記者 李琳

今年是浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)全面推開與深化之年，資源重組,、機(jī)制重建,、服務(wù)重塑，一場醫(yī)療衛(wèi)生資源深度融合的“化學(xué)反應(yīng)”正在悄然發(fā)生,。日前，健康報報道團(tuán)隊走進(jìn)浙江長興,、德清等縣域調(diào)研采訪,，記錄改革一線的足跡與心聲。

改革內(nèi)涵不斷深化

2015年11月,，長興縣人民醫(yī)院“牽手”浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,，掛牌“浙醫(yī)二院長興分院”?！斑@不是以前簡單意義上的幫扶,，而是攜手辦院，真正使其成為長興老百姓家門口的浙醫(yī)二院,?！闭汜t(yī)二院院長王建安說，實行人財物統(tǒng)一的集團(tuán)化運作后,，長興院區(qū)成為浙醫(yī)二院的一部分,，突破了“你的是你的，我的是我的”這個瓶頸,。

長興縣人民醫(yī)院的變化,，發(fā)生在一場創(chuàng)新性改革中。2013年,，浙江省實施“雙下沉,、兩提升”工程，通過“城市醫(yī)院下沉,、醫(yī)學(xué)人才下沉”,，讓縣域醫(yī)療衛(wèi)生“服務(wù)能力提升,、群眾滿意度提升”。在“雙下沉”中,，浙江省實現(xiàn)了三級醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè),，以及醫(yī)聯(lián)體對縣級醫(yī)院的全覆蓋。

取得成效后,，浙江省的改革腳步繼續(xù)向服務(wù)體系末梢邁進(jìn),。2017年，浙江省在11個縣（市,、區(qū)）開展縣域醫(yī)共體建設(shè)試點,，探索縣鄉(xiāng)醫(yī)療資源整合新機(jī)制。

“如果說‘雙下沉’促成了緊密型,、半緊密型醫(yī)聯(lián)體的建設(shè),，解決了縣級醫(yī)院龍頭不強(qiáng)的問題，那么,，縣域醫(yī)共體就是要把縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成一家人,，形成管理、服務(wù),、利益,、責(zé)任和文化五大共同體。這是破解基層不強(qiáng),、推動實現(xiàn)‘鄉(xiāng)活’的根本出路,，也是改革的主戰(zhàn)場?！闭憬⌒l(wèi)生健康委主任張平說,。

試點一年后,，浙江省縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)場推進(jìn)會在湖州市德清縣召開,。“深化醫(yī)療體制改革的難點在基層,，重點在基層,，活力之源也在基層?？h域醫(yī)共體建設(shè)是浙江省解決基層醫(yī)療體制問題的一個重大探索和突破,，是建立新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的牛鼻子，是衛(wèi)生健康領(lǐng)域帶有革命性意義的工作,?！闭憬∥瘯涇嚳≡诂F(xiàn)場推進(jìn)會上的講話，說出了該省醫(yī)共體建設(shè)的定位和內(nèi)涵,。

同一年,，浙江省決定2019年全面推開醫(yī)共體建設(shè),，并提出“一體兩層級、三醫(yī)四機(jī)制,、五中心六統(tǒng)一”的改革新要求,，著力在強(qiáng)基層中建機(jī)制。

據(jù)介紹,，“一體兩層級”就是縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)融為一體,，但明確各自的功能定位，重點是解決體系重建的問題,；“三醫(yī)四機(jī)制”就是堅持醫(yī)療,、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革,，改革醫(yī)保支付,、服務(wù)價格、藥品供應(yīng)及人事薪酬等機(jī)制,，重點解決制度供給的問題,；“五中心六統(tǒng)一”就是在醫(yī)共體層面要求成立人力資源、財務(wù),、醫(yī)保,、公共衛(wèi)生和信息化五大中心，統(tǒng)一醫(yī)共體的資產(chǎn)運營,、物資采購,、人員使用、信息化建設(shè),、財務(wù)管理和績效評價,，重點解決運行保障的問題。

“醫(yī)聯(lián)體+醫(yī)共體”效應(yīng)疊加

面對“雙下沉”中積累的成熟經(jīng)驗,，浙江并沒有把城市醫(yī)院幫扶縣醫(yī)院的模式直接復(fù)制到縣域內(nèi),，而是要打通縣鄉(xiāng)兩級。浙江省衛(wèi)生健康委巡視員馬偉杭給出的解釋是：省級醫(yī)院支援縣級醫(yī)院,、縣級醫(yī)院支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的做法,，在一些試點縣曾有過探索，但結(jié)果發(fā)現(xiàn),，縣級醫(yī)院的醫(yī)生下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，再回到縣級醫(yī)院后，反而容易把患者虹吸上來,，影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展,。

“如果縣內(nèi)的醫(yī)療資源沒有徹底整合，只能是‘同床異夢’，能力較差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然跟不上,，也發(fā)揮不出作用,。”馬偉杭說,，整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)就是要把大醫(yī)院的資源引下來,，把縣級醫(yī)院做強(qiáng)，再把基層能力提升上來,。

