我國(guó)老齡化進(jìn)程加速,，60歲以上老年人口已超過(guò)2億,。失能化,、空巢化,、少子化等因素加劇了老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù),、人工護(hù)理的需求,，進(jìn)而催生了上門(mén)醫(yī)療服務(wù)。

新模式為用戶(hù)帶來(lái)新體驗(yàn)的同時(shí),，由于立法,、監(jiān)管、傳統(tǒng)觀念等影響,，上門(mén)醫(yī)療的探索出現(xiàn)了一些問(wèn)題,。就在上月底，媒體報(bào)道稱(chēng),，醫(yī)護(hù)到家的網(wǎng)約護(hù)士不看藥品信息,，未按規(guī)定配比稀釋就為用戶(hù)配藥輸液，結(jié)果造成用戶(hù)心慌,、耳鳴,、畏寒等不適，上海衛(wèi)計(jì)委認(rèn)為護(hù)士簽約網(wǎng)約平臺(tái)涉嫌違規(guī),，已展開(kāi)調(diào)查,。

新京報(bào)記者了解到，目前上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的主要模式有O2O平臺(tái)醫(yī)護(hù)上門(mén),、商業(yè)資本開(kāi)社區(qū)門(mén)診推家庭醫(yī)生制以及公立醫(yī)院的家庭醫(yī)生服務(wù)這3種,。以上門(mén)輸液為例，商業(yè)模式的家庭醫(yī)生和公立社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)生都盡量避開(kāi)此項(xiàng)服務(wù),，尤其是公立醫(yī)院的社區(qū)醫(yī)生不提供上門(mén)輸液,。而諸如醫(yī)護(hù)到家、V護(hù)到家,、金牌護(hù)士等O2O平臺(tái)不僅可以提供,，V護(hù)到家,、金牌護(hù)士平臺(tái)甚至不需要處方。

上門(mén)醫(yī)療面臨的風(fēng)險(xiǎn)和行業(yè)困惑,，亟須關(guān)注,。

上門(mén)醫(yī)療模式1 O2O平臺(tái)簽約護(hù)士

風(fēng)險(xiǎn)：監(jiān)管護(hù)士行為是難點(diǎn)

早在2015年，廈門(mén)的上門(mén)康復(fù),、廣州的U護(hù),、北京的醫(yī)護(hù)到家、V護(hù)到家等就開(kāi)始了O2O上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的探索,。2016年,，上海的E護(hù)通、北京的金牌護(hù)士,、e護(hù)天使等也陸續(xù)切入市場(chǎng),，以O(shè)2O的分享經(jīng)濟(jì)模式，搭建平臺(tái),，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生護(hù)士利用閑暇時(shí)間,，滿(mǎn)足用戶(hù)多重上門(mén)需求。這些醫(yī)療O2O平臺(tái)提供的服務(wù)切中百姓需求,，如提供上門(mén)輸液,、打針、換藥等,。

但分享經(jīng)濟(jì)為人們生活帶來(lái)極大便利的同時(shí)，也存在著隱患,。中國(guó)工程院副院長(zhǎng)田紅旗就曾指出,，分享經(jīng)濟(jì)在很多領(lǐng)域遇到了立法和監(jiān)管上的灰色或混沌區(qū)域。

如何監(jiān)管網(wǎng)約護(hù)士的線下行為,，就是難點(diǎn)之一,。今年2月27日，上?！缎侣劤繄?bào)》報(bào)道,，醫(yī)護(hù)到家APP網(wǎng)約護(hù)士在為用戶(hù)王女士上門(mén)打美白針時(shí)，沒(méi)要求提供處方和院外注射證明,，也未詢(xún)問(wèn)身體狀況等,，甚至沒(méi)看藥瓶信息就開(kāi)始配藥扎針，導(dǎo)致王女士輸液后用戶(hù)出現(xiàn)心慌,、耳鳴,、發(fā)冷等癥狀，兩個(gè)多小時(shí)才逐漸恢復(fù)正常,。

