中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院瘢痕綜合治療中心 朱珊 臧夢青 陳博 劉元波

說到瘢痕,，大家都不會陌生。在人的一生中,，我們可能都會經(jīng)歷或大或小的創(chuàng)傷,，有的不留下痕跡,，有的則形成瘢痕,。那么,，瘢痕預防的關鍵期是什么時候,，瘢痕形成跟哪些因素有關，瘢痕都需要手術治療嗎……本期我們邀請中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院瘢痕綜合治療中心專家,，來和大家聊聊關于瘢痕的那些事,。

三類瘢痕 請對號入座

瘢痕其實是機體在遭遇外界創(chuàng)傷后，進行組織創(chuàng)傷修復的一個必然產(chǎn)物,。相比于周圍的正常皮膚組織，它存在形態(tài),、功能等方面的差異,。這種差異可大可小，有的是顏色上的區(qū)別,，比如和正常的皮膚相比,，顏色變深或者變淺；有的是形態(tài)上變得粗大,，質(zhì)地變得很硬韌,；更嚴重的會引起一些功能上的損害，比如爪形手,、關節(jié)畸形,、瘢痕攣縮等。

增生性瘢痕和瘢痕疙瘩易混淆

根據(jù)瘢痕的顏色,、質(zhì)地和形態(tài),，臨床可以將瘢痕分為三大類：萎縮性瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩,。其中,，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩往往容易混淆。

萎縮性瘢痕 該類瘢痕是最常見的,，通常比較薄而多皺,，顏色接近正常膚色。一般人在皮膚遭受損傷后,，損傷部位所形成的瘢痕會隨著時間推移,，慢慢變得不明顯，逐漸萎縮,，接近周圍正常皮膚,。

這種瘢痕通常不影響患者的正常生活，可以不予治療,。若自覺影響美觀,，可以通過手術或者激光等治療改善,。

增生性瘢痕 瘢痕高于正常皮膚，有充血,、發(fā)紅,，但局限在傷口邊緣以內(nèi)。一般沒有癥狀,，在受傷后數(shù)周出現(xiàn),。

對于一些非瘢痕體質(zhì)的患者來說，增生性瘢痕可以是其生長發(fā)育的一個階段,。隨著時間推移,，這些瘢痕可能出現(xiàn)色素沉著或減退，表面趨于平滑,，進而發(fā)展為萎縮性瘢痕,。在這個過程中，可以通過一定的預防措施促進瘢痕的萎縮和軟化,。也有一些患者瘢痕增生持續(xù)很長一段時間,，甚至3年~5年瘢痕都不變軟，此時可考慮手術治療,。

瘢痕疙瘩 瘢痕疙瘩是瘢痕體質(zhì)患者最突出的臨床表現(xiàn),。瘢痕高出正常皮膚，色暗紅,，質(zhì)地韌而硬,，形態(tài)不規(guī)則，呈結節(jié)狀,，超出傷口界限的異常增生,。患者常常由于痛癢難忍而就診,。最常見于胸,、肩部位，幾乎不能消退,，有持續(xù)性生長傾向,，常具有家族遺傳傾向。

學會瘢痕的風險評估

皮膚受到創(chuàng)傷后,，很多人會擔心,，傷口會不會留下很難看的瘢痕？為什么有的人瘢痕很明顯,，有的人卻不明顯呢,？要了解這個問題，就要了解影響瘢痕形成的因素,。

第一,，人種與基因,。相對于西方人，亞洲人更容易產(chǎn)生瘢痕,；相同人種內(nèi),，不同個體的瘢痕增生程度也不盡相同。

第二,，瘢痕體質(zhì),。相對其他人，瘢痕體質(zhì)者更容易產(chǎn)生瘢痕甚至是瘢痕疙瘩,。

第三,，病人的健康狀況。吸煙,、喝酒都會對傷口愈合有負面效果,，營養(yǎng)不良也不利于傷口愈合，更容易產(chǎn)生瘢痕,。

第四，創(chuàng)傷或手術的部位及損傷的嚴重程度,。某些部位,，如胸部、肩部及一些關節(jié)部位的皮膚特性及局部張力不同,，相對其他部位可能更容易產(chǎn)生瘢痕,。與切割傷或清潔傷口相比，爆炸傷,、碾壓傷,、撕脫傷及污染傷口更容易產(chǎn)生瘢痕。