長興縣人民醫(yī)院就是這種改革思路的一個樣板窗口,，而徐翔的三重身份就是一個很好的注腳。2015年,，浙醫(yī)二院院長助理徐翔擔(dān)任長興分院執(zhí)行院長,；2019年3月，長興縣人民醫(yī)院聯(lián)合8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）成立醫(yī)共體集團(tuán)后,，徐翔又擔(dān)任了醫(yī)共體集團(tuán)院長,。“醫(yī)聯(lián)體+醫(yī)共體”使得長興縣人民醫(yī)院的醫(yī)療水平得到迅速發(fā)展,。3年多來,，該院年出院人次由3萬多增長到近5萬，藥品收入占比從40%下降到28%左右,，醫(yī)療服務(wù)收入占比有了明顯增加,。2018年，該院門急診人次達(dá)到102.2萬,。徐翔說,，對上，長興縣人民醫(yī)院可以申請與浙醫(yī)二院乃至美國專家的“面對面”會診,；對下,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者在當(dāng)?shù)乜梢陨暾埧h級專家的遠(yuǎn)程視頻會診。

長興縣衛(wèi)生健康局局長金寧介紹,，目前,，長興縣圍繞“發(fā)展共同體”，建立了以兩大集團(tuán),、一個管委會為基本框架的管理體制,，所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)法人全部由醫(yī)共體集團(tuán)院長擔(dān)任；圍繞“責(zé)任共同體”,，長興縣制定了主管部門、醫(yī)共體集團(tuán),、牽頭醫(yī)院和成員單位的三方權(quán)責(zé)清單,，指導(dǎo)醫(yī)共體集團(tuán)成立八大中心，實行人員、財務(wù),、物資,、醫(yī)療業(yè)務(wù)、健康服務(wù),、黨群,、醫(yī)保和信息的“八統(tǒng)一”、文化理念“一融合”的運行機(jī)制,；圍繞“服務(wù)共同體”,，長興縣制定了全縣分級診療疾病目錄，其中基層醫(yī)院首診50種,、縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)20種,、不輕易外轉(zhuǎn)200種。

“醫(yī)共體還必須是利益共同體,?！苯饘幗榻B，長興縣統(tǒng)籌考慮醫(yī)共體內(nèi)縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行,，對全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行新建,、改建和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，已累計投入近13億元,；醫(yī)共體內(nèi)還統(tǒng)一委派總會計師,，促進(jìn)醫(yī)共體的運行不斷緊密。

“三個一”是核心

目前,，浙江已在省內(nèi)70個縣（市,、區(qū)）全面推開醫(yī)共體改革，208家縣級醫(yī)院,、1063家衛(wèi)生院共組建161家醫(yī)共體,，縣域資源整合正走向深度融合。

“整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),，既要補(bǔ)短板,、提能力，更要優(yōu)層級,、建秩序,。”張平說,，要按照“上下聯(lián),、信息通、模式新”等思路,，以醫(yī)共體建設(shè)為載體,，對傳統(tǒng)的縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系作出優(yōu)化調(diào)整,，推動構(gòu)建整合型一體化的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系。

“三個一”是醫(yī)共體建設(shè)的核心,。張平說,，首先是通過成員單位人財物全面整合，功能職責(zé)整體納入,，實現(xiàn)縣鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)“一家人”,。其次，人員使用“一盤棋”,?？h鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各類人員由醫(yī)共體統(tǒng)一招聘、培訓(xùn),、調(diào)配和管理,，新進(jìn)人員可以“在城里安家、在基層工作”,，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“招不進(jìn)人,、留不住人、用不好人”的難題,。同時,，實行全員崗位管理，淡化身份,、強(qiáng)化崗位,，優(yōu)先保障緊缺崗位和基層用人?！氨热?，東陽市建立‘人才池’，由醫(yī)共體統(tǒng)一實施畢業(yè)生招聘,，將其落戶在城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，統(tǒng)一培訓(xùn)后輪換到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，并在薪酬分配系數(shù)上采取傾斜政策,?！痹俅危攧?wù)管理“一本賬”,。醫(yī)共體設(shè)置總會計師制度,，設(shè)立財務(wù)管理中心，縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生財政補(bǔ)助資金由醫(yī)共體結(jié)合資金性質(zhì)和用途統(tǒng)籌使用,。同時,，政府主動化解縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)歷史債務(wù)，讓醫(yī)共體輕裝上陣,。

為此,，浙江省確定的2019年重點任務(wù)清單是：明確醫(yī)共體管委會,、行業(yè)主管部門,、醫(yī)共體的權(quán)責(zé)界限,，落實三張權(quán)責(zé)清單，理順縣域醫(yī)共體的管理體制和法治結(jié)構(gòu),；在落實全員崗位管理,，創(chuàng)新醫(yī)保基金總額預(yù)算管理,、結(jié)余留用,、超支分擔(dān)機(jī)制，構(gòu)建分級診療制度方面實現(xiàn)突破,，進(jìn)一步完善縣域醫(yī)共體的政策體系和運行機(jī)制,；突出“三個能力強(qiáng)化”導(dǎo)向，強(qiáng)化基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力,、公共衛(wèi)生服務(wù)能力,、家庭醫(yī)生服務(wù)能力。

“縣域醫(yī)共體不僅要基本醫(yī)療強(qiáng),，還要公共衛(wèi)生強(qiáng),。”張平說,，“要通過制度設(shè)計,，推動從以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)從治病掙錢向防病省錢轉(zhuǎn)變,?！?/p>