人民網(wǎng)北京10月27日電 “根大,、干小,、葉少”是部分地區(qū)縣,、鄉(xiāng),、村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的特點,。醫(yī)療人才集中在縣級醫(yī)院,，患者為了治好病,，不管大病小病都往縣醫(yī)院涌；縣醫(yī)院人滿為患,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門可羅雀,，醫(yī)療資源極度浪費。這是廣西省南寧市上林縣過去一度存在的狀況,。經(jīng)過醫(yī)療衛(wèi)生服務縣鄉(xiāng)一體化改革后,，上林縣的基層患者在家門口就能放心、舒心看病,。改革也讓患者,、縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院三方受益,，上林縣探索出了自己的“上林模式”,。

　　基層醫(yī)院發(fā)展困局：縣醫(yī)院人滿為患，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門可羅雀

　　上林縣位于廣西中南部,，是國家扶貧開發(fā)工作重點縣,。近年來，該縣醫(yī)療衛(wèi)生綜合服務能力得到了一定提升,，但醫(yī)療衛(wèi)生資源向縣級醫(yī)療機構(gòu)流動,，基層醫(yī)療機構(gòu)設備落后、專業(yè)技術力量薄弱,、服務能力不強,、就醫(yī)環(huán)境較差等問題尤為凸顯。

　　2010年以來,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員特別是臨床醫(yī)生“招不來,、留不住”的現(xiàn)象愈加明顯,，新進人員少，人才流失大,。2010—2014年,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有189人流失，或者調(diào)回縣級醫(yī)院,，或者調(diào)出縣外,，甚至辭職。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員嚴重缺乏,，臨床醫(yī)生特別是全科醫(yī)生緊缺,，衛(wèi)生院正常工作受到影響。全縣1408名衛(wèi)生專業(yè)技術人員中,，高級職稱共22人,，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅1名，占4.5%,；中級職稱共317人,，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有71名，占22%,；初級職稱共852人,，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院367名，占46%,。

　　沒有專家名醫(yī)坐診,，加上醫(yī)療設備較落后、技術水平較低,、就醫(yī)環(huán)境差等原因,，導致不少病人為了治好病，不管大病小病都往縣人民醫(yī)院涌,，造成縣人民醫(yī)院人滿為患,、一床難求。而到縣級醫(yī)院治療,，不僅看病貴,，報銷比例低，有時還會延誤治療時機,。

　　造成這種情況的,，除了醫(yī)療資源配置不合理之外，“同行是冤家”這一因素也不能忽視,?？h人民醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬于競爭對手，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治不了的病人，寧可將其往縣外,、市級醫(yī)院轉(zhuǎn)治,，也不愿轉(zhuǎn)給縣人民醫(yī)院。2014年全縣新農(nóng)合報銷15076萬元,，縣外診療報銷資金達5895萬元,，將近40%的新農(nóng)合資金流到縣外。

　　2014年,，全國政協(xié)委員,、民建廣西區(qū)委主委錢學明對廣西的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行了調(diào)研，并就如何破解城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配備不合理,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護人員待遇低,、引進和留住人才難等在當年的全國“兩會”上呼吁，提出了《關于發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作用關鍵在于留住醫(yī)生的提案》,，建議將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入縣人民醫(yī)院統(tǒng)一管理,，統(tǒng)一開展業(yè)務，達到資源配置均衡,、醫(yī)療服務水平提升的目的,。2014年6月,，錢學明主委帶著提案來到上林縣調(diào)研,，正苦于留不住鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)技人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生的縣委書記韋志鵬聽了介紹后非常重視，當即召開會議,，組織專門班子,，研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革工作。

　　2014年10月,，上林縣醫(yī)療衛(wèi)生服務縣鄉(xiāng)一體化改革試點工作正式啟動,。改革嚴格按照“三不變”原則，即：機構(gòu)設置和行政建制不變,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔的公共衛(wèi)生服務職能和任務不變,、收費標準不變，實行縣鄉(xiāng)統(tǒng)一管理,。

　　按照改革方案,，縣人民醫(yī)院是縣級醫(yī)療衛(wèi)生服務中心、農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的紐帶,，承擔縣域居民常見病,、多發(fā)病診療，危急重癥搶救與疑難疾病接診轉(zhuǎn)診,，以及農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員培訓指導等工作,。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以維護轄區(qū)居民健康為中心，提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和計劃生育技術等綜合服務,，負責轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室的業(yè)務管理和技術指導,。

