作者：中日醫(yī)院耳鼻喉科 趙宇、楊大章

眩暈,，作為一個獨立而復雜的臨床癥狀,，一直是困擾臨床醫(yī)生和患者的一大難題。眩暈的發(fā)病機制復雜,，涉及的器官,、解剖部位繁多，往往需要神經(jīng)內(nèi)科,、耳鼻喉科,、骨科，甚至是內(nèi)科醫(yī)生共同參與才能初步確定診治方向,。也正因如此,，越來越多的綜合醫(yī)院開始成立單獨的眩暈中心，由多科醫(yī)生共同出診,，解決患者的眩暈難題,。耳石癥約占外周性眩暈的30%，近年來被越來越多的患者所關(guān)注,，隨著對它的關(guān)注度不斷提高,，其“可怕程度”也往往被人高估。

耳朵里的小石頭藏在哪兒,？為什么有些人會因這個小石頭困擾,？

耳石是內(nèi)耳的碳酸鈣結(jié)晶，它是人內(nèi)耳橢圓囊斑及球囊斑上的正常結(jié)構(gòu),，負責利用其較大的慣性感受人的直線加速度,。在外傷等原因的刺激下，從正常的位置脫落,，掉入了不應(yīng)該去的半規(guī)管,，并在那里面因為重力的作用而飄蕩，人就會引起眩暈的癥狀,。

耳石癥患者通常在體位變動過程中誘發(fā),，多為在床上翻身或者躺下、坐起時發(fā)作,?；颊咦杂X突然被一股巨大的力量拽向一側(cè),，同時出現(xiàn)明顯的視物旋轉(zhuǎn)或晃動感，隨即不敢睜眼,。眩暈的發(fā)作時間通常為數(shù)秒至兩分鐘不等,，多數(shù)患者可出現(xiàn)副交感神經(jīng)刺激癥狀，如惡心,、嘔吐,、四肢發(fā)涼、出冷汗,、排便感等,。在眩暈結(jié)束后，因為外周眩暈發(fā)作所帶來的頭暈,、惡心,、走路不穩(wěn)等不適可持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天。病情嚴重者可因不敢起身而呈強迫臥位,。

耳石癥好發(fā)于40-50歲人群,，女性約為男性的2倍，文獻中報道的發(fā)病率為13-64/10萬不等,。其正式名稱為“良性陣發(fā)性位置性眩暈”,。第一個形容詞即為“良性”，可見其對人體并無大害,。

之所以很多患者懼怕耳石癥的發(fā)作,，是因為其發(fā)作時產(chǎn)生的眩暈感會給患者帶來巨大的恐懼。而對于醫(yī)生來講,，發(fā)作時患者因平衡失調(diào)及懼怕而跌倒所引起的跌傷,，可能才是耳石癥對患者最大的威脅。

耳部結(jié)構(gòu)復雜,，簡單比喻還原耳石癥發(fā)病過程

該病的發(fā)病部位位于內(nèi)耳,，并不是我們?nèi)粘Ｉ钪兴岬降耐舛阑蛑卸?nèi)耳位置深在,，呈鏤空狀位于顳骨骨質(zhì)中,。我們可以做個形象的比喻：一個技藝高超的工匠，在不破壞玉石外表面的情況下,，在玉石內(nèi)部雕刻出了一個鏤空的迷宮,！可見大自然造人之美妙！這在以前是不可想象的技藝,，而現(xiàn)今我們已可通過3D打印技術(shù)輕松實現(xiàn),。在這個鏤空的迷宮中，充滿了液體（即淋巴，并非我們平日里談及的淋巴結(jié),、淋巴組織等）,。這個迷宮由于年久失修及長時間的浸泡，在特定的位置長出了許多水草（即壺腹嵴帽內(nèi)的纖毛）,。它們漂浮在淋巴里,，一旦迷宮出現(xiàn)地震（即頭部運動），將墻磚（即位于前庭橢圓囊斑上的碳酸鈣結(jié)晶,，俗稱耳石）晃動下來,，導致水流運動，擾動引起水草傾斜時,，人體即會感到眩暈。當墻磚因重力作用沉底后,，水流擾動停止,，水草重新復位，人的眩暈感也隨即消失,，整個過程通常持續(xù)約數(shù)秒至兩分鐘不等,。而一旦再次發(fā)生震動，沉底的石頭又會擾動水草,，眩暈便會復發(fā),。因此，從發(fā)病機制我們可以猜想,，耳石癥最有效的治療手段就是將脫落的墻磚重新放回原來的位置,，臨床上即稱為耳石復位。

