下月1日起，江蘇省二級(jí)以上醫(yī)院門(mén)診全面叫?？股剌斠骸?/p>

如何走出“吊瓶森林”,？

“能吃藥不打針,，能打針不輸液”,，這個(gè)醫(yī)學(xué)基本原則,，在現(xiàn)實(shí)中卻呈逆向順序,。大小醫(yī)院,，輸液室儼然是最忙碌之地,，“吊瓶森林”蔚為壯觀,。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年輸液量達(dá)百億瓶,，約有20萬(wàn)人死于輸液藥物不良反應(yīng),。

向“吊瓶森林”說(shuō)不。江蘇省在全國(guó)率先提出：下月1日起,，二級(jí)以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）全面停止門(mén)診患者靜脈輸注抗菌藥物,；今年底前，二級(jí)以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）全面停止門(mén)診患者靜脈輸液,。

取消門(mén)診輸液,，是一次重大醫(yī)療糾偏。然而,，要改變長(zhǎng)期痼疾,，又絕非易事。南京市各大醫(yī)院作何反應(yīng),？門(mén)診輸液患者會(huì)否“移步”急診,？衛(wèi)生主管部門(mén)又如何實(shí)施監(jiān)管？本報(bào)記者進(jìn)行了采訪,。

年底前,，大醫(yī)院門(mén)診輸液全面叫停

“江蘇是全國(guó)第一個(gè)全面叫停門(mén)診輸液的省份?！笔⌒l(wèi)計(jì)委醫(yī)政處工作人員高鵬告訴記者,，去年8月，江蘇正式出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）,，提出今年7月1日起,，全省二級(jí)以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）全面停止門(mén)診患者靜脈輸注抗菌藥物；今年底前,，全省二級(jí)以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）全面停止門(mén)診患者靜脈輸液,。

據(jù)介紹，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素濫用已被關(guān)注多年,。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示,，2010年我國(guó)平均每人輸液8瓶，門(mén)診輸液率高達(dá)60%—70%，其中八成左右患者根本無(wú)需使用抗生素類(lèi)藥物,。

“出臺(tái)《通知》,，是為規(guī)范臨床用藥，進(jìn)一步限制抗生素使用量,?！备啭i介紹，相關(guān)方案被反復(fù)討論了很多次,。保留兒童醫(yī)院和二級(jí)以下醫(yī)院門(mén)診輸液是因施行一項(xiàng)新政,，通常會(huì)先選擇相對(duì)容易實(shí)施的人群，兒科是“啞科”,，醫(yī)護(hù)人員多數(shù)時(shí)候無(wú)法和患兒直接溝通,，且患兒病情發(fā)展相對(duì)較快，因此暫時(shí)緩一緩,。而社區(qū)有大量老年慢性病患者,，有的疾病的確需要輸液?！皯?yīng)該說(shuō),，取消門(mén)診輸液需要‘循序漸進(jìn)’，‘一刀切’并不利于工作的推進(jìn),?！备啭i說(shuō)。

南京地區(qū)多家大醫(yī)院已“搶跑”

6月16日,，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院呼吸內(nèi)科門(mén)診,，患者錢(qián)磊（化名）正將檢查單拿給接診醫(yī)生看。他感冒咳嗽已有4天,。相關(guān)檢查顯示,，他肺部感染比較嚴(yán)重，口服抗生素藥物無(wú)法奏效,。隨即,，醫(yī)生要求他轉(zhuǎn)診至急診科輸液。

“此前這類(lèi)病人,，明確診斷需要輸抗生素后,，我們直接開(kāi)好醫(yī)囑即可，但去年4月1日起,，醫(yī)院宣布取消門(mén)診抗生素輸液,，門(mén)診醫(yī)生已無(wú)這一權(quán)限?！敝写筢t(yī)院呼吸科主任醫(yī)師張曉莉告訴記者，呼吸科門(mén)診病人不少都有肺部感染，口服抗生素沒(méi)有太大效果后往往有兩種途徑：一是達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)的收治入院,；二是轉(zhuǎn)往急診輸液,。

