朱慧卿繪

隨著國辦發(fā)布《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，大病保險制度全面啟動,。所謂大病保險,，就是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予制度性保障。如何實現(xiàn)大病保險全覆蓋,，切實提高百姓醫(yī)療保障水平,？近日，記者在浙江,、重慶等地進行了調(diào)研,。從今天起，本報推出“大病保險新探”系列報道,，敬請關(guān)注,。

——編 者

大病保險重在保大病

大病的概念是按醫(yī)療費用界定的，覆蓋范圍拓展到所有疾病,，避免出現(xiàn)病種歧視,，維護了政策的公平性

在杭州市富陽區(qū)社保中心報銷大廳，記者見到了由兒媳陪著來報銷醫(yī)藥費的大源鎮(zhèn)居民蔣云英,。蔣云英被確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血,，從患病到今年8月共花醫(yī)療費53萬元。對于無生活來源,、靠兒子贍養(yǎng)的蔣云英來說,，無異于天文數(shù)字。

截至目前，富陽全區(qū)基本醫(yī)保參保人數(shù)達68萬人,，覆蓋全區(qū)99％人口,，基本實現(xiàn)全民醫(yī)保。但是,，廣覆蓋政策有一定的局限性,，只能保基本,，很難保大病,。

富陽區(qū)人社局局長丁中蘇說，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定,，一個自然年度內(nèi),，規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費用達到15萬元以上的部分，不能享受城居醫(yī)保報銷待遇,，即15萬元封頂,。重病患者醫(yī)藥費往往遠超報銷“封頂線”。在如此高額的醫(yī)療費面前,，15萬元的報銷費用顯得微不足道,，因病致貧、返貧的可能性非常大,。

幸運的是,，大病醫(yī)保政策出臺了。根據(jù)規(guī)定,，蔣云英報銷了醫(yī)藥費33萬元,，其中基本醫(yī)保報銷23萬元，大病保險報銷10萬元,。由于蔣云英家屬于低保戶,，人社部門還發(fā)放困難人員醫(yī)療救助金6萬元。蔣云英說：“多虧有了大病保險,，真是救了急,、救了命?！?/p>

2014年,，浙江省出臺《關(guān)于加快建立和完善大病保險制度有關(guān)問題的通知》。這份含金量很高的文件,，為5069萬參保人員撐起抵御大病的保護傘,。

浙江省人社廳醫(yī)保處副處長倪滬平說，以大病保險制度為杠桿,，整合各項醫(yī)療保障政策,，形成了以基本醫(yī)保為主體、大病保險為延伸、醫(yī)療救助為兜底,、其他保障形式為補充的多層次醫(yī)療保障體系。

啟動大病保險制度,，減輕了大病患者的高額醫(yī)療費負擔,，大病患者醫(yī)療費用報銷比例在原有基本醫(yī)保基礎(chǔ)上再提高10%—20%,，綜合報銷率達到80%以上,。這對于一些貧困家庭的確是雪中送炭，減少了災難性醫(yī)療支出,。

浙江省大病保險起付標準,，參照各地上年度城鄉(xiāng)居民人均收入標準設定。當城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用負擔達到當?shù)爻青l(xiāng)居民年人均收入時,，應視為災難性醫(yī)療支出,，將會導致因病致貧、因病返貧情況發(fā)生,，需要得到二次補助,。

抗腫瘤藥格列衛(wèi)是不少人的救命藥，但價格昂貴,，一盒2.3萬元,。富陽區(qū)大源鎮(zhèn)的小偉被查出白血病，對他最有效的藥物就是格列衛(wèi),，全家毫不猶豫讓他選擇這個藥,。過去，格列衛(wèi)屬于自費藥,。從今年起,，格列衛(wèi)等15種藥品納入浙江大病保險支付范圍。像小偉這樣的參保人員,，在定點醫(yī)院或定點藥店購買上述藥品,，納入大病保險支付。預計全省醫(yī)?；饘⒛贸?0億元,，為這15種大病特殊用藥埋單，提高了政策含金量,。

浙江省衛(wèi)計委副主任包保根說,，在大病保險政策中，大病的概念是按醫(yī)療費用界定的,，不僅涵蓋了原來新農(nóng)合重特大疾病救助所規(guī)定的22種重特大疾病,，也涵蓋了各方比較關(guān)注的罕見病，覆蓋范圍拓展到了所有疾病，避免出現(xiàn)病種歧視,，維護了政策的公平性,。

大病保險會不會“爆倉”

按照收支平衡原則，政府科學測算,，合理確定籌資標準,、起付線和封頂線，大病保險基金基本能保證正常運行

富陽區(qū)萬市鎮(zhèn)的簡凡33歲,，患有再生障礙性貧血,。從2013年至2015年8月，其醫(yī)療費高達254萬元,?；踞t(yī)保報銷55萬元、醫(yī)療救助15萬元,、重大疾病補充保險補助123萬元,，實際總補償額達到193萬元，補償率達88.5%,?；颊叩母赣H簡會松說：“大病保險解決了我們的后顧之憂?！毕襁@樣的例子,，在富陽已有432例，享受共計2321萬元的大病補助,。

