慢病管理更精細(xì)

以基本藥物使用為抓手,，對慢病患者建檔立卡,，進(jìn)行隨訪管理、健康指導(dǎo),、按需轉(zhuǎn)診

浙江臺州市黃巖區(qū)北洋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院有一間“糖友之家”,。2013年,，村民徐冬娟開始在“糖友之家”看病。徐冬娟今年65歲,，患有糖尿病,、高血壓，血脂也比較高,。按照“糖友之家”主任醫(yī)師廖積岳的指導(dǎo),，徐冬娟每個月到衛(wèi)生院測一次血糖，看看有無并發(fā)癥,，同時開點(diǎn)藥,。她服用的5種藥物均是基本藥物,，價格低廉卻很有效。

徐冬娟每次來開藥,，廖積岳都會對她進(jìn)行健康指導(dǎo),。“2型糖尿病并發(fā)癥非常多,，糖尿病一經(jīng)確診就應(yīng)該監(jiān)測并發(fā)癥進(jìn)展,。因此，患者每次來看病,，我都會關(guān)注眼睛,、神經(jīng)、足部有無不適,，并指導(dǎo)患者的飲食,、運(yùn)動等?！绷畏e岳說,。一些患者超過兩個星期沒來復(fù)診，他會給患者打電話了解情況,。每次隨訪、診療的信息,，也會在基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)錄入,。

廖積岳和另一名主治醫(yī)師顏邦榮一起管理“糖友之家”，全鎮(zhèn)共有850名糖尿病患者,，除去外出務(wù)工的患者,，在“糖友之家”長期隨訪的患者達(dá)到600多人。這些患者均有一張“愛心卡”,，上面印有生活方式指導(dǎo)和血糖值記錄,，患者能及時了解自己血糖的變化和趨勢。對于“糖友之家”無法解決的問題,，衛(wèi)生院可以啟動臺州市第一人民醫(yī)院門診掛號預(yù)約系統(tǒng),，轉(zhuǎn)到市醫(yī)院就診?！斑@種管理方式比分散管理好,，對患者病情會控制得更好、更精細(xì),?！绷畏e岳說。

2011年,，臺州市進(jìn)行了摸底調(diào)查,，按全市農(nóng)民健康體檢結(jié)果測算,，全市慢性病患病人數(shù)可達(dá)120萬人。但是,，群眾對慢病管理的依從性差,、獲得感不強(qiáng)、滿意度不高,，如何提高規(guī)范化管理率,、增強(qiáng)群眾獲得感？臺州市以基本藥物使用為抓手,，對糖尿病,、高血壓、重性精神病等慢病患者建檔立卡,，進(jìn)行隨訪管理,、健康指導(dǎo)、按需轉(zhuǎn)診,，并開具個性化的健康處方,，讓患者得到精細(xì)化管理。截至2017年底,，臺州市高血壓,、糖尿病和重性精神疾病患者發(fā)現(xiàn)率分別達(dá)到10.65%、2.97%和4.46‰,，規(guī)范管理率提高到63.92%,、64.12%和78.81%，高于全國平均水平,。

山東青島市對慢性病患者保障供應(yīng)基本藥物,，推動慢性病健康教育、健康促進(jìn),、健康管理,、早期規(guī)范治療等舉措實(shí)施。最近評估顯示,，與6年前相比,，高血壓患者血壓控制率由2.7%上升到57.17%，糖尿病患者血糖控制率由23.5%上升到45.4%,，有效促進(jìn)慢性病患者到基層就診,，降低了并發(fā)癥發(fā)病率，提高了患者的生活質(zhì)量,，實(shí)現(xiàn)了“政府得形象,、群眾得實(shí)惠、機(jī)構(gòu)得效益”的目標(biāo)。

目前,，全國有20多個地市對慢病患者全額保障供應(yīng)基本藥物,，這些地區(qū)慢病規(guī)范化管理率大大提高，基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展得更加扎實(shí)有效,。

