分級診療要落地,，就必須擴大基本醫(yī)保在不同級別醫(yī)院之間報銷比例的差距,，讓患者有足夠的積極性去基層醫(yī)院首診、看常見病。

4月6日,，國務院常務會議提出要將城市公立醫(yī)院綜合改革試點擴至200城,，并在全國70%左右的地市開展分級診療試點,，逐步建立基層首診,、雙向轉診、急慢分治,、上下聯(lián)動的分級診療制度,，以合理配置醫(yī)療資源方便群眾就醫(yī)，讓醫(yī)改紅利更多惠及人民群眾,。

現(xiàn)有的醫(yī)療體制,，優(yōu)質醫(yī)療資源供應嚴重不足，并且過度向高等級醫(yī)院傾斜,，具體表現(xiàn)為患者對高等級醫(yī)院的需求持續(xù)高漲,。今年初,，“外地女子北京看病怒斥黃牛”的視頻被廣為傳播,，黃牛將300元的掛號炒到4500元,，全國人民到北京看病，反映的正是優(yōu)質醫(yī)療資源的稀缺性,。

據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù),，2014年初，全國三級醫(yī)院病床使用率高達102%,，病房使用過載,，二級醫(yī)院比三級低10%，為91.5%,，一級醫(yī)院就更低了,，只有63.8%。這也使得公立醫(yī)院求大,、求全,，出現(xiàn)醫(yī)療裝備競賽，競相升級為高等級醫(yī)院,，雖然一定程度上滿足了患者對高等級醫(yī)院的需求,，但在就近就醫(yī)便利、降低醫(yī)療費用方面所做甚微,。

分級診療的核心是合理劃分基層醫(yī)院與高等級醫(yī)院（及?？漆t(yī)院）之間的界限,，首診,、常見病和慢性病由基層負責，急癥,、疑難雜癥,、復雜手術由高等級醫(yī)院負責，同時建立兩者之間的轉診制度和互動機制,。這樣患者就近就可以看小病,、慢性病，不用都涌到高等級醫(yī)院看病,，因為收費相對較低,，還可以降低醫(yī)療費用，高等級醫(yī)院也可以專心處置?？撇“Y,。

據(jù)衛(wèi)生部引用的研究顯示，試點以來,，分級診療初見端倪,，21個省做到了90%的大病患者不出省,，75%的患者選擇在本市的醫(yī)院住院治療，縣域內就診率也進一步提升,，有的縣已經(jīng)達到或接近了90%,。

但分級診療的障礙也很明顯。優(yōu)質醫(yī)療資源除了設備主要是指醫(yī)生,，現(xiàn)有體制下,，優(yōu)秀的醫(yī)生當然更樂意去高等級醫(yī)院，因為醫(yī)生收入與職稱,、開處方等緊密相關,，在高等級醫(yī)院能接觸到更多的病例、患者,，這更方便他們借此寫論文,、評職稱，更容易升到副主任醫(yī)師的專家身份,。在基層,，醫(yī)生很難成長，優(yōu)秀人才總會向高等級醫(yī)院流動,。

在這種環(huán)境下,，想要患者在基層醫(yī)院首診、看常見病與慢性病,，就只能在報銷比例上做文章,，醫(yī)保報銷盡可能向基層傾斜，而大幅提高?？漆t(yī)院的自費比重,，只有來自基層醫(yī)院的轉診患者，才可以享受較高比例的醫(yī)保報銷,。

北京,、上海等地目前也是這么操作的，但不同等級間的醫(yī)院的報銷比例區(qū)分度并不大,。例如北京起付線到3萬元的醫(yī)療費用,，三、二,、一級醫(yī)院可報銷的比例分別為85%,、87%、90%,，上海級別間的報銷比例差距大一點,，也不過5%。既然報銷比例差距不大，患者自然會去高等級醫(yī)院看病,。

分級診療要落地,，就必須擴大基本醫(yī)保在不同級別醫(yī)院之間報銷比例的差距，讓患者有足夠的積極性去基層醫(yī)院首診,、看常見病,。當然，這不是一件容易的事情,，降低報銷比例會減少高等級醫(yī)院的客流,，高等級醫(yī)院必然會反對，改革高等級公立醫(yī)院也是分級診療落地的關鍵,。除此以外,，醫(yī)生待遇的決定因素、職稱評定等機制也要有配套改革,，要有足夠的激勵措施吸引優(yōu)秀的醫(yī)生在基層醫(yī)院坐診,，患者才能放心地在基層首診。

□聶日明（上海金融與法律研究院研究員）