國內(nèi)老齡化趨勢不斷加劇下,，日益增長的醫(yī)療需求與優(yōu)秀醫(yī)療資源短缺的矛盾也越來越突出,。在此背景下,，如果通過供給側(cè)改革,，讓落后的基層衛(wèi)生服務(wù)上一個新的臺階,，讓廣大群眾能享受高水準(zhǔn)的基層醫(yī)療服務(wù)成為關(guān)鍵,。為此,，分級診療的話題成為今年一直熱議的焦點,，國家希望能通過分級診療的手段,，強化基層衛(wèi)生建設(shè),，同時減輕日益擁擠的大醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，讓群眾能夠根據(jù)自身病情,，選擇最合適的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行治療,，保證醫(yī)療資源合理高效地利用。

分級診療,、雙向轉(zhuǎn)診,，國家在頂層設(shè)計上已經(jīng)為醫(yī)改進(jìn)行了布局規(guī)劃，關(guān)鍵在落實,。

———編者

在廣西壯族自治區(qū)政協(xié)副主席彭釗和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的推薦下,，筆者來到西南名城廣西玉林，玉林作為全國第三批醫(yī)改試點城市,，在醫(yī)改和分級診療模式上作出了很多創(chuàng)新,，并取得了非常好的效果，成為廣西廣受推薦的醫(yī)改創(chuàng)新典型,。

玉林的分級診療,，主要是依托公立優(yōu)質(zhì)大醫(yī)院為核心，去帶動醫(yī)療水平相對較差的低等級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所的發(fā)展,，形成具有高品牌背書能力的醫(yī)療集團,。醫(yī)療集團內(nèi)部，各醫(yī)院緊密聯(lián)合,，雙向轉(zhuǎn)診機制非常順暢,。實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的真正下沉，為廣大農(nóng)村群眾帶去真正實惠高效的醫(yī)療,。

這套模式的建立發(fā)起方是玉林市第一人民醫(yī)院,，院長官英勇長期以來一直對中央的醫(yī)改新政保持著高度關(guān)注，“每次新政的推出我們都會盯住去學(xué)習(xí),我們明白國家出臺的政策,，一定是建立在大量的資料搜集和詳盡討論的基礎(chǔ)上的,，一定有很多方面值得我們深入認(rèn)真研究的,。”官英勇講到他們一直對醫(yī)改的新政策保持高度敏感性,，每次都會快速研究制定可以落地的方案模式,。

讓老百姓放心在家門口就醫(yī)

玉林市第一人民醫(yī)院作為桂東南地區(qū)最大的綜合性三甲醫(yī)院，有著與全國其他地區(qū)大醫(yī)院類似的通?。壕驮\病人太多,，醫(yī)院嚴(yán)重?fù)矶隆ａt(yī)院床位的平均使用率達(dá)139%,，最高的時候能達(dá)到159%以上,，很多時候走廊、樓梯拐角處都住滿了病人,，“一床難求”的情況十分嚴(yán)重,。

與第一人民醫(yī)院的擁擠不堪相對的是玉林市其他一些二甲醫(yī)院和周邊的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所卻是門可羅雀，病人少,，醫(yī)生沒活干收入低,，職工流失嚴(yán)重。在玉林市博白地區(qū),，一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有十幾萬人口，而當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生院包括院長在內(nèi),，總共只有十幾個醫(yī)務(wù)人員,。有些小一點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，醫(yī)務(wù)人員可能只有三四人,。這樣醫(yī)務(wù)人員的排班都困難,，更不用說管理病房了。由于服務(wù)質(zhì)量跟不上,，老百姓對這些衛(wèi)生院所的信任度低,，不愿去那看病，導(dǎo)致了一種惡性循環(huán),。歸根到底醫(yī)療資源的短缺不是在數(shù)量層面,，而是我們優(yōu)秀的醫(yī)療資源太少，分布過于集中,，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源沒能沉下去,，走到更廣泛的群眾中去，讓廣大人民群眾能夠享受到身邊的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù),。

