“這是我們前段時間,，對19個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務機構的收治能力和收治范圍進行的一個詳細調(diào)研,。”在跟隨國家衛(wèi)生計生委赴陜西寶雞調(diào)研采訪時,，寶雞市鳳翔縣醫(yī)院院長李榮華在醫(yī)院分級診療辦公室拿出他們對鳳翔縣各衛(wèi)生服務機構接治能力的統(tǒng)計表向記者介紹，這是他們醫(yī)院為了更好地推進分級診療工作,，專門由4名副院長分別帶隊下去進行的調(diào)研,，深入了解了每家衛(wèi)生機構的醫(yī)師水平、設備配置和主治病種情況,，這樣在病人向下級醫(yī)療機構轉診的過程中,，就能更有方向性，根據(jù)病人的病情選擇最好的下轉機構治療,。

這個分級診療辦公室成立于2015年5月,，是為了響應寶雞市在2014年9月提出的推進分級診療政策籌建的。辦公室有專職人員負責管理分級診療和雙向轉診工作,，為病人辦妥所有轉診事宜,，免去自己辦理的麻煩。

寶雞市為實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置,，強化基層醫(yī)療能力,，讓百姓在家門口就能看好病，改變大醫(yī)院人滿為患,、小醫(yī)院門可羅雀的情況,，近年來積極推進分級診療制度。按城市公立醫(yī)院所在位置,，以2.5公里范圍劃分服務片區(qū),，片區(qū)內(nèi)上、下級醫(yī)療機構簽訂“雙向轉診協(xié)議”,。

推進醫(yī)聯(lián)體建設擴優(yōu)勢資源輻射半徑

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源對基層的供給是建立分級診療制度的前提,，為此寶雞市積極推進醫(yī)療聯(lián)合體建設。以市級5所三級醫(yī)院為核心,，組建5個醫(yī)聯(lián)體,，輻射34個二級醫(yī)院，17個社區(qū)衛(wèi)生服務中心,，58個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和甘肅天水,、平?jīng)龅扰?3個醫(yī)療機構。

寶雞市中心醫(yī)院與23家其他醫(yī)院組成的醫(yī)療聯(lián)合體成員單位簽訂雙向轉診合作協(xié)議,。同時,，以共建科室為突破口，實施“點對點”轉診,。對于排隊等候住院的適宜患者,，征得其同意后轉至基層醫(yī)院受援科室治療,。將復雜疑難病例和需要做大型檢查的患者轉至中心醫(yī)院。利用中心醫(yī)院專家坐診,、查房的影響力吸引病人到基層就醫(yī),。

作為寶雞市最好的綜合性三甲醫(yī)院，寶雞市中心醫(yī)院一直是推進雙向轉診和醫(yī)聯(lián)體建設的主力,。對于雙向轉診的收費分配問題,，院長任煒表示，作為一家有著軍隊醫(yī)院傳統(tǒng)的醫(yī)院（之前為解放軍第七陸軍醫(yī)院）,，現(xiàn)在更多的是考慮公益性,，之后為了轉診機制的更好運轉可能會再考慮制定更細的方案。

加強基層衛(wèi)生人才培養(yǎng),、提升基層醫(yī)療技術水平是實現(xiàn)分級診療的關鍵,，為此寶雞市中心醫(yī)院推出了“三不限”（不限時間、專業(yè),、人數(shù)）免費學習政策,，使基層醫(yī)院從根本上解決了人才培養(yǎng)和日常工作的沖突，不但豐富了知識,，也為以后開展業(yè)務協(xié)作和交流暢通了渠道,。

同時，寶雞市中心醫(yī)院強調(diào)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的科室共建,?？剖夜步Ｊ绞翘嵘龑？颇芰?、實現(xiàn)醫(yī)療精準幫扶的有效手段,。醫(yī)聯(lián)體的共建模式能夠圍繞專科建設目標,，調(diào)動一切資源,，為受援科室提供系統(tǒng)性支持，最大限度提升?？茖嵙?，為推行醫(yī)聯(lián)體的統(tǒng)一管理標準和服務規(guī)范奠定基礎,，打破雙向轉診技術障礙,。

