今年,，在國(guó)家出臺(tái)的多個(gè)醫(yī)改重磅文件中，“管控輔助用藥”字眼頻頻出現(xiàn),。安徽,、云南等地已陸續(xù)推出相關(guān)藥品目錄，明確了具體的管控措施,。由于涉及藥企,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至醫(yī)務(wù)人員等多方利益,，輔助用藥管控已然在生產(chǎn)銷售、臨床使用等環(huán)節(jié)激起漣漪,。

定義輔助用藥很難“一刀切”

“確實(shí)該好好管管了,。”浙江省一家大型公立醫(yī)院藥學(xué)部主任直言,，輔助用藥的臨床濫用“問(wèn)題不小”,，但由于輔助用藥沒(méi)有明確的官方定義，醫(yī)院只能在實(shí)踐中自行把握,。

據(jù)一位臨床藥師介紹,，在一次全國(guó)性合理用藥研討會(huì)上,，與會(huì)專家在西藥和生物制品領(lǐng)域都對(duì)輔助用藥作出了除外式的定義,；甚至作出了除基于中醫(yī)診斷使用的中成藥，和說(shuō)明書中有規(guī)范臨床試驗(yàn)資料且對(duì)照物為西藥的中成藥之外,，其他情況下使用的中成藥均定義為輔助用藥的判斷,。然而，“現(xiàn)實(shí)情況很復(fù)雜,，很難做到一刀切”,。

一位臨床藥學(xué)專家告訴記者，目前,，輔助用藥的定義都是各醫(yī)院自己制定的,，臨床上比較普遍的說(shuō)法是，在患者接受手術(shù),、放射,、化學(xué)等治療過(guò)程中，有助于預(yù)防或治療疾病本身,、相關(guān)主藥的毒副作用,、人體功能紊亂的藥品為輔助用藥，常用于腫瘤,、肝病,、心腦血管疾病等的輔助治療，主要包括增強(qiáng)組織代謝類,、活血類,、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類、免疫調(diào)節(jié)劑等十大類藥品,。

然而,，北京某知名三甲醫(yī)院藥事部門負(fù)責(zé)人表示，輔助用藥并不是一個(gè)絕對(duì)的概念,，不能僅靠簡(jiǎn)單的行政手段來(lái)干預(yù),，需要具體問(wèn)題具體分析。同一種藥品用于治療不同的疾病，可能會(huì)出現(xiàn)治療藥物和輔助用藥兩種身份,。比如,，用于治療急慢性支氣管炎、支氣管哮喘,、肺塵埃沉著病等的氨溴索,，也常被作為輔助用藥，用于預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生,，通過(guò)不同給藥途徑輔助治療小兒肺炎等,。

“醫(yī)院里確實(shí)有不少各科室都在使用的‘萬(wàn)金油’藥物，主要作用無(wú)非是改善血液循環(huán),、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),、提高免疫力等。這些藥品的使用數(shù)量和金額排名,，往往排在很靠前的位置,。”上述臨床藥學(xué)專家表示,，雖然在概念上難以嚴(yán)格劃分,，但在具體病例的治療中，一種藥品是起主要作用還是輔助作用并不難界定,，是否存在過(guò)度使用也不難發(fā)現(xiàn),，“但其中涉及的利益太復(fù)雜，企業(yè)的,、醫(yī)院的,，甚至可能還有醫(yī)生的”。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）

“神藥將走下神壇”

最早引發(fā)各方猜測(cè)的,，是一個(gè)被藥品市場(chǎng)稱為“122目錄”的云南省《注射用輔助治療藥品目錄》,。這份今年9月由云南省衛(wèi)生計(jì)生委制定的目錄，包含了122種輔助用藥的注射劑品種,，其中有48種中藥注射劑,、22種維生素類注射劑和52種其他輔助用藥。在目錄推出的同時(shí),，云南省明確了輔助用藥使用管理細(xì)則,，要求各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織處方點(diǎn)評(píng)工作組，對(duì)目錄中進(jìn)入本機(jī)構(gòu)銷售額前20名的藥品進(jìn)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng),，并且要求覆蓋90%以上的用藥科室,。

根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)于處方或醫(yī)囑用藥不適宜率超過(guò)10%的藥品,，將進(jìn)行預(yù)警,；連續(xù)3個(gè)月進(jìn)入銷售額前20名,，且第3個(gè)月用藥不適宜率仍超過(guò)10%的藥品，將停止其在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用,，本年度內(nèi)不得恢復(fù),；連續(xù)出現(xiàn)不合理用藥行為的責(zé)任人將被停止處方權(quán)。