排在錢(qián)磊后面的患者武惠芳，也是感冒咳嗽一周且有點(diǎn)低燒,?！搬t(yī)生，咳得整夜睡不好,，能不能掛點(diǎn)水消消炎,？”武惠芳請(qǐng)求道，但接診醫(yī)生看了胸片和相關(guān)檢查單后表示達(dá)不到輸液指征,，之后開(kāi)了些口服消炎藥,。

根據(jù)江蘇省確定的時(shí)間表，下月1日,，是新規(guī)執(zhí)行的起始時(shí)間,。但記者采訪中發(fā)現(xiàn)，南京地區(qū)如中大醫(yī)院這樣“搶跑”的醫(yī)院已有多家,。其中,，省中醫(yī)院是率先在全省“吃螃蟹”的。

該院在2013年底就提出,，除呼吸科和普外科部分科室門(mén)診醫(yī)生外,，其他普通門(mén)診醫(yī)生都不允許開(kāi)有關(guān)抗生素輸液的處方?！办o脈輸液相當(dāng)于小手術(shù),，直接輸液，不符合‘能口服不肌注,、能肌注不輸液’用藥原則,。”該院醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng),、主任中醫(yī)師馬朝群說(shuō),。

省人民醫(yī)院從去年10月起，也宣布正式停止門(mén)診抗生素輸液,，門(mén)診上若遇到急性闌尾炎,、化膿性扁桃體炎等確實(shí)需要輸液的病患就轉(zhuǎn)往急診。規(guī)定實(shí)施一個(gè)月后,，該院門(mén)診患者抗生素使用由原來(lái)的每天約70人次下降到5人次（轉(zhuǎn)至急診）,。

南京鼓樓醫(yī)院本周起將陸續(xù)取消門(mén)診輸液。相較于其他幾家先行的大醫(yī)院,，該院的出招更狠,，除了停止門(mén)診抗生素輸液,，還將停掉營(yíng)養(yǎng)藥、中成藥的輸液,。

鼓樓醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)景抗震介紹,，取消門(mén)診抗生素、營(yíng)養(yǎng)藥,、中成藥的輸液后,，若門(mén)診遇到非輸液不可的病人就轉(zhuǎn)往急診。但該院取消門(mén)診輸液并非簡(jiǎn)單地“一刀切”,，還會(huì)進(jìn)行人性化考量,，“風(fēng)濕免疫科病人輸注的有抑制免疫作用的藥物環(huán)磷酰胺，雖有可替代的口服藥,，但口服藥的價(jià)格是輸液藥品價(jià)格的幾十倍,，很多患者承擔(dān)不了。醫(yī)生會(huì)征求患者意見(jiàn)選擇最佳給藥方式,?！?nbsp;景抗震說(shuō)。

記者了解到,，2000年以來(lái),，我國(guó)各大醫(yī)院的門(mén)診輸液大廳如雨后春筍般涌現(xiàn)。諸如感冒之類(lèi)的普通疾病也要輸液治療的觀念,，逐漸形成并根深蒂固,。“門(mén)診全面停止輸液”的新政如果撬動(dòng)根深蒂固的就醫(yī)理念,，當(dāng)下面臨種種疑問(wèn)——

主動(dòng)要求輸液的患者能理解嗎,？

“很多時(shí)候，并不是醫(yī)生要給患者輸液,，而是患者主動(dòng)要求,，認(rèn)為輸液好得快。如果醫(yī)生不同意,，他們甚至?xí)c醫(yī)生發(fā)生爭(zhēng)吵,。”南京市第一醫(yī)院門(mén)診部主任王軍說(shuō),。

記者了解到,，某地區(qū)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，10個(gè)患者中有6個(gè)是主動(dòng)要求,。

門(mén)診輸液全面取消,，患者會(huì)理解嗎？會(huì)不會(huì)因此與醫(yī)生發(fā)生矛盾,？

“一開(kāi)始,，肯定會(huì)有患者不理解,。”鼓樓醫(yī)院醫(yī)務(wù)主管藥師顧新告訴記者,，啟動(dòng)取消門(mén)診輸液后,，該院會(huì)在門(mén)診大廳等顯眼位置做好相應(yīng)的宣傳，也會(huì)動(dòng)員醫(yī)生在門(mén)診做好相關(guān)說(shuō)服工作,。

