不久前,，上海破獲一起詐騙醫(yī)?；鸱缸锇讣姘纲Y金流量高達(dá)6000萬元,，其中一涉案人員在四川成立了醫(yī)藥公司。這意味著,，藥販子在上海收來的問題藥在重新包裝后,，將能通過涉案醫(yī)藥公司流入管控嚴(yán)密的正規(guī)藥品市場。目前，案件正在審理中,。

　　近年來,，類似的騙保案件頻發(fā)，醫(yī)保資金被大肆套取,。

　　借卡收藥現(xiàn)象普遍,，醫(yī)院、藥販和參保者利益交織

　　南京市社保中心稽核部負(fù)責(zé)人介紹,，各地醫(yī)?；疬`規(guī)行為大致分三大類型。第一類,，是三級醫(yī)院中存在的以住院等過度醫(yī)療為主的違規(guī)行為,；第二類，是二級以下醫(yī)院及藥店中存在的以門診購藥等道德風(fēng)險為主的違規(guī)行為,，主要包括以藥換藥,、以藥換物、超劑量購藥等,；第三類是個人行為,，主要是虛構(gòu)資格及待遇等。

　　上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所副所長陳金江說,，現(xiàn)在甚至有整個醫(yī)院投入到異地騙保的情況,，呈現(xiàn)地域化、團(tuán)伙化,、家族化的趨勢,。“院長、副院長,、財(cái)務(wù),，程序都是真的，病例,、發(fā)票也是真的,，但病人是假的，沒有實(shí)際看病的過程,。”

　　騙保的手段,，除通過偽造醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、病史等相關(guān)醫(yī)保報銷憑證騙取醫(yī)?；鹜?，更普遍的是通過騙取醫(yī)保藥品販賣牟利，或?qū)⑨t(yī)?？ǖ柔t(yī)保憑證有償租借給他人謀求利益,。

　　上海市醫(yī)療保險辦公室定點(diǎn)醫(yī)藥監(jiān)管處副處長張明說,，前幾年上海有人擺著牌子公開在菜場、鬧市區(qū)收藥,，這些其實(shí)都是騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?ldquo;通過公安,、藥監(jiān),、衛(wèi)生、城管跨部門合作,，落實(shí)區(qū)域責(zé)任制,，收藥現(xiàn)象已大為減少。”

　　過去,，參保人員將自己吃剩的藥賣給藥販子,，藥販子只是收藥，只能定非法經(jīng)營罪?，F(xiàn)在有的參保人把個人賬戶錢用完后,，把卡租給藥販子。“一次50到100元,，按月租的是2000元,，租一年是24000元。” 陳金江說,。

　　上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所發(fā)現(xiàn),，藥販子每天只工作半天，早上7點(diǎn)掛號,，11點(diǎn)收攤,，風(fēng)雨無阻，按50%價格回收,，利潤極高,。“他手里可能有20張卡，就跑量,。”陳金江說,，通過立體式監(jiān)管，一看到有疑問的對象馬上就全線跟蹤,，追查到醫(yī)院看是不是本人取藥,，是真的幫人代領(lǐng)還是租卡收藥。“有些醫(yī)院已經(jīng)很警惕了,，藥房發(fā)現(xiàn)長期拿別人卡的人就向我們報告,。然后藥販就在馬路上雇槍手，10塊錢幫忙開次藥,。”

　　按正常程序,，藥廠需要經(jīng)過幾級機(jī)構(gòu)才能將藥送到參保人手里，而藥販?zhǔn)召徦幤泛笾苯愉N售,，重新包裝,，一旦包裝錯了，后果不堪設(shè)想,。“如糖尿病注射的針劑,，要求在一定的溫度條件下保存，藥販?zhǔn)召彽牟豢赡苓_(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn),，很危險,。”陳金江說。

　　取證困難,，監(jiān)管面臨不少挑戰(zhàn)