報銷如此高的醫(yī)藥費,，大病保險能不能兜得起？據(jù)悉,，受經(jīng)濟條件,、就醫(yī)習慣、疾病譜,、醫(yī)療資源分布等因素影響,，各地大病保險賠付發(fā)生率也不盡相同。在浙江省,，大病醫(yī)?？偦I資標準原則上為人均25元。目前全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資,，大致是按政府和個人7∶3比例分擔,。年初一次性從醫(yī)保基金中整體劃撥,，避免群眾多次繳費,。

倪滬平說,，按目前浙江省基本醫(yī)保參保5069萬人規(guī)模測算，全省用于大病保險待遇支出將達12.7億元,。據(jù)統(tǒng)計,，全省大病保險賠付發(fā)生率為千分之二左右。按照收支平衡原則,，政府科學測算,，合理確定籌資標準、起付線和封頂線,。目前大病保險基金基本能保證正常運行，不會出現(xiàn)“爆倉”,。

大病保險按照自然年度進行結(jié)算,，參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的、經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后超過起付標準的合規(guī)醫(yī)療費用,，納入大病保險支付范圍,。大病保險最高補償限額按起付標準的10—15倍設定，支付比例不低于50%,，費用越高,，支付比例越高。

倪滬平認為,，設定最高報銷限額是從衛(wèi)生經(jīng)濟學的角度考慮的,。如果大病保險段報銷40萬元，該患者的全年醫(yī)療總費用需要達到100萬元以上,，發(fā)生概率,、生存幾率以及治療價值已很小。

在富陽區(qū),，大病保險上不封頂,，取消最高報銷封頂線，底氣從何而來,？富陽區(qū)人社局副局長方留軍介紹,，各項醫(yī)保基金運行平穩(wěn),，累計結(jié)余5億多元,。結(jié)余的醫(yī)保資金，都是精打細算的結(jié)果,。例如,，推行總額預算為主的醫(yī)保支付制度改革，出臺陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺,、醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師制度,、第三方監(jiān)管等一系列措施,，提高了醫(yī)保基金使用效率,，增強了保障能力,，也有了惠民實力。

商業(yè)保險為啥來“摻和”

政府通過委托商業(yè)保險承辦大病保險業(yè)務,，發(fā)揮市場機制作用,，增強了公共服務能力，緩解了人手不足和服務壓力增大之間的矛盾

富陽區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)僅7名正式在編人員,，卻要監(jiān)管200多家定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店,。因監(jiān)管服務力量不足，一定程度上造成醫(yī)?；鹆魇?。

丁中蘇說，區(qū)政府選擇引入商業(yè)保險,，在不增加參保人員個人繳費和政府財政投入的基礎(chǔ)上,，提取部分醫(yī)保基金為城居醫(yī)保參保人員投保大病保險,，借助保險公司龐大的運作網(wǎng)絡和專業(yè)的精細化服務,，建立更高效、更立體的醫(yī)療保障體系,。

2012年7月,，富陽區(qū)在杭州率先引入商業(yè)保險參與重大疾病補充醫(yī)療保險，與太平洋人壽浙江分公司共同探索并試行“政府主導,、專業(yè)運作”的政保合作管理新模式,。保險公司專門成立第三方服務管理機構(gòu)——富陽區(qū)社保服務中心，組建27名員工開展醫(yī)療機構(gòu)駐點服務,、零售藥店監(jiān)控管理和異常及違規(guī)案件調(diào)查等第三方監(jiān)管工作,。

丁中蘇介紹，如一個自然年度的大病保險基金出現(xiàn)虧損,，由保險公司全額承擔,；如發(fā)生盈余，盈余在200萬元以內(nèi)的,，作為保險公司的運營成本,，超過200萬元以上的，超出部分由區(qū)社保中心與保險公司根據(jù)預先設定的比例進行盈余分配,。區(qū)社保中心將盈余部分用于建立重大疾病補充醫(yī)療保險風險基金,，以彌補歷年重大疾病補充醫(yī)療基金赤字。

“政保合作”是大病保險的一個重要特色,。該省鼓勵委托商業(yè)保險公司承辦大病保險,，委托商業(yè)承辦的地區(qū)要以設區(qū)市為單位進行統(tǒng)一招標,。今年9月6日，通過臺州市政府采購中心公開招投標,，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司臺州分公司以15元/人年的價格中標臺州大病保險服務項目,，參與2015—2017年度城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)辦業(yè)務，參保人員120萬,。

臺州市人社局局長王如考介紹,，通過保險公司的參與，臺州實現(xiàn)了把服務窗口延伸至偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn),，提升了服務群眾的能力,。參保人員可以在椒江、黃巖,、路橋三區(qū)內(nèi)跨區(qū)提交理賠材料,，不必返回本人戶籍所在區(qū)辦理理賠手續(xù)。同時,，通過保險公司全國性網(wǎng)絡優(yōu)勢，建立異地協(xié)查機制,，異地核查人次及金額比例均不低于20%,，加強了對醫(yī)療機構(gòu)的管控，防止基金流失,。

浙江保監(jiān)局監(jiān)管處副處長盧珩說,，在保證保險公司保本微利的前提下，商業(yè)保險承辦大病保險為參保人員帶來了更便捷高效的服務,。駐點理賠,、實時結(jié)算等服務方便了群眾費用報銷，緩解了看病難,。

倪滬平認為,，政府通過委托商業(yè)保險承辦大病保險業(yè)務，利用了市場機制,，增強了公共服務能力,，緩解了基層醫(yī)保經(jīng)辦人手不足和經(jīng)辦服務壓力增大之間的矛盾。