“去年8月，《通知》出臺(tái)后,，就有患者打電話到委里,，抗議這樣‘一刀切’的規(guī)定會(huì)增加他們的就診麻煩，但我們向他們解釋這是為減少輸液傷害,，增加醫(yī)療安全保障后,，他們最終表示了理解，現(xiàn)在已經(jīng)沒(méi)人打電話質(zhì)疑了,?！备啭i認(rèn)為，用一種“不方便”讓老百姓養(yǎng)成合理用藥的習(xí)慣,，未嘗不是一件好事,。

如何引導(dǎo)門(mén)診醫(yī)生順暢執(zhí)行？

擔(dān)心患者有意見(jiàn),、病人流失影響科室收益……取消抗生素輸液后,，不少門(mén)診醫(yī)生都面臨如是障礙。

中大醫(yī)院藥劑科主任邵華告訴記者,，該院近年來(lái)一直在嚴(yán)格執(zhí)行“限抗”,，加之已有兄弟醫(yī)院兩年前試水在先，最初以為該院推行門(mén)診停掉抗生素輸液不會(huì)有太大問(wèn)題,。事實(shí)上,，未執(zhí)行幾日，不少醫(yī)生開(kāi)始叫屈,，“輸液改成口服,，治療不能立竿見(jiàn)影；從普通門(mén)診轉(zhuǎn)往急診,，患者就診多了一道程序……這些都容易引起患者不滿”,。邵華說(shuō)，當(dāng)時(shí)曾考慮開(kāi)辟一個(gè)綠色通道方便門(mén)診與急診間的轉(zhuǎn)診,，但考慮這樣的綠色通道開(kāi)通后會(huì)不可控,，最終未予實(shí)施。后來(lái),，相關(guān)科室又提出,，科室內(nèi)感染病人較多,，如果一味控制會(huì)導(dǎo)致病人流失，希望新規(guī)在各科之間區(qū)別執(zhí)行,，“如果就此‘開(kāi)口子’,，最后也會(huì)不可控，所以最終還是沒(méi)讓步,?！鄙廴A告訴記者，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的“堅(jiān)守和博奕”,，大家慢慢也就接受了,，現(xiàn)在運(yùn)行已非常順暢。

“我們并不擔(dān)心醫(yī)生在執(zhí)行上的障礙,?！鳖櫺陆榻B，一直以來(lái),，該院有一支經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的臨床藥師團(tuán)隊(duì)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核,，“一旦發(fā)現(xiàn)用藥過(guò)量或用藥不合理，臨床藥師會(huì)發(fā)揮藥學(xué)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)長(zhǎng)與醫(yī)生溝通,?！鳖櫺抡f(shuō)，醫(yī)院每個(gè)月末通過(guò)報(bào)表,、信息平臺(tái)等形式將臨床藥師的“監(jiān)控”結(jié)果在全院公布,，報(bào)表數(shù)據(jù)會(huì)細(xì)到某個(gè)醫(yī)生用了多少次抗生素，當(dāng)月的強(qiáng)度是多少,?！鞍凑諊?guó)家標(biāo)準(zhǔn)，門(mén)診抗生素使用率不得超過(guò)20%,，我們?cè)缫呀抵?0%左右,，經(jīng)過(guò)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治，門(mén)診醫(yī)生早已形成規(guī)范,、合理用藥行為,。因此，對(duì)于新政并不會(huì)有什么不適應(yīng),?！?/p>

急診和基層醫(yī)院會(huì)不會(huì)成輸液“第二戰(zhàn)場(chǎng)”？

急診和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不在此次“嚴(yán)控輸液”之列,，二者會(huì)不會(huì)成為輸液轉(zhuǎn)移的“第二戰(zhàn)場(chǎng)”,？很多人都對(duì)此心存疑問(wèn)。

邵華介紹,，根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定,，門(mén)診抗菌素的使用率不得超過(guò)20%,，急診則不能超過(guò)40%。新政運(yùn)行之初他們很擔(dān)心,，門(mén)診不能輸液后,，急診抗生素的使用率會(huì)大幅增加?！暗\(yùn)行一段時(shí)間后的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,，急診抗生素的使用率還在40%左右，可見(jiàn)大多數(shù)患者可以不輸液,，口服抗菌藥物是有效的,，這也證明，江蘇即將推行的‘新政’是可行的”,。