第五,，瘢痕預防及治療措施,。瘢痕是創(chuàng)傷的必然產(chǎn)物，一旦產(chǎn)生,，無論何種方式都無法徹底去除,，但我們可以通過及時、準確的預防及治療手段,，使瘢痕變得盡可能小或者不明顯,，或者使增生性瘢痕轉(zhuǎn)化為萎縮性瘢痕。

受傷前半年是預防關鍵期

如何使瘢痕變得盡可能小呢,？先來了解創(chuàng)傷愈合的基本過程,。

皮膚受到創(chuàng)傷后，傷口會經(jīng)歷出血期,、炎癥期,、增生期,、重塑及瘢痕形成期和瘢痕成熟期。因此,，可以看出瘢痕在受傷后半年才逐漸趨于成熟,，而這前半年的時間正是瘢痕預防的關鍵期。

在創(chuàng)傷愈合的不同階段,，要采取相應措施去促進創(chuàng)傷愈合,，從而抑制瘢痕的增生。比如說在急性期或早期,，主要任務是嚴格控制出血及炎癥,。而在傷口愈合后，則以抑制瘢痕增生為主,。要注意的是,，這個過程要持續(xù)半年甚至更長時間。

瘢痕疙瘩有那么可怕嗎

提到瘢痕疙瘩,，難免會讓人聯(lián)想到這樣一些詞匯：痛癢,、紅腫、丑陋,、凸起,、沮喪、自卑……瘢痕疙瘩的名稱代表了形態(tài),，是一種讓人“印象深刻的疾病”,。

其實，瘢痕疙瘩并沒那么可怕,，只要正確認識,，保持健康的生活習慣，積極堅持治療,，完全可以控制住瘢痕疙瘩,，將其產(chǎn)生的影響最小化。

瘢痕疙瘩有遺傳傾向

瘢痕疙瘩患者的后代患瘢痕疙瘩的可能性比普通人要高,，這只是生物統(tǒng)計學上的一個說法,。并不是說瘢痕疙瘩患者的子女一定會有瘢痕疙瘩。在臨床上,，從爺爺?shù)桨职衷俚絻号@種一家兩代或三代人都是瘢痕疙瘩的情況極其少見,。具體到每個人，“遺傳傾向”就是一個提醒的作用,。比如爸爸或媽媽有瘢痕疙瘩,，孩子就盡量避免或慎重去做諸如扎耳洞等方面的事情；孩子青春期長痤瘡的時候，保持健康的飲食和生活習慣,，及時治療痤瘡,，避免出現(xiàn)毛囊炎，能夠最大限度地降低瘢痕疙瘩的產(chǎn)生,。

瘢痕疙瘩患者的“共性”

1. 只喜歡吃肉,，不吃或很少吃蔬菜。我們在門診中發(fā)現(xiàn),，大部分瘢痕疙瘩的患者都有這個特征,。通過調(diào)整飲食習慣，很多患者的痛癢癥狀有所緩解,。

2. 濕熱,。中醫(yī)科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，很多瘢痕疙瘩患者都存在濕熱癥狀,。

3. 熬夜和作息極度不規(guī)律,。盡管有這樣習慣的患者比前兩種少一些，但很多患者反映熬夜和作息極度不規(guī)律讓瘢痕疙瘩長得更快,。

4. 飲酒,、吃辣椒。絕大多數(shù)有此經(jīng)歷的患者反映,，喝酒和吃辣椒后,，瘢痕疙瘩的癥狀更明顯。

單純手術切除九成復發(fā)