　　2001年,，上海在全國率先成立了醫(yī)保監(jiān)督檢查所。“原來公費(fèi)醫(yī)療沒有限定次數(shù),，在醫(yī)保改革初期,，醫(yī)保部門對就診次數(shù)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)15次，連續(xù)三個月30次,，一次超過5000元就接受我們監(jiān)管,，指標(biāo)越來越細(xì)，對參保人員監(jiān)管越來越嚴(yán),。”陳金江說,，目前通過信息系統(tǒng)能看到實(shí)時結(jié)算的明細(xì)，就診異常的參保人將被納入監(jiān)管,，先通過計(jì)算機(jī)三級審核,，再進(jìn)行現(xiàn)場審核。南京的社保中心也于2003年成立稽查部門,；2005年推行了《南京市社?；斯芾磙k法》，對定點(diǎn)醫(yī)院及定點(diǎn)藥店通過協(xié)議方式進(jìn)行監(jiān)管,，并每年細(xì)化完善協(xié)議,。

　　監(jiān)管不斷強(qiáng)化，但在采訪中,，社保中心的多名工作人員坦言,，執(zhí)法過程中仍存在著不小的挑戰(zhàn)。

　　首先,，大部分騙取醫(yī)?；鸢讣∽C難。以借卡販藥這種形式來說,，如果以欺詐罪打擊,，需要當(dāng)場有1萬元才能算證據(jù),，非法經(jīng)營罪5萬元起刑，現(xiàn)場抓5萬元更難,。“我們需要全程取證,，上海的配藥窗口、藥店窗口,，支付過程中都有攝像頭監(jiān)控,。但如果現(xiàn)場沒證據(jù)，要靠口供更難,。”張明說,。

　　其次，參保人員多為老弱病殘等弱勢群體,，部分人法律意識淡薄,。“一些病人也販賣藥品。比如腎移植等大病患者,，到了病情穩(wěn)定期,，就靠販賣掙錢，以病養(yǎng)病,。”

　　公共基金欺詐與普通欺詐案的不同之處在于,，沒有特定的被欺詐對象，且當(dāng)事各方存在合謀的問題更加復(fù)雜,，使得這類案件嫌疑人很難得到法辦,。

　　這種形勢下，醫(yī)保監(jiān)管力量卻跟不上,。上海市相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,，上海的醫(yī)保專職監(jiān)管隊(duì)伍只有50人的編制，區(qū)縣監(jiān)管工作缺編十分突出,，平均每個區(qū)縣只有1人從事或兼職醫(yī)保監(jiān)管工作,。目前上海醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)千余家，參保人員約1600萬,，監(jiān)管壓力非常大,。

　　“騙保入刑”很必要，量刑標(biāo)準(zhǔn)須細(xì)化

　　過去,，由于刑法上一直沒有明確界定,，對“騙保”往往以行政處罰為主。十二屆全國人大常委會第八次會議表決通過關(guān)于刑法有關(guān)規(guī)定的解釋,，明確將“騙保”行為納入刑法詐騙公私財(cái)物范圍,，數(shù)額較大將以詐騙罪論處。

　　關(guān)于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋指出：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老,、醫(yī)療,、工傷、失業(yè),、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的,，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為,。

　　“騙保入刑”很有必要,，南京市社保工作人員稱，“在執(zhí)法過程中,，是行政處理還是刑事處罰就有了依據(jù),。同時，也將能與公安等部門聯(lián)動配合,，提高違法違規(guī)成本,。”

　　2001年起，上海騙保人員被刑事起訴已有實(shí)踐,。但目前,，醫(yī)保欺詐屬于經(jīng)濟(jì)犯罪的何種類型還存在分歧，尚未有專門針對醫(yī)?；鸬壬绫,；鹌墼p的涉刑法律法規(guī)?？傮w來講,，目前對社保基金詐騙只能等同于一般經(jīng)濟(jì)犯罪,，量刑偏輕,。

　　上海醫(yī)療保險辦公室相關(guān)負(fù)責(zé)人建議，應(yīng)進(jìn)一步制定和完善醫(yī)保監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法相銜接的法律法規(guī),，人民法院等相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)對社保（醫(yī)保）基金欺詐罪行的構(gòu)成要件予以進(jìn)一步解釋,，明確起刑標(biāo)準(zhǔn)，提高執(zhí)法實(shí)踐的可操作性,。