上海市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為,，護(hù)士與網(wǎng)約平臺(tái)簽約涉嫌違規(guī),，但網(wǎng)約護(hù)士的出現(xiàn)有其合理性，在法律和技術(shù)上還有很多問(wèn)題需要解決,。

3月27日,，醫(yī)護(hù)到家對(duì)此回應(yīng)稱(chēng)，在實(shí)際上門(mén)服務(wù)過(guò)程中,，王女士并未向護(hù)士反映出現(xiàn)的癥狀,。醫(yī)護(hù)到家COO魏貴磊對(duì)新京報(bào)記者坦言，此前醫(yī)護(hù)到家就有護(hù)士上門(mén)標(biāo)準(zhǔn),，但存在如何落地及監(jiān)管的問(wèn)題,。法律相對(duì)滯后，目前平臺(tái)增加了各類(lèi)取證,，還聘請(qǐng)了第三方監(jiān)督,。

此事之后，醫(yī)護(hù)到家在3月初發(fā)布了護(hù)士上門(mén)十步操作法,，在原有的護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)上增加了更詳細(xì)的要求,，同時(shí)還將增加現(xiàn)場(chǎng)錄音等手段。

■ 體驗(yàn)

三家平臺(tái)兩家不需處方就可輸液

3月24日,，新京報(bào)記者以上門(mén)輸液為例,，對(duì)醫(yī)護(hù)到家、V護(hù)到家,、金牌護(hù)士平臺(tái)的上門(mén)醫(yī)療預(yù)約服務(wù)進(jìn)行了體驗(yàn),。這三家平臺(tái)均能提供上門(mén)輸液服務(wù)，均需自備藥品,，但V護(hù)到家,、金牌護(hù)士表示不需要處方。

在醫(yī)護(hù)到家,，如果選擇無(wú)藥品,，則無(wú)法進(jìn)入預(yù)約支付頁(yè)面。預(yù)約時(shí),，用戶(hù)無(wú)需描述其疾病,、身體狀況，即可完成預(yù)約,。提供相關(guān)證明后,，可提供抗生素輸液服務(wù)。醫(yī)護(hù)到家客服稱(chēng),，即使下單成功,，如果沒(méi)有處方，會(huì)給用戶(hù)打電話要求提供,，否則取消預(yù)約,。即便是有處方,，也需后臺(tái)審核通過(guò)后，護(hù)士才上門(mén)服務(wù),。

V護(hù)到家稱(chēng)不需要提供處方,，但明確標(biāo)明“不提供抗生素輸液服務(wù)，因?yàn)橐子谝鹕眢w過(guò)敏反應(yīng),，嚴(yán)重時(shí)休克,，在家不便實(shí)施搶救?！毙戮﹫?bào)記者以想打抗生素為由咨詢(xún),，客服人員說(shuō)，無(wú)法輸抗生素,。

在金牌護(hù)士平臺(tái),，使用兩種方式預(yù)約護(hù)士上門(mén)進(jìn)行輸液?？头藛T稱(chēng),，不需要看處方，但也不接抗生素的輸液,。

青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康管理部主任張威表示,，在中心，醫(yī)護(hù)人員不檢查處方和診斷證明是無(wú)法為患者輸液的,，其風(fēng)險(xiǎn)在于,，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法判斷用戶(hù)是否真的在外院診斷了該病，這并不是患者說(shuō)了算的問(wèn)題,。而且醫(yī)護(hù)人員不是所有藥品都接觸過(guò),，藥物究竟該如何使用，如一天打幾次,，皮下還是靜脈注射等，都必須了解得很清楚才敢使用,，否則容易出問(wèn)題,。

保險(xiǎn)方面，醫(yī)護(hù)到家,、金牌護(hù)士都免費(fèi)為患者和醫(yī)護(hù)人員雙方投了意外險(xiǎn),，而V護(hù)到家僅給護(hù)士買(mǎi)了保險(xiǎn)，客服人員說(shuō),，里面有第三方意外險(xiǎn)等,，用戶(hù)如果出現(xiàn)意外，這筆保險(xiǎn)費(fèi)用肯定會(huì)用到用戶(hù)身上,。