　　上林縣衛(wèi)計局局長韋放說，上林縣鄉(xiāng)一體化醫(yī)改的要求是“?；?、強基層、建機制”,，為此他們努力構(gòu)建縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務一體化管理體制和運行機制,，按照分級診療原則，大病,、重病,、急救、大手術在縣醫(yī)院,，小病,、慢病、常見病,、小手術在鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院,，實現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的目標,。

　　2014年11月,，國家衛(wèi)計委調(diào)研組赴上林縣調(diào)研后對改革試點工作給予了充分肯定。南寧市召開了上林縣醫(yī)改試點工作現(xiàn)場推廣會,。廣西自治區(qū)醫(yī)改工作會議也將其作為典型經(jīng)驗進行推廣,。

　　“一體化”醫(yī)改讓患者、縣醫(yī)院,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院三方受益

　　改革后,，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成為縣人民醫(yī)院的“分院”。變成“一家人”,，縣人民醫(yī)院也就打消了以前“教會徒弟餓死師傅”的顧慮,。一年來，分院選派人員到縣人民醫(yī)院跟班學習,、接受培訓,，縣人民醫(yī)院長期保持有27名專家骨干到各個分院進行全方位的“傳幫帶”，各分院掛職業(yè)務副院長每周至少到分院進行業(yè)務指導一次,；選派18名臨床一線的業(yè)務骨干到各分院長期蹲點工作,，加強對分院的業(yè)務指導。

　　通過人員流動,、業(yè)務培訓,、技術下沉開展,，巷賢、白圩,、喬賢,、三里4個中心衛(wèi)生院裝修、完善,、恢復了手術室,，開展手術共142例，使農(nóng)村患者在基層就能享受到縣級醫(yī)院的醫(yī)療,。另外,，護理質(zhì)量明顯提高，醫(yī)療護理操作按規(guī)范流程操作,，危險藥品分類存放而且有醒目標記,。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員對醫(yī)院感染防控知識知曉率從8%提高到95%，心肺復蘇掌握率從13%升至96%,。

　　“一體化”改革不但讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生服務水平得到提高,，而且由于實行“雙向轉(zhuǎn)診”，雙方互惠互利,，共同發(fā)展,，最終實現(xiàn)患者、縣人民醫(yī)院,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院三方受益,。

　　由于實行基層首診負責制和醫(yī)學檢查檢驗結(jié)果互認制度，群眾就近到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)時,，經(jīng)衛(wèi)生院醫(yī)師或縣人民醫(yī)院駐點專家診斷,，對危急重病人可以通過雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”,，直轉(zhuǎn)縣人民醫(yī)院治療,，避免了排隊、掛號,、候診,、就診、辦理入院等程序,；對需動手術但難度不是很高的，可以請縣人民醫(yī)院本部醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施手術，免除病人來回奔波之苦,。

　　若群眾自行從鄉(xiāng)鎮(zhèn)到縣人民醫(yī)院就診,，不必在縣人民醫(yī)院本部住院的，可轉(zhuǎn)回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療,，在縣人民醫(yī)院本部處于手術后康復階段的病人,，可轉(zhuǎn)回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)治療,，大大方便家屬對病人的陪護，很多病人只需家屬在早,、中,、晚探望、送飯,，陪護和農(nóng)活兩不誤,。

　　同時，病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療新農(nóng)合報銷較之市,、縣醫(yī)院高得多,，治療費用較之市、縣醫(yī)院低得多,，病人家屬負擔有了很大緩解,。例如，一例鎖骨骨折術后固定材料取出術在縣級醫(yī)院本部住院治療費用3458.6元,，而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療費用僅為1829.2元,；一例髖關節(jié)置換手術在縣人民醫(yī)院的治療總費用1.8-2.5萬元，而在三甲醫(yī)院總費用達3-5萬元,。

　　據(jù)統(tǒng)計,1-8月與去年相比,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診人數(shù)同比增加6%，住院人數(shù)同比增加29.1%,；到縣外就醫(yī)新農(nóng)合報銷同比下降13.8%,，形成了“以縣帶鄉(xiāng)、縣鄉(xiāng)互補,、協(xié)調(diào)發(fā)展”的新格局,，實現(xiàn)“預防在基層，小病不出鄉(xiāng),，大病不出縣”的目標,。

