6月1日,，上海市衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于本市醫(yī)療機構(gòu)進一步加強藥事管理推動藥學服務(wù)轉(zhuǎn)型發(fā)展的通知》,，明確公立醫(yī)院“不應(yīng)與有關(guān)企業(yè)開展藥房‘托管’或類似業(yè)務(wù)合作”。

事實上,，對藥房托管亮出紅燈的不只上海,。由于醫(yī)院藥房托管操作中存在一系列漏洞,，全國有不少地方主管部門也對其持反對態(tài)度。青海,、山東,、廣東、湖北等省份都出臺了相關(guān)文件,，規(guī)范或禁止藥房托管行為,，如近期湖北省衛(wèi)計委也明確表態(tài)不允許藥房托管。這給近年來頻頻升溫的藥房托管潑了一瓢涼水,，也令行業(yè)內(nèi)對藥房托管可行性的討論再度升溫,。藥房托管將何去何從？

三次浪潮

藥房托管一般是指醫(yī)院在藥房所有權(quán)不發(fā)生變化的情況下,，通過契約形式將藥房交由具有較強經(jīng)營管理能力并能承擔相應(yīng)風險的醫(yī)藥企業(yè)有償經(jīng)營和管理的一種經(jīng)營活動,。

國務(wù)院辦公廳2017年發(fā)布的《關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》提出，推進醫(yī)藥分開,，具備條件的醫(yī)療機構(gòu)可探索將門診藥房從醫(yī)療機構(gòu)剝離,。對醫(yī)院來說，藥房托管能從形式上將門診藥房剝離,，并消減藥品零差率銷售帶來的影響,。“在藥品零差率銷售的要求下,，公立醫(yī)院自己管理藥房,，不僅賬面上沒有盈利，還要付出巨大的管理成本,。而如果醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)愿意承接藥房,，相關(guān)成本由藥企承擔，那么醫(yī)院不僅可以減少成本,，還有可能獲得額外的場地租金收入或利潤分配,。”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾如此解釋醫(yī)院進行藥房托管的初衷,。

而作為被委托方,，醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)也能在經(jīng)營托管藥房中獲得收益?！搬t(yī)院使用的所有藥品統(tǒng)一由公司供應(yīng)和集中配送”“公司的藥品供應(yīng)鏈及服務(wù)延伸至醫(yī)院倉庫,，醫(yī)院的倉庫將作為公司的藥品供應(yīng)平臺，由公司負責管理和使用,，藥品進入藥房后才歸醫(yī)院所有”——這是某藥業(yè)公司在2014年公告中披露的與某醫(yī)院簽訂《醫(yī)院藥房托管協(xié)議》的部分內(nèi)容,。由此可見，被委托方對其他公司的藥品能否進入醫(yī)院藥房以及如何進入有很大的影響力，其在醫(yī)院用藥市場中的話語權(quán)也由此增強,。

近年來,，隨著公立醫(yī)院改革深入推進，醫(yī)院藥房托管業(yè)務(wù)備受醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)青睞,?？得浪帢I(yè)股份有限公司、上海醫(yī)藥集團股份有限公司和國藥控股股份有限公司相繼開展藥房托管業(yè)務(wù),。據(jù)企業(yè)公開信息,，目前康美藥業(yè)在全國托管醫(yī)院藥房數(shù)量超過100家，上藥集團共托管醫(yī)院藥房226家,。

事實上,，近幾年的藥房托管已經(jīng)是第三次大規(guī)模嘗試。2001年,，三九醫(yī)藥集團托管柳州市中醫(yī)院等7家醫(yī)院藥房（藥劑科）,，被認為是國內(nèi)藥房托管的首次嘗試。2006年,，南京在全市一,、二級醫(yī)院全部推行藥房托管試驗，掀起了藥房托管的第二輪浪潮,。但兩輪嘗試均鎩羽而歸。

爭議伴行

藥房托管一直且行且爭議,。

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院藥學部主任,、北京市醫(yī)管局總藥師趙志剛用“怪胎”一詞來形容藥房托管模式?！俺覈酝?，全世界其他國家或地區(qū)都沒有藥房托管這種模式。把醫(yī)院藥房像公司一樣管理,，這令人詫異,。況且，廣西模式,、南京模式都已經(jīng)失敗了,，為什么還有利益相關(guān)方在推動藥房托管？”趙志剛質(zhì)問,。

趙志剛的聲音代表了部分反對藥房托管者的觀點,。事實上，在相關(guān)探索中,，藥房托管一直存在爭議,。反對者認為，藥房托管有助長腐敗、涉嫌壟斷的弊端,；支持者則表示,，腐敗和壟斷的根源不在藥房托管本身，而且作為獨立的市場主體,，醫(yī)院和企業(yè)對在法律允許范圍內(nèi)的經(jīng)營行為應(yīng)該享有充分的自主權(quán),。

青海省首家進行藥房托管的醫(yī)院曾深陷腐敗泥潭?！巴泄苤谐隽撕芏嗍?，藥房管理也一塌糊涂?！碧峒斑@次失敗的嘗試,，趙志剛很激動。公開資料顯示,，2004年3月,，青海省紅十字醫(yī)院與某醫(yī)藥公司簽訂藥房托管合作協(xié)議。2007年3月~2013年4月,，在長達6年的時間里,，該院近八成醫(yī)療科室和215名醫(yī)務(wù)人員，收受醫(yī)藥公司“紅包”累計達1966萬余元,。36名醫(yī)務(wù)人員受到黨紀政紀處分,，142名醫(yī)務(wù)人員被批評教育，檢察機關(guān)立案偵查7人,。2016年6月,，青海省衛(wèi)計委發(fā)文稱，“嚴禁醫(yī)療機構(gòu)進行藥房托管或承包”,。

