清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院 樊榮 萬曉君

【案例一】

患者楊某某，因“喘憋伴雙下肢水腫1月,，加重1天”住進(jìn)北京某醫(yī)院急診搶救室,。入院診斷：冠心病、急性心力衰竭,、肺炎,、I型糖尿病、高血壓、心律失常-心房顫動,，起搏器植入術(shù)后,。兩周后，楊某某經(jīng)搶救無效逝世,。醫(yī)務(wù)人員在開具楊某某的《北京市死亡醫(yī)學(xué)證明書》時,，將第四、五聯(lián)中患者的身份證號填寫錯誤,。

上述情況導(dǎo)致楊某某家屬辦理火化事宜受阻,，原定的追悼會及遺體告別儀式被打亂?；颊呒覍俨坏貌划?dāng)即從殯儀館趕往醫(yī)院辦理補正手續(xù),，并折返殯儀館。這一工作疏漏引發(fā)了醫(yī)患糾紛,，并致患者家屬提起訴訟,。

案件審理中，經(jīng)法院主持調(diào)解,，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對患者家屬表達(dá)了歉意,，最終雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議，醫(yī)院賠償原告精神損害撫慰金1萬元并承擔(dān)訴訟費用,。

【案例二】

患者劉某某,，因“冠心病、肺部感染”至北京某醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診,，半個月后因心源性猝死去世,。當(dāng)日，由呼吸內(nèi)科研究生為患者家屬開具《死亡醫(yī)學(xué)證明書》,。死者遺體火化前,，殯儀館核查發(fā)現(xiàn)《死亡醫(yī)學(xué)證明書》中“戶口所在地”錯誤，無法進(jìn)行火化,，引起患者家屬強烈不滿,，當(dāng)日返回醫(yī)院投訴。醫(yī)院經(jīng)核實,，確實系醫(yī)師開具錯誤所致,，立即為其重新開具死亡證明。

由于死亡證開具錯誤,，致殯葬程序需要延期舉行,。由此導(dǎo)致遺體在殯儀館的存放費用、二次追悼會的場所費用,、外地家屬的食宿費用均額外增加,，引發(fā)醫(yī)療糾紛,，家屬要求醫(yī)院賠償相關(guān)損失。后經(jīng)反復(fù)溝通,，醫(yī)患雙方達(dá)成一致意見,，醫(yī)院依據(jù)患方提供兩次殯葬相關(guān)費用發(fā)票金額，賠償患者家屬5000元,，一次性解決該糾紛。

【案例三】

患者藏某某,，1997年7月3日因病于北京市某醫(yī)院死亡,。醫(yī)師董某于7月3日為其開具了《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，聯(lián)系人為其長子,。但7月4日,，患者次子自稱前日所開死亡證明遺失，要求醫(yī)師董某為其補開一份《死亡醫(yī)學(xué)證明書》,?？紤]到患者次子為本院職工，董某便再次開具一份死亡證明,，聯(lián)系人為其次子,。

2012年，患者長子與三子至醫(yī)院投訴醫(yī)師為患者開具了兩份《死亡醫(yī)學(xué)證明書》,，導(dǎo)致其父親“死了兩次”,。兩份死亡證中，其中一份由次子所持,，辦理了患者的戶籍注銷手續(xù),。另一份由長子所持，辦理了患者的殯葬手續(xù),。兩份死亡證明在患者遺產(chǎn)分割中也產(chǎn)生了一系列問題,，導(dǎo)致其家屬子女間的糾紛。家屬要求醫(yī)院開具證明,，認(rèn)定次子所持《死亡醫(yī)學(xué)證明書》無效,，并且賠償患者“死了兩次”給家屬帶來的精神損害的撫慰金，以及因兩份死亡證導(dǎo)致遺產(chǎn)分割過程中所損失的財產(chǎn),。

該院經(jīng)核查,，兩份《死亡醫(yī)學(xué)證明書》開具日期均為1997年7月3日，字跡無法分辨差別,，且均蓋有醫(yī)院公章,，可確認(rèn)兩份《死亡醫(yī)學(xué)證明書》均為董某開具。而董某已于1999年離職,，無法聯(lián)系其進(jìn)行問詢核實,。查閱患者死亡病歷,，發(fā)現(xiàn)其病歷中《死亡醫(yī)學(xué)證明書》存根聯(lián)丟失。1997年,，北京市死亡醫(yī)學(xué)證明書管理制度并不完善,，無明確條文規(guī)定不允許補開《死亡醫(yī)學(xué)證明書》，且當(dāng)時《死亡醫(yī)學(xué)證明書》為四聯(lián)單,，無打印編碼,，無法核實其開具的先后順序。因此,，醫(yī)院無法認(rèn)定次子所持《死亡醫(yī)學(xué)證明書》無效,。醫(yī)院認(rèn)為，雖然開具兩份死亡證明存在不嚴(yán)謹(jǐn)之處,，但兩份證明均內(nèi)容客觀,、真實，并無虛假,、編造,、錯誤內(nèi)容，不存在導(dǎo)致患者“死了兩次”的結(jié)果,。事件本身造成的不良結(jié)果是由其家庭成員將《死亡醫(yī)學(xué)證明書》進(jìn)行不當(dāng)使用所致,。醫(yī)院開具兩份《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的行為本身并不構(gòu)成侵權(quán)，與最終結(jié)果并無因果關(guān)系,，無法為其出示相關(guān)證明亦無法賠償,。