記者在中大醫(yī)院看到，該院也沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的門(mén)診輸液室,，此前門(mén),、急診輸液都集中在急診輸液室，共100個(gè)輸液位,，“門(mén)診抗生素輸液取消前,，我們平時(shí)每日的輸液量為500—600人次，七八月份高峰時(shí)達(dá)到900人次,，現(xiàn)場(chǎng)18個(gè)護(hù)士都難以應(yīng)付,。”中大醫(yī)院輸液室護(hù)士長(zhǎng)惠曉芳告訴記者,，去年4月1日,，新規(guī)施行當(dāng)天，該院急診輸液量一下子降至400人次以下,，目前日輸液量為300人次左右,，“現(xiàn)在每天只需12名護(hù)士在輸液室值班，另外6名護(hù)士可以調(diào)配支援到搶救室工作,?！?/p>

大醫(yī)院的急診不容留“無(wú)謂”輸液，基層醫(yī)院又如何,？

“基層醫(yī)院不在取消輸液考核之列,，并不意味著在大醫(yī)院不能輸液的病人就可以到基層醫(yī)院去輸液?！笔行l(wèi)計(jì)委基婦處處長(zhǎng)劉奇志表示,，和大醫(yī)院一樣，基層醫(yī)院也同樣要嚴(yán)控抗生素的使用,。為預(yù)防“戰(zhàn)場(chǎng)”轉(zhuǎn)移,，市衛(wèi)計(jì)委將對(duì)基層醫(yī)院抗生素的使用率,、使用強(qiáng)度進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。

取消門(mén)診輸液

利于推動(dòng)分級(jí)診療

“取消門(mén)診輸液并非簡(jiǎn)單的治療方式改變,，而是就醫(yī)理念的一種轉(zhuǎn)變,。”南京醫(yī)科大學(xué)教授冷明祥告訴記者,，在歐美一些國(guó)家,，輸液是僅對(duì)急救患者、重癥患者和不能進(jìn)食的患者使用的“最后給藥方式”,，而在中國(guó),，其似乎已成一種就醫(yī)文化，醫(yī)藥不分家的體制導(dǎo)致民眾醫(yī)療觀念長(zhǎng)期受錯(cuò)誤引導(dǎo),。取消門(mén)診輸液,，是在逐步糾偏過(guò)去錯(cuò)誤的就醫(yī)理念。

江蘇省衛(wèi)生法學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)胡曉翔認(rèn)為,，大醫(yī)院取消普通門(mén)診輸液,，一方面是遏制抗生素的濫用，另一方面也是秉承分級(jí)分工醫(yī)療的不同功能定位的決定,?！耙话阏J(rèn)為，可以在門(mén)診輸液治療的疾病,，可能多數(shù)是‘小毛病’,，既然是小毛病，就該到基層醫(yī)院去,?！焙鷷韵枵f(shuō)，大量三級(jí)醫(yī)院的普通門(mén)診病人轉(zhuǎn)向基層,，基層機(jī)構(gòu)的用藥品種是否能滿足需求,、醫(yī)療服務(wù)能力能否跟上等都面臨考驗(yàn)。他同時(shí)表示,，取消門(mén)診輸液后,，會(huì)有相當(dāng)一部分患者為避免就診的不方便直接奔向急診掛號(hào)，這需要大醫(yī)院嚴(yán)格把握急診指征,，讓急診真正發(fā)揮急診的效用,。

輸液的風(fēng)險(xiǎn)

一是輸液過(guò)程中的不良反應(yīng)，包括藥物過(guò)敏反應(yīng)和輸液反應(yīng),，發(fā)生率要遠(yuǎn)高于口服藥的不良反應(yīng),。

二是輸液過(guò)程中可能存在風(fēng)險(xiǎn)，靜脈通道打開(kāi)后，各種細(xì)菌病毒可能由此入侵,。

三是輸液時(shí)往往會(huì)在液體里加幾味藥,，這幾味藥要是配伍不當(dāng)，對(duì)于病患來(lái)說(shuō)也會(huì)有危險(xiǎn),。

四是容易造成抗生素濫用,，醫(yī)藥費(fèi)用支出增加。

南京市部分醫(yī)院已停止門(mén)診抗生素輸液,，患者抗生素使用明顯下降,。