上門(mén)醫(yī)療模式2 進(jìn)駐社區(qū)去“巡診”

醫(yī)生有顧慮 缺乏主動(dòng)性

上門(mén)醫(yī)療的另一種商業(yè)模式,，是通過(guò)在社區(qū)開(kāi)設(shè)醫(yī)療門(mén)診,，與社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生，提供服務(wù),。比如實(shí)地集團(tuán)投資的家有健康項(xiàng)目,，可為簽約用戶(hù)提供健康評(píng)估、疾病預(yù)防,、拆線,、換藥、換尿管,、院外康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù),。

該項(xiàng)目創(chuàng)始人張鵬認(rèn)為把這樣的上門(mén)醫(yī)療稱(chēng)之為“上門(mén)巡診”更合適，是以疾病預(yù)防為主,，駐扎在社區(qū),，僅服務(wù)于社區(qū)簽約用戶(hù)。為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),，對(duì)用戶(hù)提供的上門(mén)輸液等要求會(huì)有篩選,，只要是用戶(hù)能自己走動(dòng)的，就建議到門(mén)診就診,。如果用戶(hù)要輸液,，也不建議在家做。實(shí)在不能出門(mén),，會(huì)讓護(hù)士用輪椅協(xié)助患者去門(mén)診,，再不行就請(qǐng)示最近的三甲醫(yī)院，攜帶相關(guān)搶救藥品上門(mén)服務(wù),。上門(mén)過(guò)程中會(huì)有錄音,、錄像等作為記錄。

張鵬并不太認(rèn)同O2O簽約護(hù)士的上門(mén)服務(wù),?！罢?guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是三甲醫(yī)院,、二甲醫(yī)院,，所有護(hù)士都缺編，哪個(gè)醫(yī)院還能允許護(hù)士出去兼職,？如果是下班后去服務(wù),，怎么以最佳狀態(tài)面對(duì)用戶(hù)？”

張鵬說(shuō),，初次上門(mén)必須是一個(gè)醫(yī)生配一個(gè)護(hù)士,，而且有嚴(yán)格操作規(guī)范，像上門(mén)換尿管，得是醫(yī)生上門(mén),。與公立社區(qū)醫(yī)院不同的是,，家有健康醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)沒(méi)有那么大，一個(gè)醫(yī)生在社區(qū)只負(fù)責(zé)300人,，且薪水更高,、福利更好?！皳?jù)我所知,，江蘇省一個(gè)社區(qū)醫(yī)生需要負(fù)責(zé)幾萬(wàn)人，但一年收入不到7萬(wàn)元,，所以我們給醫(yī)生高收入,，這是最基礎(chǔ)的，否則模式再好也沒(méi)人愿意干,?！?/p>

不過(guò)，在項(xiàng)目執(zhí)行過(guò)程中,，要讓醫(yī)生主動(dòng)上門(mén)提供服務(wù),，轉(zhuǎn)變思想觀念是最大的難點(diǎn)。有的醫(yī)生覺(jué)得自己像推銷(xiāo)員,，上門(mén)服務(wù)抹不開(kāi)面子,。張鵬說(shuō)，醫(yī)生普遍不認(rèn)為自己從事的是服務(wù)行業(yè),，有點(diǎn)高高在上,，“我們做了大量培訓(xùn)，給醫(yī)生灌輸新理念,，讓他們變傳統(tǒng)的被動(dòng)看病模式為主動(dòng)預(yù)防模式,。”

上門(mén)醫(yī)療模式3 公立社區(qū)醫(yī)生進(jìn)家庭

人手不夠用 不提供上門(mén)輸液

除了分享經(jīng)濟(jì)模式的探索外,，社區(qū)服務(wù)中心也在試點(diǎn)上門(mén)服務(wù),。2016年9月，北京明確上門(mén)醫(yī)療合法性,，東城,、西城、朝陽(yáng),、海淀、豐臺(tái),、石景山區(qū)進(jìn)行社區(qū)醫(yī)生上門(mén)服務(wù)試點(diǎn),。不過(guò)在為簽約用戶(hù)提供服務(wù)時(shí)社區(qū)醫(yī)生更謹(jǐn)慎，主要以健康預(yù)防,、評(píng)估,、慢病管理等為主,，也有的中心會(huì)開(kāi)展上門(mén)導(dǎo)尿、換藥,、壓瘡處理等服務(wù),，但上門(mén)輸液、打針?lè)?wù)目前沒(méi)有開(kāi)展,。

