以前，藥就在那里,，卻買不起,。后來，藥還在那里,，卻買不到。

昂貴的抗癌藥能報銷,，這讓身患絕癥的人看到了希望,。可這同時意味著,，要為13多億人基本醫(yī)療護(hù)航的醫(yī)保體系將面臨挑戰(zhàn),。

醫(yī)保局很難，醫(yī)院很難，醫(yī)生很難,，病人也很難,。但再難，醫(yī)保這艘巨輪都必須要往前走,。

“誰家還沒個病人”,，無解之癥，有藥可醫(yī),，一?？拱┧幒鸵涣８忻八帲己苤匾?。

制度改革牽上市場之手,，效率與公平，關(guān)乎生與死,。

周洋的手機收到了一條新的新聞推送,，“4.4元的話，4太多,，中國人覺得難聽,，再降4分錢，4.36元,，行不行?”

2019年11月28日,，我國醫(yī)保制度建立以來最大一輪醫(yī)保藥品目錄調(diào)整談判宣布收官。同時,，一段出自談判現(xiàn)場的“砍價”視頻走紅網(wǎng)絡(luò),。

“把一款治療2型糖尿病的藥物達(dá)格列凈片的價格從5.62元成功砍到4.36元，比起原先每片16.29元的市場價,，談判后藥品降價幅度達(dá)到73%,。”自從2017年父親患上非小細(xì)胞肺癌,，周洋閱讀偏好的改變在APP新聞推送中表現(xiàn)得很明顯,。

不用再有更多信息，周洋清楚這錙銖必較的4分錢,，在醫(yī)保體系中意味著什么,。

生命無價，可很多時候想救命,，代價卻極為昂貴,。周洋的父親是價格不菲的抗癌藥進(jìn)入醫(yī)保目錄的受益者，即便如此,，兩年多來曲折的買藥經(jīng)歷,，依然數(shù)次讓這個普通家庭跌入“治還是不治”的兩難境地,。

同樣兩難的還有剛成立一年多的國家醫(yī)療保障局。作為“三醫(yī)”(醫(yī)院,、醫(yī)保,、醫(yī)藥)中的“錢袋子”，握著有限的資金,，醫(yī)保局必須一刻不停地算賬：把相當(dāng)于普通感冒藥價格數(shù)百倍的費用劃給一個人吃抗癌藥,，公平嗎?更現(xiàn)實的問題是，醫(yī)保負(fù)擔(dān)得起嗎?

昂貴的救命藥

“命就是錢,?！?018年，《我不是藥神》上映,，主角程勇第一次去到印度的格列寧仿制藥廠時說出的這句臺詞,，讓觀眾記憶深刻,。

在此一年多以前,，現(xiàn)實早讓周洋一家真切體會到這4個字的含義。

2017年2月,，周父在湖南老家的一家三甲醫(yī)院確診為非小細(xì)胞肺癌,，當(dāng)時疾病已處于三期末，沒有了手術(shù)條件,。不幸中的萬幸,，基因檢測找到了周父基因突變所表達(dá)的特定蛋白質(zhì)，這意味著他可以通過服用特定靶向藥物來進(jìn)行治療,。

“靶向藥物”因《我不是藥神》被許多普通人所知,。電影中，只要持續(xù)服用格列寧,，慢性粒細(xì)胞白血病患者的身體狀況就能顯著改善,。

周父的主治大夫、有20多年腫瘤治療經(jīng)驗的醫(yī)生張文清把靶向藥物比作帶有目標(biāo)識別能力的導(dǎo)彈,。腫瘤細(xì)胞表面有正常細(xì)胞沒有的特異性蛋白質(zhì),，靶向藥據(jù)此來識別癌細(xì)胞，“定點殺滅,?！?/p>

除了慢性粒細(xì)胞白血病和非小細(xì)胞肺癌，部分乳腺癌,、直腸癌患者也可以通過靶向藥來延續(xù)生命,。

用藥前，58歲的周父頻繁咳嗽,，臉色長期發(fā)黑,，走上幾步就喘個不停,。服藥不到一個月，他的面容明顯白凈了,，在醫(yī)院后期能與病友,、醫(yī)生自如地聊天，出院后還時不時去公園散步,?！昂昧撕昧耍活D又能吃下一碗飯了,?！甭飞嫌龅绞烊岁P(guān)心，周父都開玩笑回答道,。

