朝陽醫(yī)院380萬人次，兒童醫(yī)院321萬人次,，宣武醫(yī)院290萬人次,，安貞醫(yī)院272萬人次,，同仁醫(yī)院262萬人次……這是2015年北京部分知名三甲醫(yī)院年門急診量,。百萬級診療量所引致的是,，患者“排隊三小時,、看病三分鐘”,，專家“日診百余人,、累成‘加班狗’”……

基層首診,、雙向轉(zhuǎn)診,、急慢分治,、上下聯(lián)動……當前全國各地都在推動醫(yī)療供給側(cè)改革,，進行分級診療探索,，以有效緩解“看病難”問題,。然而《經(jīng)濟參考報》記者歷經(jīng)七個月蹲點調(diào)研發(fā)現(xiàn)，本是解“痛”良方的分級診療,，在推廣中遭遇諸多難點和痛點,。

醫(yī)聯(lián)體各行其道

建立各級醫(yī)院間的聯(lián)合體,，是實現(xiàn)分級診療的捷徑,。然而,，就像面對疑難雜癥,，再高明的醫(yī)生也很難拿出一套“放之四海而皆準”的“金標準”一樣,，由于沒有統(tǒng)一的模式,，各地醫(yī)院在探索分級診療的同時,，難免因為“摸著石頭過河”而陷入“各行其道”的迷局。

“尊敬的張家口籍患者：為方便及時,、便捷復診,，建議您到就近的北京天壇醫(yī)院——張家口腦科中心掛號復診,?！焙颖被颊唏R先生在天壇醫(yī)院做完腦部手術(shù)后,，出院時領(lǐng)到這張預約單,。

原來，張家口腦科中心承擔為天壇醫(yī)院“減壓”的功能,，對于住在張家口等地的術(shù)后恢復患者,、慢性病患者等,，復查,、康復在張家口即可完成,，不必再到北京,。一些需要手術(shù)的非疑難雜癥患者,，在張家口也可接受貨真價實的天壇醫(yī)院專家從診斷到手術(shù)再到康復的全程服務(wù),。

《經(jīng)濟參考報》記者驅(qū)車駛?cè)霃埣铱?，高速路兩旁不時閃過標有“張家口某醫(yī)院與北京某醫(yī)院合作”的廣告牌——張家口六家公立醫(yī)院根據(jù)各自專長與天壇醫(yī)院,、積水潭醫(yī)院等三甲醫(yī)院建立“醫(yī)聯(lián)體”，但聯(lián)合模式各不相同,。

張家口市第一醫(yī)院與天壇醫(yī)院合作建立腦科中心,，天壇醫(yī)院派駐神外,、神內(nèi)專家常駐張家口,。天壇醫(yī)院副院長王擁軍說：“計劃在各省級醫(yī)院開通直達我院的‘綠色通道’，凡省級醫(yī)院科室主任確診的疑難病人,，可由該通道直接掛天壇醫(yī)院專家號?！?/p>

更為常見的“醫(yī)聯(lián)體”模式是，大醫(yī)院派專家定期去基層醫(yī)院出診。雖然出診效率高,，但這種方式難以形成順暢的院際雙向轉(zhuǎn)診，且在診斷和治療的延續(xù)性上難以得到保障,，部分患者仍需到大醫(yī)院就診。

充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的作用是實現(xiàn)分級診療的重要條件之一,。然而，目前北京的社區(qū)轉(zhuǎn)診模式推廣進度不一,。比如，北京世紀壇醫(yī)院主導了建設(shè)該院周邊托管的社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),，掛號及就診信息可共享，因此社區(qū)就診患者可直接預約世紀壇醫(yī)院專家號,。而對北京朝陽醫(yī)院來說,，因其與所轄各社區(qū)醫(yī)院的HIS(醫(yī)院信息系統(tǒng))不相通,，信息不共享,，患者在基層醫(yī)院無法直接預約朝陽醫(yī)院專家號,。

實際上，還有三甲醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的合作仍停留在“派專家到社區(qū)作健康講座”的狀態(tài),。“僅靠技術(shù)聯(lián)盟,，很難實現(xiàn)真正的一體化,。一些成員醫(yī)院甚至基于自身利益對下轉(zhuǎn)病人挑三揀四,。”一位北京三甲醫(yī)院院長如是說,。

目前,，陷入“各行其道”迷局的松散醫(yī)聯(lián)體模式，使大型醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)相互聯(lián)系及結(jié)合缺乏動力,。北京同仁醫(yī)院原院長伍冀湘直言：“目前的醫(yī)聯(lián)體,，更多的只是形式，全國范圍內(nèi)真真正正做得非常好的案例不是很多,?！?/p>