簽約服務(wù)有抓手

基層保障供應(yīng)國家基本藥物,，可與慢病健康管理相得益彰、相互促進(jìn),，推動分級診療

慢病管理是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的一項(xiàng)內(nèi)容,。近年來，我國高血壓,、糖尿病等慢性病發(fā)病率居高不下,，患病人數(shù)越來越多。這些慢病存在發(fā)病率高,、控制率低,、合并癥重、治療費(fèi)用高的現(xiàn)象,，但沒有治療特效藥,，也沒有一針見效的手段，只能通過連續(xù),、長期的干預(yù)患者生活方式來控制疾病發(fā)展進(jìn)程,，延緩并發(fā)癥發(fā)生時間。

廣東省廣州市花都區(qū)獅嶺鎮(zhèn)花城街東邊村村民徐大爺比較聽衛(wèi)生站醫(yī)生的話,，他患有高血壓,，在村衛(wèi)生站買藥吃了10年，血壓控制得不錯,。他的依從性得益于經(jīng)濟(jì)有效的基本藥物。他服用的腦心通膠囊,、苯磺酸氨氯地平片屬于基本藥物,，村衛(wèi)生站常年配備，即使在區(qū)人民醫(yī)院開處方,，回到村衛(wèi)生站也能拿到一樣的藥品,，報銷更多。只要頭暈,，他就會到村衛(wèi)生站量量血壓,，讓醫(yī)生看一下。衛(wèi)生站全科醫(yī)師鄧麗娟往往趁徐大爺看病買藥的時候,，做一番健康宣教,，因?yàn)檫@是家庭簽約服務(wù)的一部分內(nèi)容。

鄧麗娟管理著村里257名高血壓患者,、58名糖尿病患者,，每名患者來看病拿藥,，她都要做健康指導(dǎo)工作。有些村民血壓降下來或血糖不高了就停藥,，其中有一名村民停藥后發(fā)生中風(fēng),，讓她覺得自己的任務(wù)更重，于是更加耐心地給慢病患者做健康指導(dǎo),，履行好家庭醫(yī)生職責(zé),。

花都區(qū)將40%的公共衛(wèi)生服務(wù)下放給村醫(yī)，讓其履行家庭醫(yī)生簽約服務(wù),。村衛(wèi)生站慢病藥品和區(qū)級醫(yī)院一樣,，配備齊全，受到村民的歡迎,。由于看病買藥經(jīng)濟(jì),、方便、快捷,，很多居民搬出去后仍選擇回到村衛(wèi)生站看病,。村衛(wèi)生站就診人次增加，日均達(dá)到40多人次,。今年1—4月,，花都區(qū)基層門急診人次和出院人次同比分別增長19.13%和24.14%。

截至2017年底,，花都區(qū)開展家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)總?cè)藬?shù)為35萬人,，其中重點(diǎn)人群17.17萬人，重點(diǎn)人群覆蓋率為65%,。在花都區(qū)去年4個季度的問卷調(diào)查中,，村民綜合滿意度達(dá)到93.45%。

江蘇省明確規(guī)定,，在家庭醫(yī)生簽約的高血壓,、糖尿病、腦卒中等慢性病患者中,，探索提供不超過2個月用量的長處方服務(wù),，并保障醫(yī)聯(lián)體內(nèi)回到基層康復(fù)的慢病患者用藥需求。青島市從2017年8月起,，重點(diǎn)向患有高血壓,、糖尿病和高脂血癥的家庭醫(yī)生簽約居民提供部分基本藥物，慢病規(guī)范化管理率,、家庭醫(yī)生簽約率雙雙提高,。