盡管高血壓,、糖尿病、冠心病等慢性病不能根治,，但通過正確的治療,，患者完全可以做到與疾病和諧共處。瘢痕疙瘩與之相似,，雖然不能根治,，但系統(tǒng)治療可以控制癥狀，讓瘢痕疙瘩變平,，但治療并不能阻止繼續(xù)長出新的瘢痕疙瘩,。

根據(jù)全世界多個瘢痕治療中心共同制定的瘢痕治療指南，5-氟尿嘧啶+糖皮質(zhì)激素注射聯(lián)合脈沖染料激光或Nd:YAG激光是目前除手術+放療外唯一有效的治療方式,。

瘢痕疙瘩的注射治療要持之以恒,，隨意停藥一般會導致復發(fā)。注射治療要按時進行,，最初1個月一次,，當瘢痕基本變平，就需要等待瘢痕疙瘩的頑固部分長出后，繼續(xù)對頑固部分進行治療,。所以,，治療周期就會延長至3個月或6個月。當觀察6個月至1年仍沒有頑固部分繼續(xù)長出,，治療結束,。

瘢痕疙瘩僅通過手術治療，復發(fā)率高達90%以上,，所以手術切除后必須進行皮膚減張及電子線照射,。術后24小時內(nèi)開始第一次照射，每天一次,，連續(xù)照射3~5次,，治愈率可達90%以上。對于較大的瘢痕疙瘩,，可進行瘢痕疙瘩的內(nèi)核切除,，術后用電子線照射，而剩余部分需要進行藥物注射和激光的綜合治療,。

受傷怕留疤 怎么處理好

瘢痕的治療沒有完美的方法,，因此醫(yī)生常常提醒患者采用多種措施預防和減輕瘢痕。一般建議預防從創(chuàng)傷發(fā)生時開始,，目的是減少瘢痕的發(fā)生,，其重要性不亞于治療。

切記防紫外線照射

傷口要保持清潔干燥,，盡可能制動,，禁煙酒和辛辣食物。拆線之前,，傷口都不能沾水,。傷口拆線后，如果愈合良好,，切口表面沒有痂皮,，沒有創(chuàng)面，則可以在切口縫線拆除24小時后開始正常清洗,。如果切口上有痂皮,、創(chuàng)面，或存在明顯切口愈合不良的情況,，則應該繼續(xù)外科換藥處理,，直至切口完全愈合。

拆線后至少半年內(nèi),，要做好防止紫外線照射的措施,。夏季需避免陽光照射,，適當用一些防曬霜，也可以在外出的時候,，佩戴可阻擋紫外線的傘具,。紫外線照射不但有可能刺激瘢痕增生，還會造成色素沉著,，且一旦發(fā)生,，處理比較困難。

三招預防瘢痕增生

1. 硅凝膠類產(chǎn)品

硅凝膠是目前公認的預防瘢痕增生的一線產(chǎn)品,，在切口拆線1周左右,，就可以考慮使用。它包括涂抹型硅凝膠和硅凝膠貼片兩種,。常用的涂抹型硅凝膠產(chǎn)品為疤克,、施可復和康瑞寶；硅凝膠貼片有美皮護和瘢痕敵,。

涂抹型硅凝膠和硅凝膠貼片可以交替使用,，也可以單獨使用。外出為了美觀,，可以使用涂抹型硅凝膠,，回家后換上硅凝膠貼片。只要皮膚沒有出現(xiàn)過敏癥狀,，就可以全天使用,。

2. 切口減張

張力是決定遠期瘢痕的一個重要因素。良好的減張,，可以有效地預防瘢痕增生,。傷口拆線后，可以使用3M減張膠布或各種類型的減張器聯(lián)合硅凝膠產(chǎn)品來預防切口瘢痕增生,。

值得注意的是,，硅凝膠產(chǎn)品和減張類產(chǎn)品一般至少使用半年，才可以起到預防瘢痕增生的作用,。使用過程中，偶爾會出現(xiàn)皮膚過敏,，此時可暫停幾天,，待過敏癥狀自然消退，再繼續(xù)使用,。

