國家衛(wèi)生計生委2016年6月發(fā)布一份《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》(下稱《若干意見》),，要求2017年的醫(yī)療費用平均增速力爭控制在10%以下,。據(jù)《2016年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，記者計算得出，2016年醫(yī)療費用增速約為13%,。

與此同時,，《若干意見》提及，國家將對各省(區(qū),、市)及兵團公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長情況進行排名和通報,。

根據(jù)網(wǎng)絡(luò)流傳的《四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公室關(guān)于強化問責嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長的緊急通知》(下稱《緊急通知》)內(nèi)部文件，四川省公立醫(yī)院總醫(yī)療費用平均增長幅度為13.15%,。

新京報記者打電話向四川省衛(wèi)計委辦公室確認,，這份文件確實存在，為川衛(wèi)辦發(fā)【2017】120號,。

這份落款2017年11月10日的《緊急通知》指出,，對醫(yī)療費用增長超過規(guī)定比例的醫(yī)療機構(gòu)，必須嚴控貴重,、自費藥械的采購使用,。“其中,，醫(yī)療總費用增長比例超過10%的,，從目前開始，貴重,、自費藥品采購比例三級醫(yī)院必須小于3%,，二級醫(yī)院必須小于2%，不得超過計劃采購量上限采購中標藥品,，并嚴格控制進口高值醫(yī)用耗材使用,。”

貴州省衛(wèi)計委官方網(wǎng)站于2017年11月1日發(fā)布了一份《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的政策解讀》,，其中提到,，貴州省衛(wèi)生計生委于2017年10月19日印發(fā)了《關(guān)于控制醫(yī)療費用不合理增長和過快增長的緊急通知》(黔衛(wèi)計函〔2017〕150號)，明確了控費目標及要求,。

這份政策解讀中說,，控制醫(yī)療費用不合理增長有8類主要措施，其中第3條為“降低藥品耗材虛高價格”,，“實施高值醫(yī)用衛(wèi)生材料網(wǎng)上陽光采購,。在保證質(zhì)量的前提下鼓勵使用質(zhì)優(yōu)價廉、性價比高的國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材,?！?/p>

上述山東李云所在的醫(yī)院醫(yī)務部負責人透露，此前國家衛(wèi)計委先找了排名倒數(shù)第一第二的貴州,、四川省份的相關(guān)負責人約談,，“我們山東是第三”,。

事實上，醫(yī)療費用不合理增長問題一直存在,，在藥品加成取消前,，藥品費用占醫(yī)療費用比重較大，藥品加成取消后,，衛(wèi)生材料費用占公立醫(yī)院醫(yī)療費用比重高居不下,。

上述來自四川省的《緊急通知》中還明確，醫(yī)療控制費用與年度考核目標,、醫(yī)院等級評審,、員工績效考核、重點藥品使用采購相掛鉤,。其中,，未達標的公立醫(yī)院，年度員工總績效扣減20%,，院長績效扣減40%,。

對于醫(yī)院停用部分醫(yī)用耗材的行為，四川省衛(wèi)計委給記者的回復是,，從未出臺過要求停用部分醫(yī)用耗材的政策和文件,，停用部分醫(yī)用耗材純屬部分醫(yī)院的個別行為。記者走訪的山東一家省級公立醫(yī)院醫(yī)務部負責人也明確表示,，“政府沒有說要停用耗材”,。

與此同時，四川省衛(wèi)計委表示,，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院因醫(yī)療費用控制、醫(yī)療耗材整治,，出現(xiàn)對患者的拒診,、拒治影響患者正常就醫(yī)需求的情況，省衛(wèi)計委將進行嚴肅處理,。

記者注意到,，以上文件中確實沒有“停用耗材”的說法。

據(jù)了解,，山東省多家公立醫(yī)院正在和多家藥企進行議價,，壓縮耗材的利潤空間，結(jié)果未定,，部分國產(chǎn)醫(yī)療器械企業(yè)同意降價,，而進口醫(yī)療器械巨頭和醫(yī)院正“僵持不下”。記者多渠道了解,，山東省其中一家公立醫(yī)院胃腸外科使用的吻合器目前均為國產(chǎn),，而關(guān)節(jié)科的國產(chǎn)人工關(guān)節(jié)有望從2017年9月降價的基礎(chǔ)上再降15%左右。

“未出現(xiàn)所謂‘沒錢’的情況”

知乎上，有回答直指醫(yī)?？刭M是限用耗材的主因,，矛頭一度指向醫(yī)保基金的虧空,。有消息稱,，貴州省某三甲醫(yī)院因醫(yī)保基金面臨穿底壓力,。

