人民網(wǎng)北京9月3日電（記者楊迪） 說到肺結(jié)核,，可能很多人都不清楚這是怎樣一種病，但若提起“肺癆”就會恍然大悟,。魯迅的小說《藥》中所描述的“沾血的饅頭”和小栓按著胸口不住咳嗽的一幕,，在很多人的心底刻下了深深的烙印,。

如今,，結(jié)核病依然與艾滋病、瘧疾并列為全球三大傳染病,。在我國一些地區(qū),，特別是農(nóng)村地區(qū)，結(jié)核病疫情也是導致“因病致貧,、因病返貧”的重點疾病之一,。打贏健康扶貧脫貧攻堅戰(zhàn)，解決結(jié)核病防治問題刻不容緩,。

驅(qū)車輾轉(zhuǎn)在浙江省的幾個地區(qū),，近日，記者隨中國衛(wèi)生健康委-蓋茨基金會結(jié)核病防治合作項目組（以下簡稱“中蓋結(jié)核病項目”）,，對浙江省開展肺結(jié)核病治療及預防的情況展開了一次深入調(diào)研,。

聚力，探索結(jié)核病防治新模式

什么是結(jié)核??？一個比較通俗的說法，結(jié)核病就是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病,，這種結(jié)核菌可以侵入到許多臟器中,，尤其以肺結(jié)核最為常見。對于已經(jīng)得了肺結(jié)核的病人來說,，可以通過咳嗽,、咳痰,、打噴嚏等方式將結(jié)核菌播散到空氣中，健康人吸入帶有結(jié)核菌的飛沫,，即可能受到感染,。

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2017年全球結(jié)核病報告》中有這樣一組數(shù)據(jù)：2016年，全球約有1040萬新發(fā)結(jié)核病病例,，致170萬人死亡,。而在我國，每年有大約90萬的新發(fā)結(jié)核病人,。結(jié)核病作為一個重要的公共衛(wèi)生問題,，開展好防治工作極為重要。

在見到鄭大爺之前,，桐鄉(xiāng)市疾控中心的一名工作人員提醒,，大爺不懂什么是肺結(jié)核，要說“肺癆”他才明白,。鄭大爺今年56歲,，操著濃重的地方口音，除了有點瘦,，精神頭看起來很健旺,。他說，自己本來也比較瘦,，但得了這個病以后,，體重又輕了7、8斤,。

鄭大爺在桐鄉(xiāng)一家批發(fā)市場做保安,。今年5月，在查出患上“肺癆”以后,，他立即進行了為期8天的住院治療?，F(xiàn)在，他已連續(xù)吃了三個月的藥,，而這樣的療程總共要進行六個月,。

“現(xiàn)在我就是自己在家里吃藥，每次都要吃這么一大把,?！编嵈鬆斵淦鹗中氖疽庥浾摺Ｋf,，服藥期間經(jīng)常會有社區(qū)或者疾控中心的人打電話詢問,，是不是按時吃藥啦，身體恢復得怎么樣,，有沒有哪里不舒服等等,，還提醒他定期返回醫(yī)院復查,。

在浙江省，對于鄭大爺這樣的肺結(jié)核患者主要是采取“醫(yī)防結(jié)合”,、“三位一體”的工作模式,，由定點醫(yī)院負責診治、疾控中心負責健康管理,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責用藥跟蹤及隨訪,，從而形成一套全流程的診療服務(wù)體系。

桐鄉(xiāng)市圍繞“醫(yī)防結(jié)合,、綜合防治”劃分了具體職能：市疾控中心實行規(guī)劃,、管理、疫情監(jiān)測等歸口管理工作,；市第一人民醫(yī)院作為定點醫(yī)院,，承擔臨床診治和相關(guān)資料錄入工作；各綜合醫(yī)療機構(gòu)負責疑似病人轉(zhuǎn)診,；各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責病人的轉(zhuǎn)診,、追蹤、篩查,、健康管理和宣傳工作,。

臨海市則將第一、第二人民醫(yī)院作為該市結(jié)核病診治的定點醫(yī)院,，負責全市結(jié)核病患者門診與住院診治工作,。市疾控中心對患者的推介轉(zhuǎn)診,、追蹤,、治療管理進行全程監(jiān)控；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診和服藥管理工作,。