與神奇的療效相伴的,，是高昂的價格。治療乳腺癌的靶向藥“赫賽汀”在2017年全球十大暢銷抗癌藥榜單上排名第三,，單支費用為2萬余元;2017年在國內(nèi)上市的肺癌靶向藥“泰瑞沙9291”每盒價格5萬余元,，一盒只夠吃一個月。

當(dāng)時,，這兩種藥物在我國都未進(jìn)入醫(yī)保,，患者需全自費購買。

確診4個月后,，周洋的父親開始服用“泰瑞沙9291”,。2018年前三季度，這款被視為肺癌患者“神藥”的靶向藥,，在中國市場銷售額達(dá)到了18.5億元,。看起來是巨大的金額,，但若做一下除法就能知道,，4000多個病人9個月就能“吃”掉這么多錢。

國家癌癥中心的數(shù)據(jù)顯示,，我國平均每天有1萬人確診癌癥,。其中，適合靶向治療的人是少數(shù),，負(fù)擔(dān)得起靶向治療費用的更是少數(shù)中的少數(shù),。

每天吃一顆價值1600多元的藥片，不到一年時間,，周洋父母40多萬元的積蓄消耗殆盡,。

周洋在一家大型通信企業(yè)做程序員，月收入3萬多元,。父親患病前,，他剛在北京北五環(huán)外買了一套60多平方米的房子準(zhǔn)備結(jié)婚,，每個月還房貸就超過1萬元。

想要救父親的命,，周洋只有賣房一條路,。

“消失”的醫(yī)保藥

除非抗癌藥能進(jìn)醫(yī)保。

2017年7月,，通過人社部與制藥企業(yè)的談判,，18種抗腫瘤藥物進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄乙類范圍，其中就包括治療乳腺癌的“赫賽汀”,。但周洋把那些復(fù)雜的西藥名字反復(fù)看了很多遍,，也沒有發(fā)現(xiàn)“泰瑞沙”。

2018年6月,，國家醫(yī)保局會同人社部,、國家衛(wèi)健委、財政部等啟動了目錄外抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入專項談判工作,。2018年10月,，17種抗癌藥納入醫(yī)保報銷目錄，與平均零售價相比,，降幅達(dá)56.7%,，大部分進(jìn)口藥品談判后的支付標(biāo)準(zhǔn)平均比周邊國家或地區(qū)的市場價格低36%。

這一次,，“泰瑞沙”名列其中。進(jìn)入醫(yī)保后,，這款抗癌藥價格降至15300元,，按照周父的報銷標(biāo)準(zhǔn)，每盒自付額僅2500多元,。

從5萬元到2500元,，對周家人來說，無價的生命終于有望“有價”治療,，而且價格還不算貴,。

2018年底，新一輪抗癌藥進(jìn)醫(yī)保政策開始落地,，周洋四處打聽哪里能買到便宜的“泰瑞沙”,。

在老家那樣一個中部地區(qū)的三線城市，醫(yī)生直截了當(dāng)?shù)馗嬖V周洋“醫(yī)院沒進(jìn)這個藥”,。

只能去省會城市長沙的醫(yī)院,。出發(fā)前，周洋要先去本地醫(yī)院找醫(yī)生開具“藥品外購申請表”,，然后分別經(jīng)過科室主任,、醫(yī)院副院長簽字,，再到醫(yī)院中心備案蓋章，最后再去市醫(yī)保局蓋章,。

然而帶著完整的手續(xù)到了長沙,，買藥也并不順利，多家醫(yī)院同樣表示沒進(jìn)“泰瑞沙”,。好不容易,，周洋才在湖南全省最負(fù)盛名的湘雅醫(yī)院開到了藥?？傻搅?019年上半年,，周洋再去，那里的醫(yī)生也變得支支吾吾,，“有時候有,，有時候就說讓我再等等看?！?/p>