高水平醫(yī)生的去向能引導和帶動甚至決定著病人的流向。為此,，寶雞市中心醫(yī)院組織83名專業(yè)人才下基層幫扶,，不但為基層醫(yī)院帶去了先進的診療技術和管理理念，同時也引導更多的首診及康復期患者留在基層,，既減輕大醫(yī)院壓力,，又方便了患者就醫(yī),。中心醫(yī)院血液風濕病科醫(yī)療團隊長期派駐中鐵一局五公司職工醫(yī)院新組建的內(nèi)二科，去年共收治患者498人次,。幫助橋南東社區(qū)衛(wèi)生服務中心去年門診人次較之2014年上升近30%,。

2014年10月至今年6月底，寶雞市中心醫(yī)院共接收基層醫(yī)院上轉患者6373人,，向基層醫(yī)院回轉患者429人,，向上級醫(yī)院上轉患者2012人。

“之所以向下轉診的病人比較少,，因為在中心醫(yī)院治療的很多病人情況比較嚴重,，目前基層醫(yī)院的接治能力很多還達不到，為了保證病人的康復,，現(xiàn)在向下轉診的數(shù)量還不多,。”任煒解釋目前向下轉診還較少的原因,，他認為隨著醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院水平的提升,，這樣的情況會有改變。

醫(yī)保杠桿促進

讓百姓習慣選擇基層醫(yī)療

寶雞市在分級診療推進過程中,，注意發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用,，以醫(yī)保杠桿促患者選擇基層初診、逐級轉診,。實行基層首診負責制,，上級醫(yī)療機構派出副主任醫(yī)師和高年資主治醫(yī)師每周到服務片區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構坐（巡）診。市級公立醫(yī)院預約診療平臺資源優(yōu)先向基層醫(yī)療機構開放,，留出5%～10%的床位作為轉診空間,，暢通轉診渠道。在社區(qū)衛(wèi)生服務中心設立首席健康咨詢師,，全面推行家庭醫(yī)生與居民簽約服務,。

鳳翔縣衛(wèi)計局利用醫(yī)保杠桿，實行差異化報銷,，對未按規(guī)定轉診的患者下調(diào)報銷比例30%,，對下轉到基層醫(yī)療機構的康復期患者免起付線，引導群眾合力就診,。對轉診患者所需藥品實行“先應急使用后備案采購”,，確保每位下轉患者都能得到及時有效治療?？h級醫(yī)院成立全科醫(yī)學科,，基層醫(yī)療機構均設立轉診科，促進分級診療政策順利落地。制定了分級診療工作考核辦法,，明確了縣級二級醫(yī)院上轉不超過10%,、下轉不低于5%，鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉不超過15%的量化考核指標,。出臺了縣向鎮(zhèn)下轉一名住院病人補助100元的獎勵措施,。

“我們在衛(wèi)生局補助100元的基礎上，醫(yī)院再給轉診醫(yī)生獎勵100元,，提高了醫(yī)生對分級診療的積極性,。”李榮華向記者介紹,，他們鼓勵醫(yī)務人員向患者宣傳分級診療政策,，“現(xiàn)在普遍存在的現(xiàn)象是上轉容易、下轉難,。一方面是由于基層醫(yī)院醫(yī)療設備和醫(yī)師水平的欠缺,，另一方面是群眾的觀念普遍對基層醫(yī)院信任度不夠?！?/p>

李榮華表示,，醫(yī)保報銷現(xiàn)在更多地向基層傾斜。比如,，由鳳翔縣醫(yī)院轉診鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，免起付線，而且醫(yī)保報銷比例更高,，在縣醫(yī)院的報銷比例是75%,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報銷比例是90%。在向下轉診的過程中,，鳳翔縣醫(yī)院還會免費提供救護車送治服務,，方便病人轉診。

