6月實(shí)施的醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革,，是我市20年來對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行的首次大范圍調(diào)整,。在價(jià)格管理方面，改革涉及項(xiàng)目數(shù)量多,、變化大,，新規(guī)范調(diào)整的項(xiàng)目總量將達(dá)到6600余個(gè)，而在費(fèi)用控制方面,，本次價(jià)格方案的整體設(shè)計(jì)和調(diào)整幅度,，主要源于市衛(wèi)生健康委靜態(tài)測(cè)算，盡管對(duì)方案進(jìn)行了深入細(xì)致的反復(fù)測(cè)算分析,，但動(dòng)態(tài)運(yùn)行結(jié)果能否與靜態(tài)測(cè)算大體一致,，還難以確定等?！八晕覀円鲃?dòng)學(xué)習(xí)借鑒上海等地先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)做法,，努力控費(fèi)增效?！?/p>

于魯明指出2019年將優(yōu)化完善總額控制管理,，出臺(tái)2018年總額控制清算辦法、2019年總額控制管理方案,，狠抓基金預(yù)算管理,，改變總額預(yù)付基金量逐年上漲趨勢(shì)，制定引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從增費(fèi)增效向控費(fèi)增效轉(zhuǎn)變的鼓勵(lì)政策,。

每增加一名退休人員的醫(yī)保支出相當(dāng)于8名在職人員

于魯明指出,，全市醫(yī)保基金收支平衡面臨壓力,，特別是北京市老齡化趨勢(shì)日益加劇,，每年新增約12萬名退休人員，每增加1名退休人員產(chǎn)生的醫(yī)?；鹬С?，相當(dāng)于8名在職人員。

據(jù)介紹,，按照國家要求,，職工生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保要在今年合并實(shí)施，基金統(tǒng)一使用,。全面二孩政策后,，本市生育保險(xiǎn)基金已連續(xù)兩年當(dāng)期收不抵支。合并實(shí)施后，預(yù)計(jì)每年將增加醫(yī)?；鹬С?0億元,。三是實(shí)施醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革，即使按2018年靜態(tài)數(shù)據(jù)測(cè)算,，基金年度支出也要增加20多億元,。同時(shí)，提高職工住院封頂線,、提高精神病住院定額標(biāo)準(zhǔn),、調(diào)整單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等措施，經(jīng)測(cè)算,，需要支出基金5億元以上,。此外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹈芡怀?。雖然北京市人均籌資標(biāo)準(zhǔn)已達(dá)到1640元，在全國處于較高水平,，但當(dāng)期收不抵支,，有較大缺口。

針對(duì)欺詐騙取醫(yī)保手段“升級(jí)”,，醫(yī)保繳費(fèi)信息擬與納稅信息協(xié)查比對(duì)

據(jù)于魯明介紹,，通過去年的專項(xiàng)行動(dòng)，分析發(fā)現(xiàn),，本市除了一卡多用,、代開藥等常見騙保問題外，欺詐騙保的手段也在不斷提升,，呈現(xiàn)出方式多樣,、隱蔽性強(qiáng)、團(tuán)伙作案,，甚至通過高科技手段騙保等趨勢(shì),。

另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制,，醫(yī)保政策的一些設(shè)計(jì),，北京較高的保障水平，也無形中增加了欺詐騙保的嚴(yán)峻性,、復(fù)雜性,。其中有社區(qū)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年醫(yī)療費(fèi)用，最高的竟達(dá)到近億元,；有的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，還利用患者在中醫(yī)機(jī)構(gòu)不用選擇即可就醫(yī)的醫(yī)保政策,，以及中藥飲片購銷差率政策，熱衷西醫(yī)轉(zhuǎn)中醫(yī),、轉(zhuǎn)中西醫(yī)結(jié)合和提升醫(yī)院等級(jí),；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保協(xié)議當(dāng)成政府給予的護(hù)身符，通過免起付線等方式誘導(dǎo)患者就醫(yī),；還有的利用單病種人頭按天收費(fèi)政策,，在本來僅審批100張床位的醫(yī)院，不擇手段擠下近300位病人,，嚴(yán)重?fù)p害參保人的權(quán)益和基金安全。

對(duì)上述現(xiàn)象和問題,，于魯明強(qiáng)調(diào),，將對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)督查全覆蓋，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié),，確定1至2個(gè)專項(xiàng)治理重點(diǎn),，限期整改到位。同時(shí),，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和排名,，建立按比例末位退出機(jī)制。

據(jù)悉,，本市將運(yùn)作多種高科技手段,，建設(shè)智慧醫(yī)保，探索將人臉識(shí)別技術(shù),、就診信息互聯(lián)互通,、住院登記時(shí)間采集比對(duì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和耗材購銷存信息同步采集,、醫(yī)保繳費(fèi)信息與納稅信息協(xié)查比對(duì)等機(jī)制,，深度應(yīng)用于門診、住院和后臺(tái)監(jiān)控等環(huán)節(jié),，解決實(shí)名就醫(yī),、一卡多用、掛床住院,、替換藥品,、虛報(bào)費(fèi)用、虛假用工等騙保問題,。

此外,，加強(qiáng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，推進(jìn)中藥飲片標(biāo)準(zhǔn)化,、門診診斷標(biāo)準(zhǔn)化和藥品說明書電子化,，優(yōu)化藥品監(jiān)測(cè)平臺(tái)，精準(zhǔn)分析藥品支出異動(dòng)，深入追蹤存在過度醫(yī)療行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師,，及時(shí)干預(yù)提醒,。

今年藥品集中采購金額已近1.5億元

于魯明表示，本市自3月23日零時(shí)啟動(dòng)試點(diǎn)以來,，截至4月29日,，全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購金額已近1.5億元，占總?cè)蝿?wù)量（4.5億元）的29.9%,；參保人員累計(jì)結(jié)算中標(biāo)藥品123.3萬筆,，涉及金額1.07億元。同時(shí),，目前,，北京市藥品陽光采購平臺(tái)共有藥品7800余種。2018年共有3600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上采購,，累計(jì)訂單數(shù)超過600萬筆,，訂購金額656億元。組織開展京津冀公立醫(yī)院醫(yī)用耗材聯(lián)合采購,，共計(jì)6大類3萬多個(gè)產(chǎn)品納入平臺(tái)采購,，價(jià)格平均降幅15%左右。

今年將繼續(xù)做好京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購,，豐富采購產(chǎn)品,，優(yōu)化采購方式，規(guī)范采購流程,。做好京津冀醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù),，全力支持雄安新區(qū)發(fā)展需要，做好搬遷至雄安新區(qū)的在京參保企業(yè)職工的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù),。繼續(xù)做好異地就醫(yī)和探索推進(jìn)京津冀門診就醫(yī)直接結(jié)算工作,。（記者解麗）