　　幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得發(fā)展，縣人民醫(yī)院也是受益方,。2014年全縣新農(nóng)合統(tǒng)籌資金1.5億元, 縣外報銷5000萬元,占總額三分之一多,，說明病人外流嚴重。實行縣鄉(xiāng)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診后,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的許多病人,，包括大病、重病轉(zhuǎn)到縣人民醫(yī)院本部,，縣人民醫(yī)院“大病”留得住,，不輕易轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院，致使縣人民醫(yī)院業(yè)務也向縱深發(fā)展,，收入也增加,。另一方面,，通過縣人民醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人，有效地緩解了縣級醫(yī)院就醫(yī)壓力,，縣級醫(yī)院病床“一床難求”現(xiàn)象得到解決,。實施改革以來，截至8月底,，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)縣人民醫(yī)院本部病人782例,，縣人民醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人219例。

　　此外,，以前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)營管理和監(jiān)督全是由衛(wèi)計局來負責,，由于受人員、業(yè)務的影響,，指導,、管理和監(jiān)督都不到位。實施“一體化”改革后,，把“辦”衛(wèi)生院的權(quán)力交給更加專業(yè)的縣人民醫(yī)院來經(jīng)營管理,，衛(wèi)計局重點不再放在對醫(yī)院經(jīng)營管理上，而是集中精力加強對醫(yī)療單位的監(jiān)管,，確保監(jiān)管到位,。

　　專家：“上林模式”談成功尚早 改革還需進一步努力

　　縣鄉(xiāng)一體化改革取得了明顯的社會效益和經(jīng)濟效益，得到了上級領導和社會各界的廣泛關注,。

　　10月20日-22日,，由民建中央人口和醫(yī)藥衛(wèi)生委員會、《小康》雜志社,、民建廣西區(qū)委,、上林縣人民政府等聯(lián)合舉辦的“上林縣醫(yī)療衛(wèi)生服務縣鄉(xiāng)一體化改革研討會”在廣西南寧市上林縣召開。會議期間,，參會人員一行考察了上林縣巷賢鎮(zhèn)和三里鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，對基層醫(yī)改上林模式以及中國農(nóng)村醫(yī)院改革面臨的困局進行研討。

　　國務院參事,、原中國人口與發(fā)展研究中心主任,、民建中央人口和醫(yī)藥衛(wèi)生委員會主任馬力表示,，中國的改革已進入深水區(qū),，能改好改的都已經(jīng)改完了，剩下的都是難改的,。中央的改革難,，基層也難，上林縣的醫(yī)改雖然只進行了一年,，還沒有算真正地成功,，但卻是對我國基層貧困地區(qū)的醫(yī)院改革提供了一種借鑒,。

　　國家衛(wèi)計委基層衛(wèi)生司副巡視員李路平在研討會上說，國家衛(wèi)計委對農(nóng)村改革模式也一直積極探索,，對于上林的做法非常認同和支持,，希望上林縣在縣委縣政府的積極推動下，探索出一條更有實際操作意義的路子,。

　　國務院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部副部長王列軍,、國家衛(wèi)計委基層衛(wèi)生司處長徐友龍、國家衛(wèi)計委醫(yī)管中心副處長白飛,、廣西自治區(qū)衛(wèi)計委副主任梁遠,、南寧市衛(wèi)計委主任謝宗務對上林的一體化的醫(yī)改也表示認同，并提出了一些寶貴意見,。

　　清華大學醫(yī)院管理研究院教授劉庭芳,、北京大學醫(yī)藥管理國際研究中心研究員王國華、中國社科院社會學研究所副所長張翼,、中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副會長徐杰,、廣東省衛(wèi)計委巡視員、醫(yī)改專家廖新波等專家經(jīng)過對鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、縣人民醫(yī)院現(xiàn)場的調(diào)研,，一致認為，上林“一體化”醫(yī)改總體方向和思路沒有問題,，一年來的實踐總結(jié)了很好的經(jīng)驗,，但同時也發(fā)現(xiàn)了一些問題，比如王國華在調(diào)研時發(fā)現(xiàn),，有些常見藥(如青霉素)偶爾會出現(xiàn)青黃不接的情況,。專家們認為，用一年的經(jīng)驗來總結(jié)上林醫(yī)改,，目前離真正的“成功”還有一定的距離,，認定為“上林模式”也為時尚早，還需要膽大心細地往前推進,。

　　“上林縣將在鞏固和擴展‘一體化’改革初步成效的基礎上,，加強培訓，完善管理,，加大投入,，優(yōu)化配置，激發(fā)合力,，繼續(xù)將改革引向深入,，推向高潮，最終實現(xiàn)改革的總目標,，形成‘以縣帶鄉(xiāng),，縣鄉(xiāng)互補,，協(xié)調(diào)發(fā)展’的新格局。”上林縣縣委書記韋志鵬說,。（王宇鵬 劉建華）