周洋父親身體里的癌細(xì)胞不會等,，一旦沒有靶向藥的抑制，它們很快就會重新瘋狂生長,。

沒進(jìn)醫(yī)保前,，買不起藥;進(jìn)了醫(yī)保后，開不到藥,。從前年底到去年年中,，這是許多抗癌藥使用者面臨的困境。

為什么藥品明明進(jìn)了醫(yī)保,，又降了價,，卻“消失”了?2018年底，癌癥病人交流平臺“與癌共舞”論壇上,，曾推測主要原因有3點：一是醫(yī)院確實沒進(jìn)這種藥物,，二是醫(yī)院有藥費占比考核，三是醫(yī)院有醫(yī)保限額,。后兩種原因都會導(dǎo)致醫(yī)院即使進(jìn)了藥,，也不愿開給病人吃。

所謂藥占比,，簡單來說,，就是病人看病的過程中，買藥的花費占總花費的比例,。2015年,，國家衛(wèi)計委出臺的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》明確提出，力爭在2017年將試點城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右。

考核藥占比的初衷是為了糾正我國醫(yī)療機構(gòu)長期以來“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面,，以減輕患者的用藥負(fù)擔(dān),，同時節(jié)約有限的醫(yī)保經(jīng)費?？梢坏肚械?0%的考核標(biāo)準(zhǔn)卻讓很多醫(yī)生陷入兩難之中,。

鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科醫(yī)生呂鵬威曾在微博上記錄這樣一件事情：又收了一個外院斷藥、來我院打“赫賽汀”的患者,?？粗淅飵资小昂召愅　保胂胛业乃幷急?，頭就大,。用吧，藥占比已經(jīng)超了規(guī)定的一倍;不用吧,，可病人確實需要啊!

雖然相比進(jìn)入醫(yī)保目錄前已大幅降價,，但抗癌藥的價格與其它臨床藥物相比依然高出不少，自然就更容易導(dǎo)致藥占比超標(biāo),。

“很多醫(yī)生下班后,，都要在辦公室計算當(dāng)天的藥占比?！毕群缶吐氂谥腥沼押冕t(yī)院和地壇醫(yī)院的孫玲解釋說,，藥占比就是一道算術(shù)題，當(dāng)醫(yī)生無法控制治療總費用這個分母大小時,，最好的辦法就是減小藥品費用這個分子,。最終導(dǎo)致醫(yī)院不愿意進(jìn)高價醫(yī)保藥，醫(yī)生也不愿意開高價醫(yī)保藥,。

“可根據(jù)病情不同,，有的科室用藥多，有的科室用藥貴,，還有的科室用藥又少價格又便宜，這都不是靠醫(yī)生主觀意愿能改變的,?！倍辔会t(yī)生在接受記者采訪時坦率表示，當(dāng)藥占比超標(biāo)導(dǎo)致整個科室屢屢被罰獎金時,，先治病還是先算賬就成了一個難以回答的問題,。

四方博弈，沒有“藥神”

周父“不想活了”,。

等到周洋發(fā)現(xiàn)時,，他不僅偷偷停了藥，還重新抽起了患病之初就戒掉的香煙,。隨之而來的是病情快速惡化,，周父開始整夜咳嗽,，難以忍受的骨痛讓他變得暴躁易怒。

“藥太貴,，怎么說他都不肯再吃藥了,，他怕耽誤了兒子的下半生?！币贿吺且詻Q絕方式“求死”的丈夫,，一邊是天天熬夜掙加班費的兒子，夾在中間的周母除了抹眼淚,，想不出任何辦法,。

周洋不死心。繼續(xù)在各個醫(yī)院輾轉(zhuǎn)買藥的過程中,，他又聽熟了一個詞匯,，叫“醫(yī)保控費”,。

所謂“醫(yī)?？刭M”其實是指當(dāng)前醫(yī)療保險實施的“總額預(yù)付”制度——醫(yī)保部門每年按照一定規(guī)則向醫(yī)院分配醫(yī)保報銷的額度，一旦額度用完,，超支部分就由醫(yī)院支付,。