“當然,，轉診的選擇最后核心還是尊重病人和家屬意見,。”李榮華表示,，雖然他們在努力宣傳基層首診,，但是對于病人他們只是建議，醫(yī)生也不會因為有鼓勵政策而強制讓病人轉診,，更不會不考慮病人病情讓病人轉到不適合其病情治療的衛(wèi)生機構,。

自去年5月份啟動分級診療至今年8月底，鳳翔縣醫(yī)院共向三級醫(yī)院上轉病人4477例,，接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉病人6916例,，接收上級醫(yī)院下轉患者31例，向基層衛(wèi)生院下轉病人113例,，促進了醫(yī)療資源的合理配置,。

為了更好地加強基層醫(yī)療服務。寶雞市大力推進開展醫(yī)生簽約服務,，以鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心為重點,，組建家庭醫(yī)生團隊549個，簽約服務185萬人次,，簽約率45.13%,，其中重點人群達70%。加強全科醫(yī)生體系建設,，為661名全科醫(yī)生加注全科執(zhí)業(yè)范圍,，在二級以上醫(yī)院設立全科醫(yī)學科，在社區(qū)衛(wèi)生機構設立首席健康咨詢師,。寶雞在全市實行醫(yī)師資質(zhì)區(qū)域通用制,，先后為892人辦理多點執(zhí)業(yè)手續(xù)，鼓勵符合條件的市,、縣公立醫(yī)院醫(yī)生到基層和社會辦醫(yī)療機構執(zhí)業(yè),，對此只備案不審批，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配均等化,。

“服務券”：

百姓說了算服務“不打折”

對于倡導患者在基層治療,，很多群眾的擔憂是醫(yī)療服務質(zhì)量能不能跟上。為此,，寶雞在全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全面實行以家庭醫(yī)生簽約服務為載體的基本公共衛(wèi)生服務項目簽約式“服務券”管理,，公共衛(wèi)生服務簽約已覆蓋所有人群。根據(jù)服務內(nèi)容核算服務費用標準,，將每項服務內(nèi)容量化為相應的金額,，制成二聯(lián)單“服務券”，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構免費發(fā)放給服務對象,，服務對象持“服務券”可在全市范圍內(nèi)自主選擇醫(yī)療衛(wèi)生機構免費享受相應服務,，服務機構根據(jù)提供的服務內(nèi)容收取相應的服務券，按月到縣區(qū)衛(wèi)生項目辦公室結算費用,。

“服務券”的推行,，使群眾加深了對項目免費服務的內(nèi)容、接受服務的時間,、享受服務的價值的理解,，更對服務機構起到監(jiān)督作用，倒逼服務機構提高服務質(zhì)量,，真正把醫(yī)改落到實處,。服務質(zhì)量百姓說了算,，服務不能打折。2015年4月,，國家衛(wèi)計委主任李斌在寶雞市調(diào)研時,，曾對寶雞市婦幼衛(wèi)生項目的“服務券”管理模式表示肯定。

寶雞市在全國率先建立起了免費基本生育制度,，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健免費基本服務項目整合婦幼保健,，計劃生育服務8個項目，對孕產(chǎn)婦從孕前,、孕期,、分娩、產(chǎn)后提供全程全免費基本保健服務,，每名孕產(chǎn)婦根據(jù)不同情況可累計享受2200元至5200元不等的免費服務和費用報銷,。

經(jīng)過近兩年的探索，寶雞目前全市基層醫(yī)療機構首診率達66%,，雙向轉診下轉率11%,。9個縣參合農(nóng)民縣域內(nèi)住院平均達85%以上，鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診,、住院人次較2014年分別提高14%和8%,，下轉率達到13.84%?；颊呔歪t(yī)流向趨于合理,。去年寶雞市95.24%的參合住院患者在市域內(nèi)得到就診治療，市域內(nèi)的醫(yī)療服務能力基本滿足了患者的就醫(yī)需求,?？h、鎮(zhèn)兩級住院病人總量上升,，占比達到73.47%,。“基層首診,、雙向轉診,、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)格局初步形成,。