中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科主任　楊文英 ●主任醫(yī)師 王瑤

不久前，美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布了最新《2型糖尿病口服降糖藥治療指南》（以下簡(jiǎn)稱指南）,。指南仍推薦二甲雙胍為一線治療藥物，并闡述了選擇合用其他4類二線藥物的利弊,。目前治療2型糖尿病的藥物，除指南提到的5類（雙胍類,、磺脲類,、噻唑烷二酮類,、二肽基肽酶-4抑制劑即DPP-4抑制劑,、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑即SGLT-2抑制劑）外，還有格列奈類、糖苷酶抑制劑等,。

首選二甲雙胍

指南強(qiáng)調(diào),，推薦二甲雙胍作為一線降血糖藥物，只要沒(méi)有雙胍類藥物的禁忌癥,，2型糖友均可應(yīng)用,。 

2型糖尿病的發(fā)病與肥胖及胰島素抵抗密切相關(guān)，二甲雙胍的優(yōu)勢(shì)在于可以改善胰島素抵抗,、降低體重,，是2型糖友理想的選擇。它強(qiáng)效,、安全,，低血糖風(fēng)險(xiǎn)很小，長(zhǎng)期應(yīng)用還可減少大血管并發(fā)癥發(fā)生,，價(jià)格便宜,，稱得上物美價(jià)廉。目前二甲雙胍不僅作為一線藥物在糖友中廣泛應(yīng)用,，在中度慢性腎病中的應(yīng)用也有所放寬,，讓更多伴有慢性腎病的2型糖友可以獲益。 

當(dāng)然,，二甲雙胍也有不適用的人群,。二甲雙胍不能用于重度腎功能不全的患者；對(duì)于有慢性缺氧性疾病,、晚期肝臟疾病,、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、急性心力衰竭等情況的病人,，二甲雙胍要限制使用,。 

與西方人群比較，我國(guó)2型糖尿病人群的特點(diǎn)是肥胖程度相對(duì)較低,，但腹型肥胖較明顯,；胰島分泌功能較差；飲食中糧食類（碳水化合物）偏多,?；谶@些特點(diǎn)，二甲雙胍作為一線用藥同樣適合我國(guó)人群,，且在我國(guó)指南中將糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖片,、伏格列波糖）及磺脲類（如糖適平、達(dá)美康,、格列美脲等）也列入了一線降糖藥物的備選,。

二線藥物有四類

當(dāng)需要聯(lián)合二線藥物控糖時(shí)，美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)指南推薦可考慮選擇噻唑烷二酮類、磺脲類,、DPP-4抑制劑及SGLT-2抑制劑這4類藥物,，尤其是DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑這兩類降糖新藥,。 

SGLT-2抑制劑類藥物降糖作用不依賴胰島素,，而是通過(guò)抑制葡萄糖在腎臟的重吸收，使葡萄糖從尿液排出,，從而降低血糖,。除降糖作用外，還能減輕體重,、降低血壓,、降低心血管疾病死亡率。DPP-4抑制劑可以通過(guò)刺激胰島素分泌,、抑制胰高血糖素（一種能升高血糖的激素,，2型糖尿病患者中升高）及延遲胃排空等機(jī)理有效降低血糖。它的優(yōu)勢(shì)在于,，血糖高的時(shí)候才會(huì)刺激胰島素分泌,，降血糖的同時(shí)沒(méi)有明顯的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，且不影響體重,，也可降低心血管疾病死亡率,。但需要注意的是，DPP-4抑制劑類藥物沙格列汀和阿格列汀可能會(huì)增加心衰風(fēng)險(xiǎn),。 

至于磺脲類藥物,，如格列本脲等，盡管價(jià)格低廉并已應(yīng)用多年,，由于存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)且可能增加體重,，并無(wú)證據(jù)顯示其優(yōu)于其他二線藥物；不過(guò)對(duì)于正在應(yīng)用磺脲類藥物,、血糖控制良好且未出現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的病人,，繼續(xù)使用該類藥物也是不錯(cuò)的選擇。噻唑烷二酮類如羅格列酮等,，可改善胰島素抵抗,，降糖效果不錯(cuò)，但可能增加體重,。

中國(guó)糖友用藥有特點(diǎn)

目前我國(guó)2型糖尿病人群中,，糖苷酶抑制劑、磺脲類,、格列奈類也有廣泛的應(yīng)用,，SGLT-2抑制劑則尚未在我國(guó)上市,。鑒于我國(guó)患者碳水化合物攝入比例明顯高于西方國(guó)家，糖苷酶抑制劑在我國(guó)的應(yīng)用也明顯多于西方國(guó)家,，阿卡波糖片的療效不低于二甲雙胍,。東亞人群的飲食結(jié)構(gòu)及發(fā)病特點(diǎn)與西方不完全相同,，我國(guó)也正在逐步積累各類藥物的臨床證據(jù),，制訂更適合我國(guó)患者特點(diǎn)的指南。 

對(duì)降糖藥物的選擇要綜合藥物的療效和安全性,，除參考指南推薦,，也要有個(gè)體化考慮，如年齡,、體重,、并發(fā)癥、病程,、預(yù)期壽命,、花費(fèi)等。2型糖尿病是一種慢性,、不斷進(jìn)展,、需要終生治療的疾病，治療講究長(zhǎng)遠(yuǎn)效應(yīng),。二甲雙胍50年的應(yīng)用歷史確定了它的一線地位,。對(duì)于指南推薦的兩類新藥，目前顯示了很好的應(yīng)用前景,，但安全性及長(zhǎng)期療效還需要更長(zhǎng)久的觀察,。