3. 壓力治療

在瘢痕愈合期間,，通過對瘢痕實施一定程度的壓力治療，可以使瘢痕內(nèi)血管管腔變窄,，血流減少,，造成一定程度的組織缺血和缺氧，從而達到抑制瘢痕增生的目的。常用的壓力治療方法為佩戴彈性織物,，比如頭套,、手套、彈力繃帶等,。此類產(chǎn)品可以配合硅凝膠產(chǎn)品或減張措施一同使用,。

增生性瘢痕不要貿(mào)然手術

增生性瘢痕有自行退變、軟化的可能,，若無特殊原因,，早期應先行非手術療法，如疤瘢痕內(nèi)血管的激光治療,、彈力壓迫療法等,。

激光治療 對于嚴重充血，瘢痕呈紅色并凸出皮膚表面的情況,，針對瘢痕內(nèi)血管的脈沖染料激光和Nd:YAG激光是對增生性瘢痕最為有效的治療手段之一,。治療原理主要是通過選擇性光熱作用破壞瘢痕淺層的微血管，以血紅蛋白作為靶組織,，能量被特異地傳導至瘢痕內(nèi)的毛細血管,，使之發(fā)生閉塞，內(nèi)皮細胞發(fā)生變性壞死,，毛細血管數(shù)量減少,，通過誘導瘢痕組織的缺血缺氧狀態(tài)，刺激多種細胞因子釋放,，從而增加膠原酶的釋放,，促進膠原組織降解。此外,，還可以刺激組胺的釋放,，作用于真皮的膠原組織，進一步通過熱效應引起膠原纖維的重塑,。

壓迫療法 對于大面積燒傷后的增生性瘢痕,，創(chuàng)面完全愈合后應盡早穿彈力衣、彈力褲等進行燒傷區(qū)域壓迫治療,。

硅凝膠 硅凝膠是目前公認的治療瘢痕的一線用藥,，正確使用能最大程度預防增生、緩解癥狀,、促進瘢痕成熟,。

使用硅凝膠時，注意將硅凝膠裁剪為合適尺寸,，貼于瘢痕表面,。盡量一天貼24小時,，洗澡時可以取下，將硅膠膜片用清水和洗潔精洗干凈,，晾干,，每張硅膠膜可以每天反復使用。如果需要配合壓迫療法,，在貼好硅膠膜后,，再套彈力套，既可以固定硅膠膜片,，還可利用彈力套的壓迫作用而促使瘢痕軟化,、萎縮。如使用部位出現(xiàn)過敏,，需暫時停用,，待局部皮膚恢復正常后可再次嘗試使用。

淡化瘢痕招數(shù)多

瘢痕雖然不會如癌癥和心臟病那樣隨時奪走生命,，但它實實在在影響著人們的生活,。嚴重的瘢痕可以引起功能障礙，如關節(jié)活動受限,、眼瞼閉合不全,、抬頭受限等，讓患者十分痛苦,。輕微的面部瘢痕,，由于瘢痕和正常皮膚在顏色、質(zhì)地等方面差異很大,，無法通過化妝遮蓋,，會給患者帶來不少煩惱，甚至造成生活質(zhì)量下降,。因此,，瘢痕治療是整形外科的一個重要課題，幾代整形外科醫(yī)生在這個領域辛勤耕耘,，為瘢痕患者創(chuàng)造出了很多治療方法,。

瘢痕手術修復方法大致可以分為四種類型：1.不改變瘢痕的面積，而是淡化瘢痕表面凹凸不平的手術,，各種皮膚磨削技術和皮下剝離技術就屬于此類,，適用于淺表瘢痕。2.縮小瘢痕的面積,，使片狀瘢痕轉(zhuǎn)化為線狀瘢痕的手術，比如各種瘢痕切除整形手術,，適用于面積比較小的凹陷性瘢痕,、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩,。3.切除瘢痕，代之以正常的皮膚組織,，將片狀瘢痕轉(zhuǎn)化成線狀瘢痕,，植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移和皮膚擴張術屬于此類,，適用于面積較大的凹陷性瘢痕,、增生性瘢痕、瘢痕攣縮畸形和瘢痕疙瘩,。4.將瘢痕深層粘連松解,，并充填自體組織，小切口皮下剝離技術聯(lián)合自體脂肪顆粒移植充填屬于此類,，主要用于表面已接近正常皮膚,，但有凹陷畸形的萎縮性瘢痕。