中國藥科大學(xué)鞏固完善基本藥物制度課題組發(fā)現(xiàn)，由于缺少有效激勵措施，患者主動參與配合的意愿不強(qiáng),，在一定程度上影響了家庭醫(yī)生簽約進(jìn)展和慢病管理質(zhì)量,。基層保障供應(yīng)國家基本藥物,，推動其合理使用,，可與慢病健康管理相得益彰、相互促進(jìn),，形成基本藥物以慢病健康管理為載體,、又為慢病健康管理提供便利工具的工作格局，推動分級診療,，做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù),。

健康扶貧精準(zhǔn)化

基本藥物保障供應(yīng)和使用，可以大幅降低因病致貧,、返貧的風(fēng)險,，使患者的獲得感顯著提升

陜西省白河縣卡子鎮(zhèn)鳳凰村程吉文的妻子患冠心病，她的簽約家庭醫(yī)生知道后,，給她配備了一個小藥箱和免費(fèi)的治療冠心病基本藥物,，并在藥箱上留下了鎮(zhèn)衛(wèi)生院和自己的聯(lián)系電話。

在白河縣,，冠心病,、高血壓、重癥精神病,、心腦血管疾病后遺癥,、糖尿病、慢性阻塞性肺病,、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,、肺結(jié)核輔助用藥、癲癇,、腎病綜合征,，這10種特殊慢性病實(shí)行門診基本藥物全額保障供給。這些藥物有28種,，全部是國家基本藥物。2017年,，全縣基本藥物全額保障達(dá)到6546人次,。白河縣是國家扶貧開發(fā)重點(diǎn)縣，基本藥物保障與健康扶貧緊密結(jié)合,，有力幫扶了慢病貧困患者,。

山東省濟(jì)南市選擇章丘區(qū)為試點(diǎn)，在貧困群體中開展高血壓和糖尿病兩種慢性病用藥配送。2016年啟動以來,，發(fā)放藥物8985人次,。目標(biāo)群體原發(fā)性高血壓患者血壓控制達(dá)標(biāo)率為88.18%，糖尿病患者空腹血糖控制達(dá)標(biāo)率為82.84%,，血壓,、血糖狀況明顯改善。

江西省萍鄉(xiāng)市上栗縣明確對患有高血壓,、2型糖尿病,、腦卒中疾病的貧困患者進(jìn)行基本藥物保障供應(yīng)。據(jù)上栗縣衛(wèi)計委主任劉祝萍介紹,，目前已有高血壓患者651人,、2型糖尿病203人、腦卒中患者36人獲得了門診基本藥物治療,，有效降低了建檔立卡貧困患者的用藥負(fù)擔(dān),，提高了“三病”患者服藥的依從性，切實(shí)降低了發(fā)病率,、致殘率和死亡率以及因病致貧,、因病返貧風(fēng)險。

中國藥科大學(xué)課題組成員,、中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院講師李偉分析,，對于低收入人群而言，常規(guī)高血壓藥物費(fèi)用仍有較大可能成為該家庭的一大筆衛(wèi)生支出,，這也是造成低收入人群就診率低,、控制率不高的重要原因?；舅幬锉Ｕ瞎?yīng)和使用,，可以大幅降低因病致貧、返貧的風(fēng)險,，使患者的獲得感顯著提升,。

基本藥物的使用，改變了慢病患者的就醫(yī)用藥行為,，提高了規(guī)范化管理率,，推動了分級診療，成為健康扶貧的重要抓手,，滿足了群眾基本用藥需求,。但是，目前各地仍面臨一些突出問題,。例如,，一些基本藥物采購,、配送不到位；一些地方慢病藥物與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)銜接不到位,；村醫(yī)素質(zhì)不高,，影響慢病管理效果，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量得不到保障,；基層合格全科醫(yī)生數(shù)量不足,，不利于基本藥物的合理使用，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有待提高,；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平不高,，不利于調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員的積極性等。

專家建議,，進(jìn)一步鞏固完善基本藥物制度,，培養(yǎng)、提高基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力和水平,，為2020年全面實(shí)施國家基本藥物制度打下基礎(chǔ),。