在縣一級層面,，衢州市常山縣推行了對結(jié)核病患者雙向轉(zhuǎn)診的辦法——社區(qū)將發(fā)現(xiàn)的可疑結(jié)核患者轉(zhuǎn)診至縣級診斷，確診后患者在縣級定點醫(yī)院接受治療,，在社區(qū)接受隨訪管理,，排除結(jié)核的患者則轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)診治。對于耐多藥肺結(jié)核患者,，縣級定點醫(yī)院將疑似患者轉(zhuǎn)至市級定點醫(yī)院,，排除者轉(zhuǎn)回縣級定點醫(yī)院。

桐鄉(xiāng)市疾病預防控制中心主任祝水清在介紹該市開展結(jié)核病防治工作情況時表示,，為了讓結(jié)核病防治“三位一體”的工作機制發(fā)揮作用,，市衛(wèi)計局每年都要下達結(jié)核病防治的工作指標，確保結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率和完成治療率,。并適時將結(jié)核病防治相關(guān)工作納入考核指標體系,，考核分數(shù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費掛勾,。同時，市疾控中心每季度也要進行督導考核,，保證結(jié)核病防治工作有效開展,。

通過各地的實踐發(fā)現(xiàn)，這種“醫(yī)防結(jié)合”的工作模式能夠充分發(fā)揮出疾控中心,、定點醫(yī)院,、基層醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)核病防治中的優(yōu)勢，做到分工明確,、合作密切,，從而更好地達到防治結(jié)合的目的。

“總體來看,，浙江的結(jié)核病防治各項工作都在穩(wěn)步推進,。” 蓋茨基金會高級項目官桓世彤評價說,，我們發(fā)現(xiàn)浙江很多地區(qū)的試點工作都有亮點,，比如按病種支付的評估結(jié)果就非常好，可以考慮在全省繼續(xù)推廣,。還有信息系統(tǒng)的試點工作,，未來可以推廣到其他地區(qū)。

減負,，建立多渠道籌資機制

2017年2月,，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》（以下簡稱“防治規(guī)劃”）指出，“十二五”期間,，在各有關(guān)部門的努力下,，全國結(jié)核病疫情呈逐年下降趨勢，共發(fā)現(xiàn)并治療管理活動性肺結(jié)核患者427萬例,，成功治療率保持在85%以上,，肺結(jié)核報告發(fā)病率、死亡率明顯下降,。

然而,，我國的結(jié)核病防治工作還面臨著許多問題和挑戰(zhàn)。中國仍是全球30個結(jié)核病高負擔國家之一,，結(jié)核病發(fā)病人數(shù)位居全球第3位,，其中70%的患者來自農(nóng)村。特別是在中西部地區(qū),、農(nóng)村地區(qū),，結(jié)核病防治形勢依然嚴峻。

結(jié)核病和耐多藥結(jié)核病患者在長達6-24個月的治療過程中,，必須在家人和醫(yī)務(wù)工作者的督促下按時,、按量服藥,，如果因為某些原因不能規(guī)律用藥，將會導致低治愈率,、髙復發(fā)率,、高耐藥率和高傳染可能等嚴重后果。然而,，很多患者受經(jīng)濟條件等因素所限,，未能按時服藥或定期到醫(yī)院復查，造成了結(jié)核病的持續(xù)傳播,，這對結(jié)核病防治工作產(chǎn)生了很大影響,。

針對這一現(xiàn)實問題，“防治規(guī)劃”清晰地指出了我國結(jié)核病的防控目標：到2020年,，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險,、大病保險、醫(yī)療救助等制度與公共衛(wèi)生項目的有效銜接,。增加抗結(jié)核藥品供給,，提高患者門診和住院醫(yī)療費用保障水平，減少患者因經(jīng)濟原因終止治療,，減輕患者負擔,，避免因病致貧、因病返貧,。

“充足的防治經(jīng)費是切實降低患者經(jīng)濟負擔的有力保障,。”祝水清介紹,，目前,，桐鄉(xiāng)市的籌資渠道主要是國家、省,、市和縣等各級財政的結(jié)防專項經(jīng)費,，其中在2018年，桐鄉(xiāng)市本級財政預撥付30萬用于結(jié)核病防治項目,，將肺結(jié)核列入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種,，門診病人可以享受住院病人報銷比例,，耐多藥肺結(jié)核則被納入大病保險。符合條件的肺結(jié)核患者還可以得到民政救助,。同時還出臺激勵措施,，對接受督導管理的所有肺結(jié)核病人，療程結(jié)束后給予300元激勵費,。

對于耐多藥肺結(jié)核的治療,，臨海市很有發(fā)言權(quán),。目前，該市已經(jīng)基本實現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核患者“零”負擔,。