【損害結(jié)果分析】

這三起案例均是由于醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在開具《死亡醫(yī)學(xué)證明書》過程中不夠嚴(yán)謹(jǐn)導(dǎo)致錯誤所引發(fā)的糾紛。根據(jù)我國《民法總則》,，自然人的民事權(quán)利始于出生,，終于死亡?！端劳鲠t(yī)學(xué)證明書》是證明死亡的唯一文書,，是宣告自然人民事權(quán)利終止的唯一標(biāo)識。三起案例中,，患方家屬均提出醫(yī)方的過錯行為侵害了死者名譽權(quán)等,。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理名譽權(quán)案件若干問題的解答》，是否構(gòu)成侵害名譽權(quán)的責(zé)任,，應(yīng)當(dāng)根據(jù)受害人確有名譽被損害的事實,、行為人行為違法、行為人主觀上有過錯,、違法行為與損害后果之間有因果關(guān)系來認(rèn)定,。

《民法總則》第110條規(guī)定，“自然人享有生命權(quán),、身體權(quán),、健康權(quán),、姓名權(quán)、肖像權(quán),、名譽權(quán),、榮譽權(quán)、隱私權(quán),、婚姻自主權(quán)等權(quán)利”,。自然人死亡后，其人格權(quán)的權(quán)利消失,，具有不可繼承,、不可轉(zhuǎn)讓且不可以放棄性。而其姓名,、名譽、榮譽等依然存在,，其產(chǎn)生人格利益也可被其近親屬繼承并受益,。死者不具備人格權(quán)，維護死者的人格尊嚴(yán),，其本質(zhì)是維護與死者尊嚴(yán)有切身利益的近親屬權(quán)利,。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第3條，“自然人死亡后,，其近親屬因下列侵權(quán)行為遭受精神痛苦,，向人民法院起訴請求賠償精神損害的，人民法院應(yīng)當(dāng)依法予以受理：①以侮辱,、誹謗,、貶損、丑化或者違反社會公共利益,、社會公德的其他方式,，侵害死者姓名、肖像,、名譽,、榮譽。②非法披露,、利用死者隱私,，或者以違反社會公共利益、社會公德的其他方式侵害死者隱私,。③非法利用,、損害遺體、遺骨,，或者以違反社會公共利益,、社會公德的其他方式侵害遺體,、遺骨?！钡疚闹腥齻€案例均不存在以上侵權(quán)行為,。

在案例一和案例二中，均是導(dǎo)致死者的殯葬儀式（含遺體追悼,、遺體告別,、遺體火化等）無法正常進(jìn)行。而殯葬儀式是死者近親屬為死者辦理的重要儀式,，是近親屬對死者遺體處置管理的重要環(huán)節(jié),。因此，影響死者殯葬儀式的行為雖不具備《解釋》中三種情形的主觀惡意,，不存在違反社會公共利益,、社會公德，但確實導(dǎo)致近親屬未能妥善完成死者的殯葬程序而產(chǎn)生精神上的痛苦,、遺憾等,，對死者及近親屬的名譽構(gòu)成了損害，侵害了近親屬對死者遺體的處置管理權(quán),，應(yīng)承擔(dān)精神損害責(zé)任,。

根據(jù)《民法總則》第179條和《解答》第10條，承擔(dān)名譽權(quán)侵權(quán)責(zé)任的方式主要有：停止侵害,、恢復(fù)名譽,、消除影響、賠禮道歉,、賠償損失等,。因此，案例一和案例二的民事責(zé)任承擔(dān)方式應(yīng)該包括立即修正并重新開具《死亡醫(yī)學(xué)證明書》,、保障殯葬儀式正常繼續(xù)進(jìn)行,、賠償損失、消除影響,、恢復(fù)名譽,、賠禮道歉等。在案例二中,，將首次殯葬手續(xù)中止的損失費用與二次辦理殯葬手續(xù)的額外費用支出求和,，計算為最終的賠償金額，是代表著恢復(fù)死者及近親屬名譽,、消除影響,、賠償損失所需支出，其本質(zhì)仍然是精神損害撫慰金的賠償,。

在案例三中,，雖然死者存在兩份《死亡醫(yī)學(xué)證明書》,，但其內(nèi)容客觀、真實,，并無虛假,、編造、錯誤內(nèi)容,，不存在對死者及近親屬名譽權(quán)的侵害,。

