甘政發(fā)〔2016〕92號

各市,、自治州人民政府，蘭州新區(qū)管委會,，省政府有關部門：

現(xiàn)將《甘肅省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施意見》印發(fā)你們,，請認真貫徹落實。

甘肅省人民政府

2016年11月10日

（此件公開發(fā)布）

甘肅省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施意見

整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度,，建立全省統(tǒng)一,、城鄉(xiāng)一體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），是醫(yī)改的一項重要任務,，是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療保障的重要舉措,，是實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保,、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革的關鍵環(huán)節(jié),。根據(jù)《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）精神,結合實際,，提出以下意見：

一,、 目標任務

2016年底前整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度,，逐步實現(xiàn)全省各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策,、統(tǒng)一保障待遇,、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理,、統(tǒng)一基金管理的“六統(tǒng)一”管理,。

二、 理順管理體制

（一）職責劃分,。全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關制度政策由省醫(yī)改領導小組牽頭,，省醫(yī)改辦負責，會同人社,、衛(wèi)生計生,、財政、發(fā)改等有關部門共同制定,，建立健全統(tǒng)一規(guī)范的參保登記,、基金籌集、基金管理、基金支出,、基金安全,、異地轉移接續(xù)、異地就醫(yī)結報等制度,，逐步建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng),。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金管理和業(yè)務經(jīng)辦由省人社廳負責,。

（二）人員劃分,。按照“編隨事走、人隨編走”的原則,，將各級人社和衛(wèi)生計生部門占行政編制,、具有公務員身份的現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合管理經(jīng)辦隊伍中負責政策制定的編制,、人員統(tǒng)一劃轉到同級醫(yī)改辦,，承擔城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策制定、醫(yī)療服務監(jiān)管,、醫(yī)藥醫(yī)保聯(lián)動機制建設等醫(yī)改工作任務,；將各級衛(wèi)生計生部門現(xiàn)有新農(nóng)合管理經(jīng)辦隊伍中負責具體經(jīng)辦的編制、人員統(tǒng)一劃轉到人社部門（具體方案另行制定）,。允許國家確定的公立醫(yī)院綜合改革試點市在機構設置,、職能調(diào)整等方面進行探索。

（三）管辦分開,。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務體系,，創(chuàng)新經(jīng)辦服務模式，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下,，以政府購買服務的方式，委托具有資質的商業(yè)保險機構等社會力量,，參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務,，積極開展管辦分開試點，取得經(jīng)驗后全省推開,。具體方案和時間表由省醫(yī)改辦牽頭,，會同人社、衛(wèi)生計生,、財政,、保監(jiān)等有關部門另行制定。

三,、 整合基本醫(yī)保政策

（一）統(tǒng)一覆蓋范圍,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應參保（合）人員，全省范圍內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民,、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民,、國家和我省規(guī)定的其他人員均可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險,，有困難的可按照當?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，各地要確保參保率穩(wěn)中有升,，借助信息化等手段進一步嚴格參保身份核查,，從根本上杜絕重復參保現(xiàn)象,。

（二）統(tǒng)一籌資政策,。堅持多渠道籌資，繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式,，鼓勵集體,、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。完善籌資動態(tài)調(diào)整機制,，根據(jù)國家要求,、經(jīng)濟發(fā)展水平、居民收入狀況,、醫(yī)療消費需求等情況,，統(tǒng)一調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助和繳費標準。省,、市,、縣級財政要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助納入年度預算安排，并確保及時,、足額撥付到位。逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制,，在提高政府補助標準的同時,，適當提高個人繳費比重。對城鄉(xiāng)最低生活保障對象,、特困供養(yǎng)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分,，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。

（三）統(tǒng)一保障待遇,。各統(tǒng)籌地區(qū)要遵循“就高不就低”和保障適度,、收支平衡的原則，科學測算,、合理設定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標準,、報銷比例和最高支付限額等保障待遇政策。統(tǒng)籌地區(qū)政策范圍內(nèi)住院費用基金報銷比例原則上保持在75%左右，實際報銷比例達到60%左右,。規(guī)范實施門診統(tǒng)籌制度,，對在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，支付比例原則上不低于50%,。積極做好整合前后的政策過渡和銜接,，穩(wěn)定保障水平，均衡城鄉(xiāng)保障待遇,。

（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄,。按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關規(guī)定，遵循“就寬不就窄”和臨床必需,、安全有效,、價格合理、技術適宜,、基金可承受的原則,，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調(diào)整,，制定全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄,、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄,，做到有增有減,、有控有擴、種類基本齊全,、結構總體合理,。具體目錄由省醫(yī)改領導小組牽頭，省醫(yī)改辦會同衛(wèi)生計生,、人社,、財政、發(fā)改等有關部門于2016年11月底前制定完成,。

（五）統(tǒng)一定點管理,。由省醫(yī)改領導小組牽頭，省醫(yī)改辦會同衛(wèi)生計生,、人社,、財政、發(fā)改等有關部門共同研究,，于2016年11月底前制定全省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點機構管理辦法,，強化定點服務協(xié)議管理。

（六）統(tǒng)一基金管理,。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金合并,，統(tǒng)稱為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金,，由各級政府負責籌集,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金嚴格執(zhí)行《社會保障基金財務制度》,，實行“收支兩條線”管理,。基金收入統(tǒng)一納入社會保障基金財政專戶管理,，各級人社部門設立統(tǒng)一的支出專戶,，用于基金的支出核算。結合基金預算管理全面推進付費總額控制,，基金使用遵循以收定支,、收支平衡、略有結余的原則,，確保應支付費用及時足額撥付,，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行風險預警機制,，防范基金風險，提高使用效率,。