“總額預(yù)付”制度的本意是為了激勵醫(yī)院控制成本、減少醫(yī)療費用的不合理增長,。但在實際執(zhí)行中,，尤其是到了年底，醫(yī)保額度接近或已經(jīng)超標(biāo)時,，“不敢”收病人是部分公立醫(yī)院常見的現(xiàn)象,。在一些省會城市的省級醫(yī)院，每到年尾,，住院部的醫(yī)生見到病人第一句話不是問病情,，而是問“你是市醫(yī)保還是省醫(yī)保?”不同的答案決定了醫(yī)生不同的診療方式。

以北京市一名城鎮(zhèn)退休職工為例,，如果是門診治療,，一年最高報銷額度為兩萬元;如果收治住院，一年最高可累計報銷醫(yī)藥費30萬元,?！斑@可能導(dǎo)致的現(xiàn)象是，到了年底,，高齡慢性病患者就特別不受醫(yī)院‘歡迎’,。”孫玲表示。

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院消化道腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師張曉東曾在社交媒體中表態(tài)反對靶向藥進(jìn)入醫(yī)保,，“這會給醫(yī)保造成更大的壓力,，也會使患者更用不上藥?！?/p>

作為全世界覆蓋人數(shù)最多的醫(yī)療保障體系,，中國醫(yī)保的支出確實一直在增長，并且超過了收入增長的速度,。

2018年,，我國共有13.45億人參加基本醫(yī)療保險。全年基本醫(yī)?；鹂偸杖?.14萬億元,，比上年增長19.3%;總支出1.78萬億元，比上年增長23.6%,。

據(jù)《柳葉刀》雜志2016年一項實證研究顯示,，在中國，肺癌,、胃癌等六種常見癌癥人均年治療費用約為6.8萬元,，但當(dāng)年中國居民人均年可支配收入僅為2.4萬元。

在保費提額有限,、老齡化趨勢嚴(yán)峻的背景下,，把價格不菲的抗癌藥納入醫(yī)保目錄，醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)得起嗎?

張文清算了一筆賬,，目前湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保費是每人每年220元，財政會將這一費用補助至520元,?！疤┤鹕场边M(jìn)入醫(yī)保目錄后，在湖南省,，醫(yī)?；鹨荒甏蠹s需要為一名服用該藥物的患者支付10萬元。就是說,，一位靶向治療患者要花掉200位參保人的醫(yī)保費總額,。

但國家醫(yī)保局多次明確，基本醫(yī)療保險公平普惠保障人民群眾的基本醫(yī)療需求,。抗癌藥,，算“基本”嗎?

有人提出,，據(jù)國家醫(yī)保局提供的數(shù)字，2019年一季度，全國靶向藥報銷金額為10.58億元,。以2018年醫(yī)?；鹂傊С?.78萬億元來算，靶向藥支出只會占到全年支出的0.24%,。很難說,，靶向治療的癌癥患者“擠占”了其他非腫瘤患者的醫(yī)保資源。

可這一觀點忽略的事實是,，2018年第四季度,，抗癌藥才開始成規(guī)模地進(jìn)入醫(yī)保目錄。以患癌人數(shù)增長速度來看,，未來抗癌藥報銷金額會呈滾雪球的態(tài)勢增長,。如果“泰瑞沙”真的像感冒藥一樣普及，醫(yī)?；鸬闹С隹上攵?。

盡管有明文規(guī)定，醫(yī)院不得以醫(yī)保額度用完為由拒收病人,，在大部分醫(yī)院的文件中也從不提“醫(yī)?？刭M”這4個字，但事實上每到年底,，少收病人,、減少醫(yī)療服務(wù)等都是一些醫(yī)院不得已的做法。

一次次跑醫(yī)院后,，周洋聽到了許多醫(yī)生的“大實話”：想從醫(yī)保途徑買“泰瑞沙”,，沒有;自費買，有,?！翱拱┧幪F了，擠占了好多額度和指標(biāo),?！笨匆娽t(yī)生在醫(yī)保額度、藥占比等指標(biāo)間掙扎,，周洋發(fā)現(xiàn)自己居然都能站在對方的立場去思考和體諒,。

在醫(yī)療基金總額不可能大幅增加的前提下，本應(yīng)尋求共贏的醫(yī)保,、醫(yī)院,、醫(yī)生、患者四方,，仿佛坐在了一桌麻將前,。

誰都知道,，搓麻將不可能四方都贏。

效率之上,，才有公平

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的病房,，看起來和普通綜合性醫(yī)院的住院病房沒有太多區(qū)別。有人每天輸液,，不過輸液袋里裝的是化療藥物,。有人剛做完手術(shù)不久，正在等待病理檢測結(jié)果,。還有人除了要定時服用靶向藥,，言談舉止基本與健康人沒有兩樣。