北京市衛(wèi)生部門一位負責人也坦陳，雖然目前的醫(yī)聯(lián)體模式初步實現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診,，但因患者有序就醫(yī)模式尚未完全制度化,，效果有待進一步提高,。

轉(zhuǎn)診“下轉(zhuǎn)難”凸顯利益僵局

在減少虧損的巨大壓力下，大型三甲醫(yī)院不遺余力地吸引患者,，形成強大的虹吸效應(yīng)。而分級診療對資源配置的調(diào)整,，實質(zhì)上是對不同級別醫(yī)院利益的重新分配——單純靠行政命令，缺少能平衡各方訴求的利益分享機制,，分級診療的推行難免陷入利益博弈的泥潭,。

北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇曾牽頭組建北京首個“醫(yī)聯(lián)體”。在他眼中,，病患“由上轉(zhuǎn)下”的比例是衡量“醫(yī)聯(lián)體”成功與否的標準,。然而，記者從有關(guān)部門了解到,，目前由在京大醫(yī)院向基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的數(shù)量很少,，不到(上轉(zhuǎn)病例)十分之一。

導致這種現(xiàn)象的一個重要原因是,，在目前差額撥款的制度框架下,，公立醫(yī)院雖姓“公”，但同樣需要靠經(jīng)營收入“自己養(yǎng)活自己”,。受訪的多家三甲醫(yī)院負責人坦言,，在目前醫(yī)事服務(wù)收費極不合理的情況下，醫(yī)院的運營模式只能以量取勝，患者依然是醫(yī)院收入的主要來源,。

“如果沒有財政經(jīng)費補償,，北京市屬22家三甲醫(yī)院全部虧損?！北本┦行l(wèi)生部門一位負責人說,，由于北京醫(yī)療收費價格仍沿用16年前的標準，所有醫(yī)院都存在政策性虧損,。與此同時,，受醫(yī)院臨床教學投入較大、各醫(yī)院專長差異致患者群體和數(shù)量較少等因素影響,，一些傳染病醫(yī)院,、專科醫(yī)院的虧損數(shù)額更為驚人,，有的年虧損高達三四億元,。

《經(jīng)濟參考報》記者了解到，2015年北京市醫(yī)管局對22家市屬三甲醫(yī)院的補貼約64億元,，除購買設(shè)備,、建筑維修外，約45億元投入人力資源開支,、能源消耗,、衛(wèi)生耗材等醫(yī)院基本運行消耗——這僅占全部醫(yī)院總收入約16%，遠無法維持醫(yī)院收支平衡,。

“同仁醫(yī)院2015年國家補貼約3億元,，僅占全院實際收入的12%。教學,、科研,、運營等都需大額成本支出，若收不抵支,，則嚴重影響考核?！蔽榧较鏌o奈地說,，“2014年我院因醫(yī)務(wù)人員成本增長受到警告。為此,，2015年只能控制人員成本,，虧損減少了、收支平衡了，但醫(yī)務(wù)人員收入增幅大大降低了,?！?/p>

對基層醫(yī)院而言，分級診療使其看到從大醫(yī)院既得利益中分一杯羹的希望,。特別是那些不發(fā)達地區(qū),、苦于患者來源少的基層醫(yī)院，迫切需要通過大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉,，讓病人留在當?shù)鼐驮\,、手術(shù)、康復,。

然而在大醫(yī)院眼中,，基層醫(yī)院的這種需求反而阻礙了分級診療的推進?！爱?shù)蒯t(yī)院希望所有病人就地治療,，邀請積水潭醫(yī)院專家下基層把病患全治了，讓自己也變成地方的‘積水潭’,，很不現(xiàn)實,。”北京積水潭醫(yī)院院長田偉認為,，這嚴重違背分級診療“不同級別醫(yī)院干不同的事”的原則,。

即便像天壇醫(yī)院與張家口市第一醫(yī)院這樣的深度合作，也難免遇到一些現(xiàn)實問題,。在張家口掛職副院長的天壇醫(yī)院一位骨干醫(yī)生說,，其所在原科室每年運營收益可能因他掛職而大幅減少，如果兩家醫(yī)院在利益分配上沒有明確,，這種合作還能持續(xù)多久也是個疑問,。

就大醫(yī)院本身而言，也面臨自身內(nèi)部利益的博弈,。分級診療后,，基層患者增多，而本院病人必然減少,，收入下降,，形成運營悖論。

“把患者留在基層醫(yī)院,，意味著本院門診量驟減,。”北京兒童醫(yī)院院長倪鑫介紹,，“兒科醫(yī)聯(lián)體”建立后,，2015年北京兒童醫(yī)院門診量比上年減少20萬人次,，意味著這些病患的收入也隨之“留”在地方?！叭绻覜]有其他手段提高醫(yī)院收入,，那么醫(yī)院運營陷入困難，醫(yī)務(wù)人員收入減少,，從而失去對我這個院長的信任和支持,，難免讓改革再次進入死胡同?！?/p>