耳石癥怎么治療,？

根據(jù)迷宮的形態(tài)特點,，耳石癥可分為后半規(guī)管耳石癥、外半規(guī)管耳石癥及上半規(guī)管耳石癥,。三者的發(fā)病率依次遞減,。傳統(tǒng)觀點認為，每一種耳石癥又可根據(jù)石頭是游離于水中,，或是粘附于水草上分別分為管型和嵴頂型,。之中以水平管嵴頂型耳石癥癥狀最重，而以后半規(guī)管管型耳石癥最為常見,。上半規(guī)管耳石癥非常罕見,，文獻報道僅占約2%。近年隨著研究深入,，耳石癥的分類也更為細化,。

患者因眩暈就醫(yī)，當醫(yī)生懷疑患者患耳石癥時，需要進行體位誘發(fā)試驗進行確診,。這也是目前唯一的一種確診手段,。因內(nèi)耳迷路體積小，耳石亦為微觀結(jié)晶,，故CT,、核磁共振及超聲等檢查均無法探及。在誘發(fā)試驗的過程中,，醫(yī)生需要人為制造患者出現(xiàn)耳石癥的情景,，通過觀察患者在特定體位出現(xiàn)的眼震形式，來判斷耳石掉落的位置,，從而在誘發(fā)的同時,，進行復位治療。復位前醫(yī)生應(yīng)向患者詳細講述復位過程,，并告知復位過程中可能出現(xiàn)眩暈,，予以安撫，幾乎所有患者都可以在診室配合完成復位治療,。僅少數(shù)患者因軀體活動障礙不能配合的才需要特殊儀器進行復位,。約90%的后半規(guī)管管型耳石癥可以一次復位治愈，而最嚴重的水平管嵴頂型耳石癥則需要復位2-6次不等,。因耳石癥具有疲勞性的特點,，且為了減輕患者復位過程中的痛苦，每兩次復位治療至少間隔24小時,。復位后患者應(yīng)避免劇烈頭部運動,，短期內(nèi)遵醫(yī)囑避免特定體位變化，病因明確者可給予相應(yīng)病因治療,。

外科手術(shù)治療僅針對難治性耳石癥患者,，且因手術(shù)有很高的可能性導致同側(cè)聽力減退甚至完全喪失，故現(xiàn)今已很少開展,。

最后需要提及的是,，耳石癥是一種自限性疾病，即可自愈,。但自愈的時間因耳石脫落的數(shù)量,、位置及個體差異有很大差別，短則數(shù)日,，長則數(shù)月,。故建議患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時及時就醫(yī)，由醫(yī)生進行檢查,、治療,，切勿自行復位，以免因判斷錯誤或手法誤差導致耳石移位，加重癥狀,。

編后語：很多人看到耳石癥這個題目,，會直覺地提問，耳石癥,、小腦腦干疾病,、頸椎病等都可能發(fā)生眩暈，那么這些眩暈如何鑒別,，耳石癥導致的眩暈又有哪些特異性,？

事實上，這個問題并不像大家想象得那么簡單,。

作為臨床大夫,，從自己的接診經(jīng)驗中我發(fā)現(xiàn)，即使向患者詳細描述諸多眩暈的區(qū)別,，患者自我的誤判率仍然很高,，如果草率處理，甚至會耽誤和加重病情,。

通常，頭暈就診流程是：神經(jīng)內(nèi)科,，耳鼻喉科,，最后經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生的鑒別，可能會推薦到骨科或者其他科室,。

而一旦患者自認為具有了鑒別耳石癥的能力,，他們可能會跳過神經(jīng)內(nèi)科這一關(guān)，直接去耳鼻喉就醫(yī),。如果這樣的患者是因為腦?；蛘吣X出血導致的眩暈，就非常容易耽誤神經(jīng)內(nèi)科治療的時間窗,，影響預(yù)后,。對于有經(jīng)驗的耳鼻喉大夫，會全面考慮后立刻建議患者到神內(nèi)排查,。但是,，如果患者同時出現(xiàn)腦血管意外及耳石癥（因為腦血管意外可以是耳石的誘因），耳鼻喉科大夫一看,，哎呀體位試驗陽性,，是耳石癥！復位后就回家吧,！很可能就忽略了致命問題,。

因此，無論是否懷疑耳石癥，患者都應(yīng)該經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科的排查,，因為耳科的眩暈,，再重也只是難受，而神經(jīng)內(nèi)科的眩暈,，患者可能癥狀很輕,，但卻是致命的。

很多醫(yī)院已經(jīng)開始建立眩暈門診,，就是希望眩暈的患者按照規(guī)范的流程一步步的排查,，盡可能減少漏診、延誤,。同時,，醫(yī)生具備足夠的專業(yè)知識和強烈的責任心也非常必要，我們也倡導醫(yī)院建立以病人為中心,、針對疾病建立聯(lián)合門診,，或者鼓勵相關(guān)疾病涉及的多個科室建立專業(yè)協(xié)作組，一旦患者出現(xiàn)學科交叉的癥狀,，立刻調(diào)動多個學科的力量,，確保患者得到最及時,、全面的診療,。