下面向大家介紹一下幾種常用的瘢痕手術修復方法,。

1. 瘢痕切除整形手術并非重復創(chuàng)傷,。

瘢痕切除整形技術是已知最為古老的瘢痕修復方法，目前仍然是臨床上最常使用的瘢痕修復方法,。很多患者對重新將瘢痕切除再縫合心存顧慮,，其實瘢痕切除修整手術并非重復創(chuàng)傷。第一次創(chuàng)傷之所以形成了難以接受的瘢痕,，原因很多,，如損傷嚴重、處理不得當,、感染,、術后沒有做正確的瘢痕預防措施等。換句話說,，就是沒有為傷口愈合創(chuàng)造最有利的條件,。而瘢痕切除整形手術是在最有利的條件下，讓傷口重新愈合一次,，是一個摧枯拉朽,、修復重建的過程。

什么樣的瘢痕適合直接切除整形手術呢,？一般寬度適中的增生性和凹陷性瘢痕,，比如剖腹產(chǎn)手術切口發(fā)生的增生性瘢痕和面部外傷后難看的切口瘢痕等，瘢痕切除后可以在張力比較小的前提下完成切口的縫合,，達到良好的修復效果,。此外，寬度為2~5厘米的瘢痕疙瘩也可以選擇直接切除縫合進行治療,，配合術后的放射治療和減張措施,，可以有效控制瘢痕疙瘩的復發(fā),，是治療此類瘢痕疙瘩的有效方法。

2. 植皮和皮瓣轉(zhuǎn)移技術用于治療大面積瘢痕,。

植皮和皮瓣轉(zhuǎn)移是治療大面積瘢痕的常用方法,。目前，植皮手術被廣泛用于各類創(chuàng)面的覆蓋,，比如燒傷創(chuàng)面的覆蓋,。

一般說到皮瓣，大家可能誤以為是植皮的一種形式,，其實植皮和皮瓣轉(zhuǎn)移是完全不同的兩種技術,。

植皮利用的是表皮和真皮的組合，其內(nèi)部血管非常纖細,，無法依靠一根獨立的血管進行移植,，只能平鋪在創(chuàng)面上，一開始主要依靠來自創(chuàng)面的營養(yǎng)液滲透,、滋養(yǎng)皮膚細胞,，后來創(chuàng)面的血管會逐漸長入皮片，皮片最終得以成活,。在這個過程中,，皮膚細胞存在一個長時間“食不果腹”的階段。而皮瓣包含表皮,、真皮和皮下組織,，它與植皮不同，在皮瓣移植的早期,，皮瓣的成活依賴于皮瓣蒂部充分的動脈供血和靜脈回流,，只要蒂部有血液源源不斷流入和順暢的血液回流，就可以攜帶它支配的皮膚組織成活,，皮膚細胞在移植過程中沒有“吃虧”,，也就是沒有缺血和缺氧的過程。這就如同將一棵樹移植到新的地方,，只要根須完整,，整棵樹就能成活，仍然可以枝繁葉茂,。

植皮的成活類似于創(chuàng)面愈合的過程,，所以植皮難免要瘢痕化，術后皮片會出現(xiàn)攣縮,，面積變小,，顏色較為深暗。植皮所用的皮片一般分為中厚皮片（較薄）和全厚皮片（較厚）,。皮片越薄,，術后遠期攣縮越嚴重，顏色越差,。全厚皮片移植后，在顏色,、厚度和攣縮等方面要明顯優(yōu)于中厚皮片,，對于一些暴露在外、影響美觀的部位或者需要靈活運動的部位,，如上下眼皮和手足等部位,，全厚皮片移植仍然是常用的治療方法。但全厚皮片對創(chuàng)面的要求很高,，必須有比較好的脂肪或肌肉組織作為受床,，如果瘢痕切除后，受床只剩下肌腱,、神經(jīng)和骨組織,，皮片就很難或不能成活，在這種情況下,，就只能選擇皮瓣覆蓋創(chuàng)面了,。皮瓣可以保持皮膚原來的顏色和質(zhì)地不變，修復效果良好,，尤其是可以隨著孩子的生長,、發(fā)育同步生長，不需要反復手術,，所以廣泛用于全身各處瘢痕的整形修復,。

