■ 釋疑

對(duì)于在職職工，北京市門診報(bào)銷起付線為1800元，住院第一次報(bào)銷的起付線為1300元,，且門診和住院的報(bào)銷比例也不一樣。

北京市在職職工在門診醫(yī)院的報(bào)銷比例為70%,，而如果符合11種特殊病范圍，參保職工的報(bào)銷將全部按照住院報(bào)銷的起付線和報(bào)銷比例報(bào)銷,。在職職工在三級(jí)醫(yī)院,，扣除起付線外，花費(fèi)4萬(wàn)以上的醫(yī)療費(fèi)用,，報(bào)銷比例可達(dá)到95%。

“‘門診特殊病’外,，參保人員按住院報(bào)銷的結(jié)算周期是90天,。90天內(nèi)，第一個(gè)起付線的標(biāo)準(zhǔn)是1300元,。如超過(guò)90天的周期,，就要按第二次起付線‘650元’的標(biāo)準(zhǔn)，再計(jì)算一個(gè)起付線標(biāo)準(zhǔn),?！笔腥松缇轴t(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋。

不過(guò),，如果符合11種特殊病范圍,，參保職工按照住院報(bào)銷的結(jié)算周期則為360天,，在360天內(nèi)只收取一個(gè)起付線?！耙簿褪钦f(shuō),，只要超過(guò)了1300元，在360天的結(jié)算周期里,，都可以按住院比例報(bào)銷,，不再另計(jì)算起付線?！边@位負(fù)責(zé)人解釋,。

“門診特殊病”如何走完備案流程？

在醫(yī)院“一站式”完成備案

在門診特殊病審批流程簡(jiǎn)化之前,，參保人員需經(jīng)過(guò)就診醫(yī)院領(lǐng)取申報(bào)審批單,、醫(yī)生簽字，參保單位蓋章以及區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批等多個(gè)環(huán)節(jié),參保人員普遍反映手續(xù)復(fù)雜,、辦理時(shí)間長(zhǎng),，加之患特殊病的參保人員健康狀況欠佳，往返奔波很不便,。

據(jù)悉,，北京簡(jiǎn)化了門診特殊病審批流程，由“審批”變“備案”,?；奸T診特殊病的參保人員可直接在所選的特殊病定點(diǎn)醫(yī)院填寫(xiě)申報(bào)表，由醫(yī)師簽字后,，持社?？ǖ结t(yī)院醫(yī)保辦公室辦理備案手續(xù)，實(shí)現(xiàn)申報(bào),、備案,、待遇查詢及治療等手續(xù)“一站式”完成，無(wú)需再到單位,、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理,，減輕了患者負(fù)擔(dān)。

對(duì)于異地安置或長(zhǎng)期派駐外地工作人員,，患門診特殊病選擇異地定點(diǎn)醫(yī)院時(shí),，可持社保卡,、診斷證明及申報(bào)表到參保區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù),。

參保人員如因病情需要，變更門診特殊病定點(diǎn)醫(yī)院,，可持社?？ㄔ谠t(yī)院結(jié)清費(fèi)用辦理注銷手續(xù)后,，次日即可持社保卡到新選定的特殊病定點(diǎn)醫(yī)院辦備案手續(xù),。

北京現(xiàn)有近5.4萬(wàn)門診特殊病患者按簡(jiǎn)化流程申報(bào),。

■ 回應(yīng)

市人社局：全方位監(jiān)督打擊“大處方”

對(duì)于此次調(diào)整是否會(huì)增加北京醫(yī)保基金支出風(fēng)險(xiǎn),，市人社局介紹,，為保障醫(yī)保基金合理使用,、收支平衡,，近年來(lái)，北京不斷加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè),，在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)生工作站,，加強(qiáng)對(duì)參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷數(shù)據(jù)的監(jiān)管，以及對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的審核結(jié)算和監(jiān)督,。

“本次醫(yī)保增加報(bào)銷藥品后,，將進(jìn)一步增加醫(yī)保基金支出,。醫(yī)保部門將按照‘堅(jiān)守底線,、突出重點(diǎn)、完善制度,、引導(dǎo)預(yù)期’的要求,，堅(jiān)持三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)管理,，規(guī)范醫(yī)療行為,，克服浪費(fèi)?！笔腥松缇窒嚓P(guān)負(fù)責(zé)人介紹,。

據(jù)悉，北京市人社局針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、參保人員以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師進(jìn)行全方位監(jiān)督,。

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，北京將利用全市2188家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的門診醫(yī)生工作站,，完善門診信息標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范上傳數(shù)據(jù),，并進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助審核,；建立實(shí)時(shí)監(jiān)控指標(biāo)，將疑似存在不合理使用的數(shù)據(jù)添加可疑標(biāo)識(shí),，由審核人員進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注和審核,。

針對(duì)參保人員,，北京建立個(gè)人就醫(yī)信息監(jiān)控預(yù)警功能，設(shè)立就醫(yī)頻次,、費(fèi)用累計(jì),、重點(diǎn)監(jiān)控等9個(gè)監(jiān)控指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)約談,，對(duì)確實(shí)有違規(guī)的參保人員進(jìn)行警告,、追回費(fèi)用、改變結(jié)算方式等處理,。

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師,，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘，綜合分析醫(yī)師的診療行為,，篩選出不合理診療用藥導(dǎo)致醫(yī)?；鹄速M(fèi)的醫(yī)師名單，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的,，可停止其開(kāi)具處方的費(fèi)用報(bào)銷,，有針對(duì)性打擊“大處方”、“濫開(kāi)藥”,。