36歲的李花（化名）從貴州遠嫁到臨海,，2007年，她還在貴州時就得過肺結(jié)核病,，用藥一年后治愈,。2017年3月，李花再次被臨海市第一人民醫(yī)院確診為肺結(jié)核（復發(fā)）,，隨后的藥敏結(jié)果顯示,，她患上了耐多藥肺結(jié)核病。在經(jīng)過近兩個月的住院治療后,，李花在杭州紅會醫(yī)院門診繼續(xù)服藥治療,。截至目前，她共花費耐多藥結(jié)核相關(guān)費用83024元,，醫(yī)保報銷35258元,，民政救助9839元，財政補助30340元,，補助交通,、營養(yǎng)費1000元?；颊邇H承擔了6587元醫(yī)療費用,，大大降低了她的醫(yī)療負擔。待她結(jié)束全部24個月的治療,，浙江省還會對能全程規(guī)范治療的耐多藥肺結(jié)核患者給予一定補助,。

李花回憶，自己第一次患上結(jié)核病的時候,，前夫因為經(jīng)濟負擔重和擔心傳染家人,，就與她離了婚。后來她病愈到臨海開始新生活,，并有了兩個可愛的女兒,。當去年突然得知患上更加難以治愈的耐多藥肺結(jié)核時，她的心底充滿了絕望,。

但這一次,，沒有人拋棄她。相反,，無數(shù)人對她伸出了援助之手,。“我慶幸遇到了一個好時代?！崩罨ǜ锌卣f,，這次患病如果沒有政府的救助和疾控中心工作人員不斷地鼓勵，在經(jīng)濟負擔和心理負擔的雙重重壓下,，我根本沒有勇氣活下去,。

“結(jié)核病以前叫癆病，不能干重活,，傳染性也非常強,。尤其是耐多藥結(jié)核病，一旦得了很不容易醫(yī)治,。以前有的貧困病人因為生活困難等原因,，不得不放棄治療。這時候作為政府部門就要擔負起相應(yīng)的責任,，切實保障好公共衛(wèi)生,，特別是重大公共衛(wèi)生的資金保障?！迸R海市財政局社會保障科科長葉小建道,。

桓世彤指出，結(jié)核病是一個重大公共衛(wèi)生問題,，政府有責任籌集經(jīng)費,，讓所有的病人不因經(jīng)濟問題而中斷治療。他向記者介紹,，有研究顯示中國約20%的結(jié)核病人會因為經(jīng)濟問題而中斷治療,。對此浙江采取的解決辦法，第一步就是醫(yī)保先行,，通過將結(jié)核病納入門診的慢病或者特病,，按照住院標準進行報銷。同時用按病種支付的方式,，規(guī)范醫(yī)院提供治療服務(wù)行為,，控制費用；第二步是簡化程序,，將真正貧困的人納入到民政救助體系里去,。病人可以享受一站式服務(wù)，在醫(yī)院結(jié)算的時候,，不光是結(jié)算醫(yī)保經(jīng)費,，還有民政救助經(jīng)費，不需要病人提前墊付,；第三步是對不符合民政救助標準的病人，通過醫(yī)保報銷以后負擔還是很大，則通過政府專項經(jīng)費兜底,。

“在這一過程中,，我們已經(jīng)看到了很多的進步?！迸R海市第一人民醫(yī)院結(jié)核病門診醫(yī)生章士躍補充道,，在普通肺結(jié)核患者的治療方面，現(xiàn)在常規(guī)的治療肺結(jié)核的藥物均由國家免費提供,，另外還有一些檢查項目也是免費的,，如痰培養(yǎng)、痰涂片,，藥敏試驗,、胸片等。普通的結(jié)核病人如果沒有其它并發(fā)癥,，基本不用自己掏錢,。

“耐多藥肺結(jié)核的治療期一般為兩年，整個療程平均花費9萬元左右,?！迸R海市衛(wèi)計局副局長周平介紹，在臨海市,，通過社保,、民政、慈善總會,、臨海市財政專項經(jīng)費和省耐多藥肺結(jié)核補助項目等多個渠道籌資,，基本上可以實現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核患者“零”負擔。

提技,，推廣使用新診斷工具

研發(fā)適宜的新診斷工具是加速結(jié)核病控制,，直至消除結(jié)核病的必經(jīng)之路。目前,，結(jié)核病病原學確診率在全球的平均水平是58%,，而中國尚不足30%，其中,，耐多藥結(jié)核病的診斷率只有14%,。推廣新工具的使用，特別是分子診斷工具,，是提高診斷率問題的關(guān)鍵,。