“我確診時就是肺癌末期,，而且還沒有適用的靶向藥,。”一位已帶癌生存近3年的患者每隔一段時間就要住院化療,，和好多病友都很熟悉,。他說，大家平時也像普通人一樣”侃大山“開玩笑,，但如果有病友去世的消息傳來,，病房里就會沉默好一陣。

“生了這種病,，大家都知道,，沒有哪種藥是萬能的，醫(yī)學(xué)更不是萬能的,?？扇税桑偟糜悬c念想,?！?/p>

癌癥患者的念想很簡單：多吃一天藥，多活一天,。

有的省市已經(jīng)想出了辦法,。自2018年起，陸續(xù)有省市宣布,，對國家談判的藥品實行單獨管理,，不納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)藥占比考核。

2018年11月,，國家醫(yī)保局聯(lián)合人社部,、國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于做好17種國家醫(yī)保談判抗癌藥執(zhí)行落實工作的通知》，要求各地“不得以費用總控,、‘藥占比’和醫(yī)療機構(gòu)基本用藥目錄等為由影響談判藥品的供應(yīng)與合理用藥需求,?！?/p>

2019年6月，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長熊先軍在政策吹風(fēng)會上再次回應(yīng)抗癌藥進(jìn)醫(yī)保卻買不到的情況時表示,，雖然有地區(qū)間不平衡的狀況，但總體上,，就當(dāng)年的數(shù)據(jù)來看,，抗癌藥供應(yīng)已比較順暢。

這一說法在周洋那里得到了印證,。自2019年5月起,，他又能持續(xù)通過醫(yī)保途徑給父親買到“泰瑞沙”了。

但這還不是2018年3月成立的國家醫(yī)療保障局的最終目標(biāo),。在這個“超級醫(yī)保局”里,，集中了城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療,、藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理,、藥品和耗材招標(biāo)采購等職責(zé)。

這意味著,，切分醫(yī)?；疬@塊蛋糕，不再僅有控制藥占比或醫(yī)保限額這些單一的手段,。

在去年11月結(jié)束的醫(yī)保藥品目錄調(diào)整談判中,，150個藥品最終有97個談判成功，價格平均降幅超過了60%,，其中有70個是新增藥品,。

除了不斷進(jìn)入目錄的抗癌藥，常見藥品也正以更大數(shù)量和更低價格被醫(yī)療保障局集中采購,。2019年,，“4+7”城市藥品帶量采購正式從試點推廣至全國。25個“4+7”試點藥品擴圍采購成功,，平均降幅25%,。今年1月17日，新一輪33種藥品的帶量采購即將開標(biāo),，其中不僅有抗腫瘤和罕見病藥物,，也有高血壓、糖尿病等重大慢性病用藥,。

和節(jié)約必要支出同樣重要的,，是杜絕違法支出。2019年,，醫(yī)?；鸨O(jiān)管提出建立“飛行檢查”工作制度,，并通過智能監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審,。同時,，探索建立定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度,，推動將騙保行為納入國家信用管理體系,。

……

所有的措施都指向同一個目標(biāo)，盡量提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，以此實現(xiàn)三方共贏的局面：醫(yī)院不為難，“小藥”不漲價,，抗癌藥吃得起,。

按照風(fēng)險分擔(dān)的大數(shù)法則籌資建立的中國醫(yī)療保障體系，囊括了13多億人的命運,，不僅關(guān)系他們的現(xiàn)在,，還有未來。在這個系統(tǒng)里,，每一個微小的漣漪都會無限擴散,，影響到許多原本平靜的池塘。

周洋暫時不用再琢磨要不要賣房,，他的父親又能去公園散步,，和熟人熱絡(luò)地打著招呼，“好了好了,，每頓又能吃下一整碗飯了,。”(記者羅娟)(應(yīng)采訪對象要求,，本文周洋及部分醫(yī)生為化名,。)