另一個無可回避的話題就是壟斷,。“企業(yè)在開展藥房托管業(yè)務(wù)時,，最開始考慮的可能不是賺錢,，而是控制這塊市場。其他企業(yè)的產(chǎn)品要進入醫(yī)院,，必須跟被委托企業(yè)來談,，后者有望從門診渠道控制醫(yī)院用藥，從而可能演化成壟斷,?！鄙綎|大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院副教授左根永道出他的擔憂。相關(guān)部門對此也不無顧忌,，并努力探索解決之道,。2017年7月21日,，廣東省價監(jiān)局召開專題研討會，邀請多方學者,、三甲醫(yī)院和大型藥企代表,，就《藥房托管行為反壟斷執(zhí)法指南》征求意見。指南提出涉及公立醫(yī)院,、托管企業(yè)和行業(yè)主管部門3類主體的39種行為表現(xiàn)涉嫌壟斷,。然而此后進展如何，并無新的消息傳出,。

藥房托管是否會有損合理用藥,，也引起了很多人的關(guān)注?！八幏客泄芎?，醫(yī)院用藥供貨掌握在一家企業(yè)手里，這家企業(yè)極有可能會找借口切斷那些臨床效果好但利潤低的藥品的供應(yīng),，誘導醫(yī)院使用利潤空間更高的替代藥品,，最后變成醫(yī)院給藥企打工?！弊蟾勒f,。

“醫(yī)院藥房不應(yīng)該是簡單地賣藥，而應(yīng)該是合理用藥的實施者和監(jiān)督者,。醫(yī)生處方的審核,、患者用藥指導和教育，都需要高水平的藥師把關(guān),。這不是商業(yè)公司所擅長的,。醫(yī)院開展合理用藥以及藥事管理需要投入很大的成本，但在某種程度上,，用藥越合理就越不利于商業(yè)公司銷售產(chǎn)品?！痹谮w志剛看來,，藥房托管不能解決合理用藥問題，反而可能加重患者負擔,?！八幏客泄芤院螅t(yī)院和商業(yè)公司都賺錢了,，那么誰多掏錢了,？”趙志剛言下之意是，自醫(yī)院開始的藥房成本轉(zhuǎn)嫁,，最終還是要由患者和國家醫(yī)保買單,。

探索之舉

各地政府對于藥房托管的態(tài)度也有很大分歧。有的地方明確反對，如上海,；有的地方鼓勵嘗試,，如甘肅；更多的地方保持緘默,，態(tài)度曖昧,。

左根永在做相關(guān)課題時，曾研究過藥房托管,，并在多地進行調(diào)研,。他發(fā)現(xiàn)，地方政府是否支持藥房托管,，很大程度上取決于地方財政狀況,。“政府財力雄厚,，能補上藥房剝離或藥品零差率銷售給醫(yī)院造成損失的,，禁止藥房托管的態(tài)度就很堅決?！弊蟾澜忉屨f,，藥房托管是公立醫(yī)院改革催生的一種“應(yīng)對”模式，它從形式上完成了門診藥房剝離和處方外流,，但一招不慎就易對這兩個政策造成破壞,。

門診藥房剝離的目的是斬斷藥商和醫(yī)院間的利益鏈，破除以藥養(yǎng)醫(yī),。藥房托管從形式上隔開了醫(yī)院與藥商,，但事實上，在企業(yè)繳納保證金,、將營業(yè)收入按比例返還給醫(yī)院的過程中,，二者的利益鏈條反而收緊。在藥房托管模式下,，院內(nèi)處方外流基本無望,。“被委托企業(yè)會把處方盡量攥在自己手里,，設(shè)法影響醫(yī)生,，讓患者在醫(yī)院藥房拿藥。當然,，藥房托管也算處方外流,，但這個流向太確定、太單一,，醫(yī)生和藥房之間的利益鏈條并沒有被斬斷,?！弊蟾勒f。

如何規(guī)范藥房托管,？多位業(yè)內(nèi)人士表示,，目前還沒有看到有效的解決方案?！捌鋵?，現(xiàn)在藥房托管遇到的問題，在前兩次‘浪潮’中都已經(jīng)出現(xiàn)過,。因為藥房托管模式的激勵機制一直沒有變,，也沒辦法變。如果想徹底解決上述問題,，只能禁止藥房托管,。”左根永說,。趙志剛也表示：“醫(yī)藥分開的大背景下,，藥房托管不應(yīng)該存在，開醫(yī)院就必須有藥房,。隨著分級診療的推行,，大醫(yī)院門診患者人數(shù)下降，門診藥房自然會萎縮,，甚至會和美國一樣,，只剩下急診藥房，門診藥房自動消失,?！?/p>

不同的地方財政狀況不同，不同的醫(yī)院發(fā)展情況不一樣,，如果想一步到位,、在所有地區(qū)所有醫(yī)院實現(xiàn)真正的藥房剝離，似乎又不現(xiàn)實,?！霸诂F(xiàn)行政策環(huán)境下，真正實現(xiàn)醫(yī)藥分開有一個相對漫長的過程,，在此期間進行多種探索是非常重要的。藥房托管本身并沒有真正做到醫(yī)藥分開,，但這種探索實踐可能使得改革向醫(yī)藥分開的方向邁進一步,。”牛正乾說,。

“實現(xiàn)藥房剝離,，需要給出時間讓醫(yī)院調(diào)整業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)和藥品利潤占比,。”左根永解釋說,，藥房托管只是一種過渡模式,，在過渡期內(nèi)給醫(yī)院一個進行收入結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型的窗口，轉(zhuǎn)型結(jié)束后這個窗口就要關(guān)閉,。而事實上,，如何讓藥房托管規(guī)范運營，是必須關(guān)注的問題,。（記者 落楠）