基于這一現(xiàn)狀，近年來,，我國許多結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)正在努力學習和采用一些新的技術(shù)和診療手段,。在桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院結(jié)核菌實驗室，結(jié)核病門診醫(yī)生程衛(wèi)清向記者介紹，實驗室從2015年引進GeneXpert分子耐藥篩查,，對涂陽病人和疑似初診病人進行免費檢查,，收到了很好的效果。GeneXpert檢測與傳統(tǒng)的液體培養(yǎng)相比有很大的優(yōu)勢,，主要表現(xiàn)為檢測周期短,，靈敏度和特異性高，能夠快速檢測利福平是否耐藥,，及時篩查耐多藥結(jié)核病人等,。

但是，程衛(wèi)清也強調(diào),，雖然GeneXpert檢測比普通液體培養(yǎng)的優(yōu)勢大,，但其唯一的缺點就是檢測費用太貴，如果病人是自費檢測,，會加重病人的經(jīng)濟負擔,。希望政府以后繼續(xù)實行免費政策，為病人造福,。

臨海市第一人民醫(yī)院也引入了GeneXpert,。該院副院長程正文介紹，分子生物學診斷試劑采購價格為280元/份,，目前醫(yī)院按照省里的診斷流程進行免費檢測,，試劑主要由省疾控中心免費提供，將來這方面的資金可能會考慮由市財政的耐多藥專項經(jīng)費支出,。他同時建議,，希望將此項目納入醫(yī)保支付范疇。

除了不斷提高確診率之外,，進一步強化結(jié)核病的信息化系統(tǒng)建設(shè),，對病人進行全療程管理，將結(jié)核病防治工作變被動為主動,，也是治療結(jié)核病的一項有效手段,。

桓世彤向記者描述，2009年啟動中蓋結(jié)核病防治第一期項目的時候,，用了三年時間探索,，怎么樣讓醫(yī)院、疾控中心以及基層衛(wèi)生機構(gòu)能夠共同運作,，協(xié)同開展好工作,。經(jīng)過兩期共六年的努力，項目探索出了一個新的模式,，包括如何運作醫(yī)療系統(tǒng),，怎么樣籌資,、支付、推進治療工具的革新等,。目前浙江,，吉林和寧夏三個試點省都在推廣這一模式,。

他進一步介紹,，在探索過程中，試點省引進了新的工具,，包括分子診斷工具,，過去需要三個月診斷一個耐藥結(jié)核病患者，現(xiàn)在一天就可以診斷出來,；另外,，過去病人的管理都是靠病人自己吃藥，現(xiàn)在有了電子藥盒,，醫(yī)生可以隨時了解和督促病人服藥,；同時還進一步強化了結(jié)核病防控的信息系統(tǒng)建設(shè)——過去，醫(yī)療部門很難了解結(jié)核病人在醫(yī)院治療的信息,，信息系統(tǒng)建立以后,，從醫(yī)院、社區(qū),、疾控中心都可以拿到病人全療程管理的信息,；最后，加大了對醫(yī)療服務(wù)人員的培訓力度,，無論是醫(yī)生,、公共衛(wèi)生人員還是基層人員，都可以通過在線培訓及時了解結(jié)核病相關(guān)的知識,。

當然,，其中也遇到了很多困難?；甘劳f,，“比如在籌資和支付等方面，因為結(jié)核病防治不僅僅是衛(wèi)生系統(tǒng)的事情,，在推進過程中就需要協(xié)調(diào)各方共同推進,。在信息系統(tǒng)的技術(shù)研發(fā)過程中也要考慮醫(yī)院、疾控中心和基層衛(wèi)生機構(gòu)都能夠方便使用,。同時還要注意保密性,，不能讓病人信息泄露。所以很多工作開展起來是很復雜的,?！被甘劳硎?，希望在明年進行項目評估以后，能夠確切了解到病人發(fā)現(xiàn)率的增加情況,、接受正確治療的情況以及中斷治療數(shù)量的下降情況,，由此了解項目的實施效果和社會效益。

促防,，接下來怎么干,？

“防治規(guī)劃”指出，我國現(xiàn)行結(jié)核病防治服務(wù)體系和防治能力還不能滿足新形勢下防治工作需要,，部分結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)診治條件較差,，防治所需設(shè)施設(shè)備不足，基層防治力量薄弱,，流動人口結(jié)核病發(fā)現(xiàn)和治療管理難度大,，公眾對結(jié)核病防治知識認知度不高，防范意識普遍不強,?！笆濉睍r期是我國結(jié)核病防治的關(guān)鍵時期，需要各地區(qū),、各有關(guān)部門采取有效可行措施,，堅決防控疫情，保障人民群眾身體健康,。