隨后,，江蘇省蘇州市,、安徽省也先后公布了重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄，并且在政策出臺(tái)時(shí)措辭一致：對(duì)價(jià)格高,、用量大,、非治療輔助性藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。兩地目錄均根據(jù)省藥品集中采購(gòu)平臺(tái)的采購(gòu)數(shù)據(jù)制定,。蘇州市的目錄包括60種藥品,，安徽省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)及以上公立醫(yī)院2個(gè)目錄分別包括20種,、30種藥品,，并明確了具體生產(chǎn)企業(yè),。值得一提的是,，江蘇省和安徽省均為全國(guó)醫(yī)改綜合試點(diǎn)省份。

其中,，安徽省要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比對(duì)目錄,，對(duì)本單位采購(gòu)金額、使用量排名前20位的藥品進(jìn)行梳理分析,、組織自查,，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的要對(duì)采購(gòu)環(huán)節(jié)、使用情況進(jìn)行追溯,；組織開(kāi)展醫(yī)師處方點(diǎn)評(píng),，并針對(duì)問(wèn)題限時(shí)整改。

蘇州市衛(wèi)生計(jì)生委副主任陳小康則表示,，重點(diǎn)藥品預(yù)警監(jiān)督機(jī)制,，是在保證患者必須用藥的基礎(chǔ)上，對(duì)價(jià)格較高的“可有可無(wú)”藥品進(jìn)行監(jiān)控,，因?yàn)檫@部分藥品的過(guò)度使用會(huì)造成醫(yī)藥費(fèi)用攀升,。

仔細(xì)核對(duì)3地的監(jiān)控目錄不難發(fā)現(xiàn)，小牛血去蛋白提取物,、神經(jīng)節(jié)苷脂,、胸腺五肽、依達(dá)拉奉,、參麥,、血栓通、舒血寧等“明星產(chǎn)品”均名列其中，絕大部分為注射液劑型,。一家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的銷售主管表示,，部分臨床過(guò)度使用的輔助用藥，“日子可能要不好過(guò)了”,。市場(chǎng)分析人士也紛紛表示,，“神藥將走下神壇”，輔助用藥市場(chǎng)可能將進(jìn)入“寒冬”,。

利益鏈條需斬?cái)?/strong>

日前,，一位藥師在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)了一個(gè)引起業(yè)界關(guān)注的帖子：一名85歲患者因急性上呼吸道感染到醫(yī)院就診，檢查同時(shí)伴有腔隙性腦梗死,、冠心病等多種老年病,，醫(yī)生開(kāi)的藥共7種，分別為曲克蘆丁腦蛋白水解物,、依達(dá)拉奉,、小牛血去蛋白注射液、丹參多酚,、單唾液酸四已酸神經(jīng)節(jié)苷脂鈉,、喜炎平、復(fù)合輔酶,。

“這位醫(yī)生也真敢開(kāi),。”一位臨床藥學(xué)專家說(shuō),，上述7種藥品中有5種可以認(rèn)為是輔助用藥,，而且還聯(lián)用了幾種改善微循環(huán)和神經(jīng)癥狀的藥物，其中的依達(dá)拉奉說(shuō)明書甚至明確提示高齡患者慎用,。

采訪中,，多位專家認(rèn)為，輔助用藥如果使用得當(dāng),，有利于患者疾病的恢復(fù),，不僅能夠縮短住院時(shí)間，還可降低住院費(fèi)用,；但如果過(guò)度使用,，不僅會(huì)增加患者藥品不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)大大增加患者和醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān),。

針對(duì)當(dāng)前輔助用藥濫用的狀況，前述三甲醫(yī)院藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人認(rèn)為,，如果能夠去除輔助用藥過(guò)度使用問(wèn)題,，我國(guó)整體藥品費(fèi)用至少可以降低30%,。然而，當(dāng)前我國(guó)尚有很多醫(yī)院并未制定專門的輔助用藥管理制度,，導(dǎo)致沒(méi)有實(shí)際監(jiān)管權(quán)限的臨床藥師在點(diǎn)評(píng)處方時(shí)常常遭遇尷尬,。

云南省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管處有關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，雖然還沒(méi)有系統(tǒng)統(tǒng)計(jì),，但該省專項(xiàng)治理注射用輔助用藥一個(gè)季度以來(lái),，相關(guān)藥品在全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用量和費(fèi)用都已經(jīng)明顯下降，“取得了較好的效果”,。

北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心管曉東博士建議,，輔助用藥涉及多方利益，除了依靠臨床藥師的專業(yè)知識(shí)開(kāi)展處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng),，控制輔助用藥過(guò)度使用外,，還必須依靠各個(gè)政府部門共同發(fā)力。應(yīng)該加快臨床路徑管理的病種覆蓋范圍,，將確需使用的輔助用藥納入臨床路徑,，從源頭上規(guī)范臨床使用；同時(shí)規(guī)范調(diào)整醫(yī)保目錄,，可用可不用,、沒(méi)有明確療效的輔助用藥不應(yīng)納入報(bào)銷范圍，杜絕無(wú)效醫(yī)療費(fèi)用擠占醫(yī)?？臻g,。