追問

　　心臟支架為何被“濫用”,？

　　相比于開胸搭橋手術(shù)來說,，風(fēng)險更小、更“微創(chuàng)”的支架，在一些中部地區(qū)和基層醫(yī)院,，更受醫(yī)生和患者的青睞。

　　安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科是安徽省每年做心臟支架病例數(shù)最多的醫(yī)院,，每年大約做1700例手術(shù),，該醫(yī)院做支架和做搭橋的比例大約是10：1左右。

　　已有30多年心內(nèi)科診療經(jīng)驗的科主任嚴(yán)激表示：“很多人都害怕開刀,，尤其在跳動的心臟附近做手術(shù),。而就醫(yī)生來說，也怕出現(xiàn)死亡病例,，一是自己心理上有極大的陰影,，二是也極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。目前基層的實際情況是,，心臟搭橋手術(shù)的死亡率依然很高,，這項技術(shù)比較成熟的依然是北京阜外、安貞以及上海和廣東的大醫(yī)院,，安徽省市一級醫(yī)院能夠開展這項手術(shù)的寥寥無幾,。我們這里的水平還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到能讓大多數(shù)冠心病病人安全開胸，所以現(xiàn)在一般都是比較年輕的,、本來身體素質(zhì)較好的才做搭橋,。而心臟支架的技術(shù)難度就要小得多，目前安徽省已有約50家市級醫(yī)院可以開展心臟支架手術(shù),，只要是有相關(guān)設(shè)備,，再對醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，取得相關(guān)資質(zhì),，這項手術(shù)的效果和安全性都有目共睹,。”

　　據(jù)廣東省第二人民醫(yī)院心血管外科主任鐘志敏介紹，支架手術(shù)具有效果好,、創(chuàng)傷小,、恢復(fù)快、可重復(fù)等優(yōu)點,，但支架并非適合所有冠心病患者,。對于一些患者，搭橋比介入要好,。但是基層很多醫(yī)生說放支架“無創(chuàng)”,，把放支架的指征放得很寬，還為病人放入5-6個支架,，甚至有媒體報道放入十余個支架,，這的確有點多了。“我們也是建議支架能不放就不放，畢竟現(xiàn)在搭橋手術(shù)也比較安全,，也向微創(chuàng)在發(fā)展了,。超過3個支架，我們都考慮搭橋,。”

　　中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院醫(yī)學(xué)博士,、心外科副教授孫宏濤說，在種種復(fù)雜因素的驅(qū)動下,，國內(nèi)冠脈支架的置入有“擴大化”趨勢,。

　　胡大一說，目前有的地方冠狀動脈CT做得過泛,。沒有臨床癥狀,，做完CT檢查以后發(fā)現(xiàn)并不是很嚴(yán)重的病變，這些人中有的也進(jìn)行了支架治療,。“有的醫(yī)生在給患者解釋病情時可能帶有主觀色彩,。比如醫(yī)生對患者說，你這個病,，也能支架也能搭橋,，但支架是不開胸的，搭橋需要開胸動手術(shù),，讓患者或家屬看著辦,。這種解釋，有時容易誤導(dǎo)患者,。”

　　專家說法

　　遏止支架“濫用”需建立規(guī)范

　　專家認(rèn)為,，減少不必要的心臟支架使用，除了提高醫(yī)生的臨床技術(shù)水平之外,，還需要建立相應(yīng)的規(guī)范,，并嚴(yán)格執(zhí)行。

　　首先是醫(yī)生自律,。胡大一認(rèn)為，為規(guī)范心臟支架合理使用,，醫(yī)生要加強自律,。醫(yī)學(xué)的最崇高目的是促進(jìn)健康、預(yù)防疾病,。過度醫(yī)療,，過度使用支架，受傷害的不僅僅是患者,，受傷害的還包括醫(yī)生,。醫(yī)生對患者過度醫(yī)療，最終使醫(yī)生丟失患者對他的信任，丟失職業(yè)的尊嚴(yán),。

　　第二是嚴(yán)格按照臨床路徑進(jìn)行規(guī)范,，避免不必要的支架使用。鐘志敏認(rèn)為,，應(yīng)該嚴(yán)格按照原衛(wèi)生部制定的臨床路徑進(jìn)行規(guī)范,，嚴(yán)格根據(jù)指征選擇手術(shù)方式，可以避免大部分的支架濫用,。“搭橋和介入兩種手術(shù)沒有優(yōu)劣之分,，需要根據(jù)適應(yīng)癥來選擇。”

　　三是醫(yī)?？刭M,。新加坡醫(yī)保部門規(guī)定，需要放支架的病人,，每人最多只能報銷3個,，如果超過了，不僅醫(yī)保部門不給報銷,，并且醫(yī)生還要向?qū)ｉT委員會陳述理由,。胡大一等專家認(rèn)為，我國雖然也有“需置入支架超過3個的要和外科醫(yī)生會診同意后方可實施”的類似規(guī)定,，但缺乏必要的監(jiān)控機制,。“應(yīng)該建立起合理的拒付和懲罰機制。比如給不該裝支架的病人裝了,，該搭橋的裝了支架,，該用便宜裸支架的用了貴的載藥支架，這些都應(yīng)該考慮拒付,，甚至有懲罰等機制,。”本版文（除署名外）/ 新華社記者 鮑曉菁 肖思思 李亞紅