3. 皮膚擴張術可幫助皮源極度匱乏的患者。

皮膚擴張術是整形外科的獨創(chuàng)技術，它的原理一點也不復雜,。我們往往可以在生活中看到皮膚被拉伸擴張的現(xiàn)象,，比如青春期后女孩乳房的發(fā)育、孕婦隆起的肚子等,。皮膚擴張術整個治療過程和孕婦肚子的變化有些類似，只不過將胎兒換成了硅膠囊（也就是皮膚擴張器）,，通過定期向硅膠囊內(nèi)注水,，使硅膠囊慢慢變大，模仿胎兒生長過程,，對皮膚產(chǎn)生持續(xù)的張力,，張力促使皮膚細胞分裂增殖，產(chǎn)生出新的皮膚,，整形外科醫(yī)生就是利用產(chǎn)生出的新的皮膚修復瘢痕,。大面積瘢痕患者缺乏足量的正常皮膚,，以前面對這些困難的病例，整形醫(yī)生往往一籌莫展,，最為痛苦的還是那些皮源極度匱乏的患者,，而皮膚擴張技術為這些患者帶來了希望和福音。

整形外科醫(yī)生常將擴張器戲稱作泡泡,，“埋泡泡,，養(yǎng)泡泡，泡泡熟了,，取泡泡”,， 這首整形外科醫(yī)生寫的兒歌形象地描述了皮膚擴張技術的基本過程，包括兩次手術和期間比較漫長的擴張器注水過程,。

“埋泡泡”是第一次手術,，是指擴張器植入體內(nèi)的過程?！梆B(yǎng)泡泡”是指擴張器注水的過程,，每周注水一次?！芭菖菔炝恕笔侵笖U張器注水量已充足,，擴張出來的新皮膚量已經(jīng)足夠用于修復瘢痕，這是擴張器注水的終點,。一般來說,，注水過程需要4~5個月，幾乎所有的擴張器都需要超量擴張,，才能產(chǎn)生足夠量的皮膚用于缺損的修復,，超量擴張是指實際注水量為擴張器容量的2~3倍?！叭∨菖荨笔堑诙问中g,，是將擴張器取出，將擴張出的健康皮膚以特定方式轉(zhuǎn)移到瘢痕區(qū)域的手術,。

4. 自體顆粒脂肪移植技術實現(xiàn)“變廢為寶”,。

脂肪移植是近年來整形外科常見的手術之一。它是將身體脂肪組織堆積較多的部位（比如腹部）的脂肪組織應用吸脂技術抽吸出來,，經(jīng)過處理后,，用注射的方式將脂肪顆粒移植到身體其他部位，起到充填的作用,，這種方式叫做結構性脂肪移植,，也就是我們常說的脂肪注射。這項技術有兩大優(yōu)點：1.這是一項典型的“變廢為寶”的技術，利用身體冗余的脂肪來增益缺陷的部位,。2.它是一項微創(chuàng)技術,，沒有切口，痛苦小,，恢復快,。

脂肪移植與皮片移植一樣，屬于游離移植,，脂肪不帶血液供應,，所以移植的脂肪只有30%~50%能夠存活，一般需要在注射3~6個月后,，再次進行注射，以獲得更好的治療效果,。自體顆粒脂肪移植可以用于萎縮性和凹陷性瘢痕的治療,，也可以用于瘢痕面積較大，手術修復困難,，同時伴有面部脂肪萎縮的患者,。