漫畫：朱慧卿

隨著醫(yī)療服務(wù)需求的進(jìn)一步釋放,，醫(yī)療費(fèi)用支出一路增長,，醫(yī)?；饓毫υ絹碓酱蟆?/p>

人社部公布的《2014年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示,，2014年全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入9687億元,，支出8134億元，分別比上年增長17.4%和19.6%,，盡管收仍然大于支,，但收入增幅明顯低于支出增幅,。

事實(shí)上，基金收入增長速度低于支出增長速度的傾向早已顯現(xiàn),。2012年,，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入6939億元，支出5544億元,，分別比上年增長25.3%和25.1%,，兩者基本持平。至2013年,，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入8248億元,，支出6801億元，分別比上年增長18.9%和22.7%,，收入增幅開始低于支出增幅,。

人社部社會保障研究所所長金維剛此前曾介紹說，從2013年的情況來看,，全國有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支的情況,，占全國城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計(jì)結(jié)余全部花完,。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面,，2013年全國有108個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支的情況，醫(yī)保資金已經(jīng)不堪重負(fù),，而且現(xiàn)在各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長率均超過收入增長率,。

2011年，廣州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金缺口已達(dá)近兩億元,。據(jù)《北京日報(bào)》報(bào)道,，北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，2014年收入682.7億元,、支出648.36億元,，結(jié)余34.34億元，滾存結(jié)余227.06億元,。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸨仨氁羞m當(dāng)?shù)慕Y(jié)余，合理的結(jié)余月數(shù)為6到9個(gè)月,。按6個(gè)月累計(jì)結(jié)余計(jì)算,，本市基本醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余至少應(yīng)達(dá)到324.18億元,，現(xiàn)在還有近100億元的缺口,。而部分省份如吉林省，2013年新農(nóng)合資金的使用率占全年籌資額的近100%,，當(dāng)期幾乎沒有結(jié)余,。

社科院發(fā)布的《“十三五”中國社會保障發(fā)展思路與政策建議》顯示,，從長遠(yuǎn)看職工醫(yī)保基金潛伏著嚴(yán)重的支付危機(jī),，全國多數(shù)地區(qū)的職工醫(yī)?；饘⒃?020年前后出現(xiàn)基金缺口。

《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2014》發(fā)布的預(yù)測顯示,，2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金就將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象,，到2024年就將出現(xiàn)基金累計(jì)結(jié)余虧空7353億元的嚴(yán)重赤字。

近年來,，職工醫(yī)保的保障待遇有了顯著提高,，在一定程度上增加了醫(yī)保基金的支出,。浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授何文炯接受媒體采訪時(shí)指出,，醫(yī)保目錄各地不同程度地有所擴(kuò)展，定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店也有所增加,，包括封頂線提高、報(bào)銷比率提高和起付線的降低,，直接提高了職工醫(yī)保的保障待遇,。

有限的醫(yī)保資金使用效率不高也會導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，醫(yī)保主管部門在確定醫(yī)保定點(diǎn)單位時(shí)存在“只選貴的,、不選對的”的現(xiàn)象,。而醫(yī)保定點(diǎn)單位通過過度診療、甚至騙保等途徑實(shí)現(xiàn)“利益最大化”等現(xiàn)象,，在不少地方也出現(xiàn)過,。

人口老齡化也帶來了醫(yī)療開支的快速增加，慢性病顯著增多,，健康及醫(yī)療保險(xiǎn)需求日益殷切,。目前，我國60歲以上人口已達(dá)2億,。2052年,，老齡化峰值到來，60歲以上人口將達(dá)4.87億,，未來支付壓力更大,。

支出大幅增加，但是整個(gè)資金池收入?yún)s在下降,，一方面年輕人口呈現(xiàn)下降趨勢,，勞動力不足，醫(yī)?；鹄U納者變少,。另一方面我國勞動者個(gè)人和企業(yè)的負(fù)擔(dān)已然較重,，“五險(xiǎn)一金”和個(gè)人所得稅負(fù)擔(dān)已經(jīng)占到工資總額的30%左右，提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)似乎較為困難,。

何文炯表示,，未來一個(gè)時(shí)期，一般預(yù)計(jì)經(jīng)濟(jì)增幅會降低,，因而職工醫(yī)保的籌資難度會增加,，至少不會比過去更容易。

針對目前的形勢,，專家建議,，要在穩(wěn)定職工醫(yī)保待遇水平的同時(shí)，建立有效的機(jī)制,，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,，杜絕醫(yī)療保障資源的浪費(fèi)。

自2011年下半年開始,，本輪新醫(yī)改便把醫(yī)療費(fèi)用控制擺上了顯要位置,，人社部、財(cái)政部,、衛(wèi)生部于2012年聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》,，規(guī)定醫(yī)保管理部門在做好醫(yī)保基金年度預(yù)算的基礎(chǔ)上,，向當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付全年的醫(yī)保費(fèi)用,，并按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則,，確定醫(yī)?；鸷投c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對結(jié)余資金和超支費(fèi)用的分擔(dān)辦法。但在試點(diǎn)過程中,，有的醫(yī)院為了控費(fèi)而出現(xiàn)醫(yī)?；颊弑痪艿默F(xiàn)象，原先的“過度醫(yī)療”可能變?yōu)椤搬t(yī)療不足”,。

與此同時(shí),，有專家認(rèn)為，醫(yī)保個(gè)人賬戶已經(jīng)變成了一個(gè)意義不大,、但問題很多的雞肋賬戶,，這部分錢的使用，與市民用現(xiàn)金購買藥品,、支付醫(yī)療費(fèi)用的形式并無多大不同,，缺乏社會共濟(jì)功能。

這些討論之外,，社科院社會政策研究中心秘書長唐鈞受訪時(shí)建議,，建立長期照護(hù)保險(xiǎn),，把對老人的長期照護(hù)以及維持性的看護(hù)和護(hù)理這部分服務(wù)從醫(yī)療服務(wù)中剝離出來，由原來的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變成社會服務(wù),。

醫(yī)療基金收不抵支問題日趨嚴(yán)重,，金維剛認(rèn)為，應(yīng)通過推進(jìn)醫(yī)保制度改革,，并強(qiáng)化醫(yī)療,、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”聯(lián)動,，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的基礎(chǔ)性作用。重點(diǎn)改進(jìn)和完善醫(yī)保支付方式,，積極探索建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制,、醫(yī)保藥品價(jià)格談判機(jī)制，縮短臨床必須的創(chuàng)新藥納入醫(yī)保支付的評審周期,，適應(yīng)分級診療的發(fā)展需要,。

同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)保部門與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),、藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)之間構(gòu)建相互合作的伙伴關(guān)系,，建立醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品提供方的協(xié)商談判機(jī)制,、監(jiān)督制約機(jī)制。這是“三醫(yī)”聯(lián)動的關(guān)鍵環(huán)節(jié),，也是推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革和完善藥品價(jià)格機(jī)制的關(guān)鍵,。

在此基礎(chǔ)上，應(yīng)增強(qiáng)對重特大疾病以及慢性病的保障力度,，提高醫(yī)保資金使用效率,，應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)保待遇政策，控制“普惠”待遇,，向慢性病和重大疾病傾斜,，切實(shí)減輕患者特別是重特大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。