今年兩會期間,，全國政協(xié)委員、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計生委副主任夏寧在談到分級診療的問題時講到,，“我們希望老百姓能夠就近就醫(yī),，也設(shè)有很多的基層衛(wèi)生機構(gòu),，但是老百姓還是愿意跋山涉水地去大醫(yī)院看病，哪怕是費時費錢費力,。歸根到底,，不是我們沒有基層醫(yī)療設(shè)施，而是我們的基層醫(yī)療服務(wù)的水平,，目前還沒有贏得群眾的信任,。”夏寧認(rèn)為要解決老百姓看病難的問題,，讓他們放心就近就醫(yī),，關(guān)鍵是要提升基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的整體醫(yī)療水平。

市場化管理下的立體化緊密合作

為了解決這個問題,，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更好地下沉,，帶動整個玉林地區(qū)醫(yī)療水平的提升。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子想到以玉林市第一人民醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源為核心,，建立一個覆蓋玉林地區(qū)各市縣的醫(yī)療集團聯(lián)合體,。希望能在玉林附近的每個縣建立一家合作醫(yī)院，在縣級醫(yī)院加入醫(yī)療集團的同時,，引進(jìn)社會資本,，將部分的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所也托管進(jìn)來。以此帶動基層醫(yī)院技術(shù)水平的真正提升,，雙向轉(zhuǎn)診也就能得以真正順利展開,。

作為廣西第一家以公立醫(yī)院為基礎(chǔ)的醫(yī)療集團，玉林醫(yī)療集團以市場化的手段托管了縣,、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu),。建立了一個包括一、二,、三級醫(yī)院在內(nèi)的立體化分級診療體系,，病人可以根據(jù)病情和恢復(fù)情況，自由在系統(tǒng)內(nèi)轉(zhuǎn)診流轉(zhuǎn),，選擇最高效實惠的醫(yī)療服務(wù),。目前，已經(jīng)加入醫(yī)療集團的衛(wèi)生機構(gòu)有玉林市第三人民醫(yī)院（二級）和茂林鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（一級）,。同時,，玉林市容縣骨科醫(yī)院和玉林市第四人民醫(yī)院也積極想加入進(jìn)來，正在與醫(yī)療集團進(jìn)行談判協(xié)商,。

“現(xiàn)在我們看到的醫(yī)療援助行動有很多,，但是通常都是支援團隊走了之后，先進(jìn)的技術(shù),、管理等都沒有能夠留下,，沒有真正幫助當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)解決團隊,、技術(shù)等問題?！庇窳质械谝蝗嗣襻t(yī)院執(zhí)行副院長梁世球談到目前很多的醫(yī)療對口支援由于合作形式很淺,，還是行政化的傳統(tǒng)手段，并不能為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療帶來多少實際性的改變,。

梁世球認(rèn)為要想真正讓分級診療落地,，必須用市場化的手段去解決。玉林醫(yī)療集團充分運用市場化的管理手段,，由政府牽線搭橋,，醫(yī)院之間相互對接，形成了一種緊密合作的模式,。

“傳,、幫、帶”讓人才軟實力提升快

在2013年,，玉林市第三人民醫(yī)院正式為玉林醫(yī)療集團托管之后,，集團向醫(yī)院派駐了院長，帶去了第一人民醫(yī)院的規(guī)范化管理,，還派去了十幾個醫(yī)生組成的專家團隊（一部分相對固定,，一部分輪換或定期去），以及包括一些資金方面的支持,，形成了非常緊密的合作關(guān)系,。使得第三人民醫(yī)院的水平較托管之前有了快速大幅的提升，2015年醫(yī)院收入達(dá)7000多萬元,，而在托管之前這一數(shù)字只有2000多萬元。

同樣的事情發(fā)生在茂林鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,，在被醫(yī)療集團托管后,，玉林市第一人民醫(yī)院會經(jīng)常派一些專家過去，進(jìn)行“傳,、幫,、帶”。在第一人民醫(yī)院的幫助下,，茂林鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院一個個規(guī)范化的科室搭建起來了,，年收入從托管前的400多萬元，到2015年的1000多萬元,。收入上去了,，人才也就留住了，醫(yī)療技術(shù)的提升,，群眾也就更愿意去那看病,。