【違法行為分析】

1992年，原衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于使用出生,、死亡醫(yī)學(xué)證明書和加強死因統(tǒng)計工作的通知》,，規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生單位和基層衛(wèi)生組織對于每一個死者必須準(zhǔn)確、完整,、及時地填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》,，并完成有關(guān)個案調(diào)查工作。但此規(guī)定中并未明確不能補開《死亡醫(yī)學(xué)證明書》,。

2013年,，國家衛(wèi)生計生委、公安部,、民政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知》,，再次強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和公安部門必須準(zhǔn)確,、完整,、及時填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》四聯(lián)及《死亡調(diào)查記錄》，嚴(yán)禁任何單位和個人偽造,、私自涂改,，并且首次明確死者家屬遺失《死亡證》，可持有效身份證件向簽發(fā)單位申請補發(fā)一次,。

以上三個案例中,，案例一和案例二均為醫(yī)務(wù)人員開具《死亡醫(yī)學(xué)證明書》筆誤，違反了相關(guān)管理規(guī)范中對“填寫必須準(zhǔn)確,、完整”的要求,，存在違法性。案例三中,，在國家尚未明確補開《死亡醫(yī)學(xué)證明書》相關(guān)要求時,，醫(yī)務(wù)人員為家屬補開的行為本身并無明確違法性。

【主觀過錯分析】

在案例一和案例二中,，醫(yī)方明知《死亡醫(yī)學(xué)證明書》是重要的醫(yī)療文書,，應(yīng)保證其填寫準(zhǔn)確完整，而最終卻未能嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致地填寫,，也未能認(rèn)真進(jìn)行查對或?qū)徍?，存在過于自信的主觀過錯,。

案例三中，醫(yī)務(wù)人員的行為雖不違法,，但從醫(yī)院管理層面考慮,，補發(fā)證明非常規(guī)醫(yī)療行為。臨床醫(yī)師出于合理的注意義務(wù),，應(yīng)先請示醫(yī)院的醫(yī)務(wù)管理部門再行決定,，不應(yīng)擅作主張。且補發(fā)證明也應(yīng)完善申請人身份資料審核留存,、補發(fā)申請以及補發(fā)登記等,。醫(yī)師未能意識到其行為的風(fēng)險性，在無任何資料留存,、無任何請示審批的情況下,，自行為家屬補發(fā)證明，存在諸多不嚴(yán)謹(jǐn)之處,，應(yīng)認(rèn)定為疏忽大意的主觀過錯,。

【因果關(guān)系分析】

案例一和案例二中，因醫(yī)方的違法過錯行為,，導(dǎo)致死者的殯葬儀式無法正常進(jìn)行,，造成了死者近親屬的精神損害，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的精神損害賠償責(zé)任,。

案例三中,，醫(yī)方雖主觀上有過錯，但其行為不具備違法性,，且未造成近親屬的損害結(jié)果,。關(guān)于近親屬間遺產(chǎn)分配糾紛，是其成員間對《死亡醫(yī)學(xué)證明書》不當(dāng)使用所導(dǎo)致的,，與醫(yī)方行為無關(guān),，醫(yī)方不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

【建議】

加強管理降低文書法律風(fēng)險

本文涉及的問題,，僅靠醫(yī)務(wù)人員注意,，是無法完全杜絕的，有必要從醫(yī)院管理方面進(jìn)行完善,。

完善醫(yī)療文書開具的權(quán)限管理 在醫(yī)療活動中,，不同醫(yī)療行為應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員完成。尚未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的研究生,、實習(xí)生不能獨自開具重要的醫(yī)療文書（如《死亡醫(yī)學(xué)證明書》《出生證明》《診斷證明書》等）,，應(yīng)由醫(yī)師開具。

完善醫(yī)療文書開具的查對與審核管理 醫(yī)師在開具重要的醫(yī)療文書后，應(yīng)對內(nèi)容進(jìn)行二次查對,，避免疏漏,。尚未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的研究生、實習(xí)生,、進(jìn)修生等,，在開具重要的醫(yī)療文書后，應(yīng)提交至上級具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師審核簽字后,，再交予患方,。重要醫(yī)療文書在交予患方時，應(yīng)提示對方對文書內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場核對,，如有誤,，應(yīng)立即更正。建議配備重要醫(yī)療文書發(fā)放登記本,，接收醫(yī)療文書的患方應(yīng)核對后簽字確認(rèn),。重要醫(yī)療文書的補發(fā)應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)部門審核，并做好補發(fā)申請資料的留存及補發(fā)登記工作,。

完善重要醫(yī)療文書蓋章前再次查對管理 重要醫(yī)療文書在正式發(fā)放給患方前,，通常須經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)蓋章生效。而負(fù)責(zé)蓋章的部門及人員應(yīng)在蓋章前再次對患者的基本信息進(jìn)行查對,，以便勘誤,。