各地政府要在整合前完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的全面審計,，對發(fā)現(xiàn)的問題進行全面整改，審計出現(xiàn)基金缺口由統(tǒng)籌地區(qū)政府負責解決,。

四,、 提升服務效能

（一）提高統(tǒng)籌層次。按照市級統(tǒng)籌,、分級管理的原則,，圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理,、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結算等重點,，逐步推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金市州級統(tǒng)籌,。暫不具備基金市州級統(tǒng)籌條件的地區(qū)，可先建立市州級調(diào)劑金制度,，2018年底全部實現(xiàn)基金市州級統(tǒng)籌,。做好醫(yī)保關系轉移接續(xù)和異地就醫(yī)結算服務。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各縣（市,、區(qū)）的經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療服務水平,，加強基金的分級管理,，充分調(diào)動縣級政府、經(jīng)辦管理機構基金管理的積極性和主動性,。在條件具備時穩(wěn)步推行省級統(tǒng)籌,。

（二）規(guī)范支付政策。總結各地醫(yī)保支付方式改革經(jīng)驗和好的做法,，統(tǒng)籌推進按人頭付費,、按病種付費、按床日付費總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革,，規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付政策,，提高基金績效和管理效率。強化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與分級診療,、多點執(zhí)業(yè),、支付方式改革、藥品采購,、醫(yī)療服務監(jiān)管,、醫(yī)生簽約服務等醫(yī)改政策的銜接，利用醫(yī)?；鸬母軛U作用協(xié)同推動醫(yī)療,、醫(yī)藥領域改革不斷深入。具體方案由省醫(yī)改領導小組牽頭,，省醫(yī)改辦會同衛(wèi)生計生,、人社、財政等部門共同制定,。各市州按照省級指導意見,，結合本地實際情況，制定具體實施意見,。

（三）完善信息系統(tǒng),。甘肅省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)建成之前，依托省衛(wèi)生計生委現(xiàn)有的新農(nóng)合省級平臺開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息化管理工作,，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息數(shù)據(jù)并入新農(nóng)合省級平臺,，向各級醫(yī)改辦、人社,、衛(wèi)生計生部門開放系統(tǒng)端口,，并賦予相應的管理和使用權限。現(xiàn)有農(nóng)村居民持有的新農(nóng)合卡和城鎮(zhèn)居民持有的社?？ɡ^續(xù)使用,。

甘肅省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)建成之后，原新農(nóng)合信息數(shù)據(jù)全部移交人社部門,。加快推動省級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)與國家級信息系統(tǒng)對接,，建立跨省就醫(yī)費用核查,、結報工作機制，實現(xiàn)省外就醫(yī)即時結報,。

（四）加強醫(yī)療服務監(jiān)管,。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務監(jiān)管辦法，充分運用協(xié)議管理,，強化對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用,。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，承擔醫(yī)保經(jīng)辦的商業(yè)保險機構要利用信息化手段,，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為臨床路徑管理,、智能審核和實時監(jiān)控，促進合理診療,、合理用藥,。醫(yī)改辦會同衛(wèi)生計生、人社部門指導或授權承擔醫(yī)保經(jīng)辦的商業(yè)保險機構通過駐點駐院,、抽查病歷,、醫(yī)療巡查等多種形式發(fā)揮第三方醫(yī)療監(jiān)督作用，規(guī)范醫(yī)療服務行為,。

（五）加強基金監(jiān)督,。由省醫(yī)改領導小組牽頭，省醫(yī)改辦會同人社,、衛(wèi)生計生,、財政等部門共同研究制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)督管理辦法,。各級醫(yī)改領導小組牽頭成立由政府部門,、人大代表、政協(xié)委員,、醫(yī)療機構,、參保居民、專家等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸨O(jiān)督委員會,，負責對基金的籌集、運行,、使用和管理進行監(jiān)督檢查,，定期向社會公布基金收支使用情況。財政,、審計部門要按照各自職責,，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的收支,、管理和運營情況實施監(jiān)督,。

五、 保障措施

（一）明確工作進度,。各市州要充分認識整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的重要意義,，在醫(yī)改領導小組領導下，組織成立整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作小組,，切實加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作組織領導和規(guī)劃部署,，健全工作推進和考核評價機制，細化責任分工,，確保各項政策措施及時落實到位,。各市州要結合實際，于2016年11月30日前出臺城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作實施方案并報省醫(yī)改辦審核,，于2017年1月1日起全面實施,。

（二）加強部門聯(lián)動。各地醫(yī)改領導小組牽頭,，醫(yī)改辦會同人社,、衛(wèi)生計生部門完善相關政策措施，加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接,；財政部門要完善基金財務會計制度,，會同人社、衛(wèi)生計生等相關部門做好基金監(jiān)管工作,；保險監(jiān)管部門要加強對參與經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構的從業(yè)資格審查,、服務質量和市場行為監(jiān)管；發(fā)展改革部門要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃,；編制管理部門要在醫(yī)改辦職能強化和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦資源,、管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用；宣傳部門要會同醫(yī)改辦,、人社,、衛(wèi)生計生部門加強宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策,，妥善回應公眾關切,，合理引導社會預期。

（三）加強監(jiān)督考核,。省醫(yī)改領導小組負責對整合工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào),，推動制定配套政策并督促落實。省上各有關部門要完善聯(lián)合工作機制,，加強督導檢查,。各市州要加強對整合工作的評估，建立工作調(diào)度和定期通報制度,，協(xié)調(diào)解決整合工作和新制度運行中出現(xiàn)的新情況,、新問題,，重大問題及時向省醫(yī)改領導小組報告。