基層醫(yī)院水平的提升,，很重要的一方面是醫(yī)療人才的培養(yǎng)，這在醫(yī)療集團內(nèi)部非常受重視?，F(xiàn)在,，第一人民醫(yī)院每次舉辦培訓(xùn)，基層醫(yī)院都會派醫(yī)生過來聽,。在一些基層醫(yī)生有空的時候,，還可以來第一人民醫(yī)院進(jìn)修兩到三個月的時間，通過這樣的滾動式培養(yǎng),，將“傳,、幫、帶”繼續(xù)下去,，促進(jìn)整個基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍技術(shù)水平的不斷提升,，真正實現(xiàn)醫(yī)療強基層的作用。

內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)診機制

在醫(yī)療集團內(nèi)部很好地解決了雙向轉(zhuǎn)診的問題,，以目前集團內(nèi)的3家醫(yī)院為例,，在急診病人病情并不是很嚴(yán)重的情況，可以由第一人民醫(yī)院（三級）轉(zhuǎn)向第三人民醫(yī)院（二級）或茂林鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（一級）進(jìn)行治療,，有效合理利用醫(yī)療資源的同時,，也是很大程度上減輕了病人的負(fù)擔(dān)。2015年,，集團內(nèi)部共向第三人民醫(yī)院和茂林鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診病人超過3700名,。病人在二級或一級醫(yī)院花費要比三級醫(yī)院少，這樣讓老百姓看病實惠,，同時也能真正很好地解決問題,。

同時，借助集團的腦卒中和心臟監(jiān)測系統(tǒng),，能夠?qū)崿F(xiàn)對病人身體狀況的實時監(jiān)測,。通過設(shè)備監(jiān)測數(shù)據(jù)，可以很方便地知道哪些病人在基層醫(yī)院就能夠得到解決處理,，哪些病人需要往上級醫(yī)院轉(zhuǎn),，由此形成了一套非常高效的雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)。

“雙向轉(zhuǎn)診制度,，衛(wèi)生院處理不了的病人,，會在集團內(nèi)部往第一人民醫(yī)院轉(zhuǎn)，在治療好了之后又轉(zhuǎn)診回來,。一方面要比在大醫(yī)院住院費用低很多,，同時按照新農(nóng)合，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報銷比例也會高很多。避免群眾‘因病致貧,、因病返貧’問題,，群眾對這樣的做法也非常認(rèn)可?！泵宙?zhèn)中心衛(wèi)生院院長羅兆宏談到群眾對雙向轉(zhuǎn)診非常歡迎,。

集群效應(yīng)遠(yuǎn)大于單打獨斗

在基層醫(yī)院加入醫(yī)療集團之后，他們在醫(yī)療采購等方面的議價能力能得到顯著提升,。集團建有統(tǒng)一的醫(yī)療采購平臺,，在很大程度上提高了基層醫(yī)院對廠商的議價能力。

另外,，在醫(yī)院各方面的協(xié)調(diào)發(fā)展上,，也比過去基層醫(yī)院的單打獨斗要強很多。依托大型醫(yī)療集團的平臺,，更有利于醫(yī)院招到好的人才,，比之前基層醫(yī)院單獨招聘要簡單許多，很好解決了小醫(yī)院招不到,、留不住醫(yī)生的問題,。

同時，在集團內(nèi)部,，醫(yī)生能更好地實現(xiàn)自身的價值,。醫(yī)生能突破很多現(xiàn)有的瓶頸，實現(xiàn)多點執(zhí)業(yè),，充分發(fā)揮他們的才能,。之前，醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)需要審批,，而在醫(yī)療集團內(nèi)部,，這一步就可以省去了，醫(yī)生可以在醫(yī)療集團內(nèi)部的各家醫(yī)院之間實現(xiàn)自由流轉(zhuǎn),、多點執(zhí)業(yè),。

（梁言對此文亦有貢獻(xiàn)）