作為分級診療的另一組成部分,，醫(yī)務(wù)人員對分級診療的推行至關(guān)重要。但毋庸置疑,，同樣由于利益訴求,，絕大部分醫(yī)務(wù)人員參與、推動分級診療的積極性并不很高漲,。

在現(xiàn)有體制下,，醫(yī)院的級別類似于行政等級，等級越高,，醫(yī)事服務(wù)價格和醫(yī)務(wù)人員收入就越高,。在此背景下，處于底層的基層醫(yī)院很難找到吸引優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員的理由,?！拔业暮枚嗤瑢W在三甲醫(yī)院工作，他們都是‘高精尖’?？?，職稱晉升快，收入也比我們高,?！北本┦谐枀^(qū)六里屯社區(qū)基層醫(yī)生說。

基層醫(yī)院沒有“好醫(yī)生”,，患者自然不信任,、不想去?；颊呱倭?，基層醫(yī)務(wù)人員收入自然少，更難吸引優(yōu)秀人才——“基層首診”面臨這樣的“惡性循環(huán)”,，成為制約分級診療推行的瓶頸,。

就醫(yī)模式圖新

號販子屢打不禁、屢抓不絕的根源并非只是知名專家的稀缺,，關(guān)鍵在就醫(yī)模式的弊病,。對此，多位業(yè)內(nèi)人士表示,，以“指導就醫(yī)”為目標的分級診療是主攻方向,。

上世紀80年代以前，我國推行嚴格的三級分級診療制度,，患者需在定點醫(yī)院就診方能報銷,。為滿足患者高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求，醫(yī)療模式逐漸過渡到“自由擇醫(yī)”,。

“老百姓扎堆去大醫(yī)院看專家,，本已稀缺的三甲醫(yī)院和專家資源完全靠市場配置。在短暫享受改革紅利后,，很快出現(xiàn)大醫(yī)院人滿為患,、小醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)象，醫(yī)患矛盾凸顯,?！碧飩ァ⑽榧较娴仁茉L者說,，解決這一矛盾,，就醫(yī)模式必須改，以“指導就醫(yī)”為目標的分級診療是主攻方向,。

然而,，在實際操作中，對于藥品,，“大醫(yī)院品種特別全,，但社區(qū)醫(yī)院沒有，我還得回大醫(yī)院開藥,?！北本团d門社區(qū)的患者張小蘭說，真希望在社區(qū)醫(yī)院就把自己慢性病所需的藥品全部“搞定”,。

對于報銷比例,，“為鼓勵患者在基層就診，北京規(guī)定在大醫(yī)院就診報銷70%,，而社區(qū)醫(yī)院報銷90%,。但患者到了社區(qū)才發(fā)現(xiàn)，很多化驗做不了,，又得重返大醫(yī)院,。”一位業(yè)內(nèi)人士說,。

對于異地轉(zhuǎn)診,，“涉及屬地管理,、醫(yī)保報銷和物價水平，患者到北京,、天津,、河北看病該怎么報銷?比較復雜?！北本┬溽t(yī)院院長趙國光說,。

記者了解到，從10月1日起,，患者在京津冀三地指定的132家醫(yī)療機構(gòu)就診,，所做的27項檢查結(jié)果，將可以實現(xiàn)互認,，這有利于順暢轉(zhuǎn)診,、避免重復檢查。

近期,，中辦,、國辦轉(zhuǎn)發(fā)《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》，提出建立強有力的領(lǐng)導體制和醫(yī)療,、醫(yī)保,、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動工作機制。

受訪專家普遍表示,，在市場經(jīng)濟背景下實施“計劃式”的分級診療,，需要重構(gòu)制度體系，有些方面需要徹底改革：衛(wèi)生部門需完善科學合理的醫(yī)療資源配置機制,，發(fā)展改革部門負責的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格改革亟待到位,，人力社保部門關(guān)于建立分級診療績效考核體系、有效引導醫(yī)保支付政策等工作亟待見效,。相關(guān)行政主管部門能否統(tǒng)籌構(gòu)建具體,、可操作的制度框架，以實現(xiàn)醫(yī)療,、醫(yī)藥,、醫(yī)保這“三醫(yī)”良性有序聯(lián)動，是分級診療成功與否的關(guān)鍵,。（盧國強 周寧 李德欣 孫蕾）