常山縣疾控中心副主任易槐明介紹,，當前結(jié)核病防治工作的主要特點：一是患者年齡大，老年人居多,，平均發(fā)病年齡為66.4歲,，且多數(shù)伴發(fā)其他基礎(chǔ)性疾病，藥物反應(yīng)重,，服藥依從性差,；二是患者多為弱勢及生活貧困人群，很多患者因病致貧或因病返貧,。特別是農(nóng)村老年人因年邁行動不便,，或因兒女外出打工獨居無人照顧，不能按時到醫(yī)院配藥和檢驗,，不僅嚴重影響了自身健康,，有可能會造成結(jié)核病持續(xù)傳播，形成社會問題,。

防治結(jié)核病,，接下來應(yīng)該怎么干？桓世彤指出,，科學方面而言,，一個疾病的預防通常有兩種策略,，一種是最簡單的也是最有效的——免疫接種策略，比如人類靠疫苗消滅了天花,；另外一種策略是,，盡早發(fā)現(xiàn)病人，治愈病人,，降低直至消除疾病的傳播,。

第一種策略中提到的疫苗，是結(jié)核病預防工作現(xiàn)在仍面臨著的一個難題,。目前在傳染病方面,，乙型肝炎已經(jīng)有了有效疫苗，消除乙肝戰(zhàn)略清楚可行,。但結(jié)核病仍無有效疫苗，近10年內(nèi)全球在結(jié)核病疫苗研發(fā)方面也很難有突破,，必須通過全面發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)核病人實現(xiàn)防控目標,。

易槐明表示，“發(fā)現(xiàn)1例,，治愈1例”是結(jié)核病在當前的一項主要防治策略,，也是控制傳染病繼續(xù)傳播的最有效手段。

他指出,，一般來說,，結(jié)核病人以因癥就診為多，往往導致了結(jié)核病的潛伏傳播,，其社會危害性極大,。對此，常山縣衛(wèi)計局安排約100萬元資金,，計劃于5年內(nèi)（2017年-2020年）對該縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）開展重點人群結(jié)核病主動篩查,，篩查對象是活動性肺結(jié)核患者的密切接觸者、60歲以上老年人,、糖尿病患者,、HIV/AIDS患者、可疑癥狀人群和既往結(jié)核病患者等重點人群,。

臨海市疾控中心副主任葉小紅從疾控的角度分析道,，結(jié)核病早期發(fā)現(xiàn)可以有多種途徑，應(yīng)該主要在兩個方面強化工作力度：一個是體檢,，包括職業(yè)體檢,、退休人員體檢、學生入學體檢等,，通過癥狀篩查達到早期發(fā)現(xiàn)的目的,；另外一個是加強宣傳教育,，讓老百姓更加了解結(jié)核病，知道應(yīng)該如何判斷和應(yīng)對結(jié)核病,，提高主動就診意識,。

“加大對結(jié)核病的科普宣傳，提高民眾認知度,，是預防該疾病傳播的一道重要關(guān)口,。”周平補充介紹,，臨海市各部門利用世界防治結(jié)核病日等重要節(jié)點,，通過宣傳車、發(fā)放宣傳單,、微信推送,、舉辦知識競賽等形式廣泛宣傳結(jié)核病防治知識，為群眾答疑解惑,。今年臨海教育局還組織全市中小學師生積極參與結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)知識競賽,，共計58000多人參與答題，大大提高了廣大師生對結(jié)核病的認識,。

“在項目進行的過程中,，中蓋結(jié)核病防治項目組每個月都會把信息報給國家有關(guān)部門，衛(wèi)健委疾控局負責領(lǐng)導和推動這項工作,。同時,，從整個國家規(guī)劃來看，‘防治規(guī)劃’中的很多內(nèi)容已經(jīng)體現(xiàn)出項目的前期工作成果,，并且有望在未來轉(zhuǎn)化為國家經(jīng)驗,，包括信息系統(tǒng)建設(shè)、在線醫(yī)護人員培訓,、病人管理,、電子藥盒的使用等，都可以在全國進行推廣使用,?！?桓世彤表示。

“我們有信心能夠完成這一項任務(wù),。中蓋結(jié)核病項目組在中國所做的工作,，就是與衛(wèi)健委等政府部門一道，共同探索出最適合中國的模式并且推廣應(yīng)用這一模式,，從而使更多的結(jié)核病人受益,。”桓世彤稱,。