海淀區(qū)溫泉鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生于會(huì)秀日前就接到了一通電話,。“我爸出院了,，有一些后期維持治療,，能不能請(qǐng)你們上門(mén)輸液？”這是來(lái)自溫泉村70多歲的肺癌晚期患者劉明泉（化名）兒子的電話,。

“其實(shí)我們也想去,，但目前確實(shí)難以提供?！庇跁?huì)秀坦言,，創(chuàng)傷性、微創(chuàng)性的醫(yī)療服務(wù),，如輸液,、插導(dǎo)尿管、換藥等,，因?yàn)榇嬖陲L(fēng)險(xiǎn),，目前還無(wú)法提供?！叭f(wàn)一老人發(fā)生不良反應(yīng),，家庭急救措施簡(jiǎn)陋，很難保證安全,?！?/p>

張威也說(shuō)，門(mén)診每年都會(huì)發(fā)生輸液時(shí)過(guò)敏,，頭孢類(lèi)抗生素100個(gè)人中可能就會(huì)有一個(gè)人出現(xiàn)快速過(guò)敏反應(yīng),，短時(shí)間內(nèi)如果不及時(shí)搶救就可能危及生命?！叭魏沃委煻夹枰t(yī)生先評(píng)估,，即便以后可以開(kāi)展上門(mén)輸液，也需要評(píng)估患者是否能在家輸液,，而且必須醫(yī)生和護(hù)士一起上門(mén),。”

另外，醫(yī)院人手不足也是影響上門(mén)醫(yī)療的因素之一,。于會(huì)秀表示,，目前的入戶(hù)服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員都是利用工作以外的時(shí)間上門(mén),。家屬提出的輸液要求,，必須有一個(gè)大夫和一個(gè)護(hù)士上門(mén)服務(wù)約兩個(gè)小時(shí)，實(shí)在擠不出時(shí)間,。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員上門(mén)醫(yī)療的時(shí)間成本,、人力成本等目前還沒(méi)有經(jīng)濟(jì)待遇補(bǔ)償，屬于無(wú)償上門(mén)服務(wù),，一定程度上也影響了醫(yī)護(hù)人員的積極性,。

據(jù)了解，北京市衛(wèi)計(jì)委等相關(guān)部門(mén)正在針對(duì)上門(mén)醫(yī)療制定《社區(qū)為居家老人提供上門(mén)服務(wù)目錄》,。

專(zhuān)家

應(yīng)制定上門(mén)醫(yī)療的操作標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范

北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生法講師鄧勇指出,，立法永遠(yuǎn)是滯后的，衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)關(guān)鍵還要做好上門(mén)醫(yī)療的操作標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范流程,，讓醫(yī)護(hù)人員能夠科學(xué)地,、有序地提供一定范圍內(nèi)的上門(mén)巡診或診療活動(dòng)。

針對(duì)商業(yè)公司這方面,，鄧勇說(shuō),，應(yīng)讓商業(yè)公司和衛(wèi)生行政主管部門(mén)簽訂合同，明確約定商業(yè)公司的權(quán)利和義務(wù),，政府部門(mén)的監(jiān)管職責(zé),、內(nèi)容、辦法及相應(yīng)的處罰或違約措施,，商業(yè)公司可聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)的大健康法務(wù)律師與政府對(duì)接,，再上報(bào)到衛(wèi)生部門(mén)備案，規(guī)避相應(yīng)的政策和法律風(fēng)險(xiǎn),。此外,，醫(yī)護(hù)人員在上門(mén)執(zhí)業(yè)過(guò)程中應(yīng)保護(hù)自己，也要保護(hù)好用戶(hù),。

新京報(bào)記者 王卡拉