各地官方隨即進行辟謠,，醫(yī)保基金沒有虧空,，貴州的說法是網(wǎng)傳消息不屬實,，貴州省醫(yī)保基金運行平穩(wěn),，未出現(xiàn)“收不抵支”,。

根據(jù)人社部《歷年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》(下稱《統(tǒng)計公報》)，全國醫(yī)療保險從歷年情況看,，每年都有盈余,，2015年累計盈余達到9765億元?！吨袊鐣ｋU發(fā)展年度報告2016》最新數(shù)據(jù)顯示,，2016年職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余達到7772億元，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險結(jié)余330.1億元,。

“每年的基金收入增長都快于基金支出增長,，持續(xù)處于一種收快于支的狀態(tài)，這說明資金的積存是逐年增加的,。職工醫(yī)療保險基金支付能力明顯增強,，居民醫(yī)保基金狀況也總體平穩(wěn),，均未出現(xiàn)所謂‘沒錢’的情況,。”中國宏觀經(jīng)濟研究院社會發(fā)展研究所關(guān)博博士分析,。

而上述李云所在的醫(yī)院相關(guān)負責人透露,，該醫(yī)院的醫(yī)保資金前10個月都花得差不多了，“不可能有盈余”,。

目前,，山東、北京,、上海,、廣州等地區(qū)的醫(yī)保部門采取了總額預付的醫(yī)保付費方式,。這是為了遏制醫(yī)保基金支出過快增長勢頭,，穩(wěn)定醫(yī)保保障水平,。

總額預付簡單來說就是年初給醫(yī)院定額。有文章分析,，各地公立醫(yī)院管理者由于缺乏精細化管理的能力和積極性,，普遍采取了把總額指標分解到科室甚至再分解到醫(yī)生的做法。

中國社會科學院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬曾在2012年分析,，總額預付這種支付方式,，年初確定總額預付額度，以及年底進行實際支付結(jié)算,，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的自主權(quán)較大,，同時很大程度上把醫(yī)療費用波動風險轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)院。

山東省某公立醫(yī)院醫(yī)務處負責人舉例,，該省級醫(yī)院每年接收的病人來自全省,，其他市的病人，看完病報銷完回去了,，醫(yī)院要先墊付資金,，來年其他市的醫(yī)保才會補上這部分錢，越拖越拖,?！搬t(yī)保不給我們錢，我們就沒有辦法給醫(yī)療器械公司錢,，沒有辦法給藥廠錢,，就得拖，現(xiàn)在就是連病人都收不進來,，錢要自付,，收得越多，賠得越多,?！?/p>

記者走訪的另一家省級公立醫(yī)院法規(guī)處負責人則否認了醫(yī)保與限用耗材的直接關(guān)系,。他和記者解釋,，這兩件事沒有關(guān)聯(lián)性，只是趕巧了,?！熬褪悄甑琢耍t(yī)保給的錢缺點兒,，國家衛(wèi)計委又說高值耗材不讓用,?！?/p>

上述《統(tǒng)計公報》還提及，雖然從全國數(shù)據(jù)看,，整體醫(yī)?；鹩杏啵遣糠值貐^(qū)已經(jīng)出現(xiàn)赤字,，如天津,、青海、福建等地區(qū),。上述醫(yī)院醫(yī)務部負責人印證了上述說法,，“每年都在虧損，整個山東都虧損的不行了,?！?/p>

必用還是選用

“技術(shù)一朝退回到20年前”，知乎上來自不同領(lǐng)域的醫(yī)生共同表達了對于限用耗材的不滿,。多年來,，由于“省時”、“精準”,、“方便”的特性,，很多耗材成為手術(shù)醫(yī)生的助手。

以被停用的吻合器為例,，縫合一個胃癌的切口不到5分鐘,，而手工縫合則需半小時甚至更久。無張力疝修補術(shù),，所用的疝修補片相比一般補片更柔軟,，更耐受彎曲和折疊，可降低疝的復發(fā)率,，減輕術(shù)后疼痛,。腹腔鏡等耗材的使用可以大大降低病人的出血量，減少手術(shù)風險,。冠脈搭橋,、心臟瓣膜置換，讓過去需要開胸的大手術(shù)可以通過一個小切口解決,?？晌湛p合線能夠在被植入人體組織后，被人體降解吸收,，不用拆線,，免除痛苦。

上述從業(yè)10多年的醫(yī)生認為,，“臨床上沒有什么必須和非必須,，大部分講究的是循證,，如果大規(guī)模研究顯示用器械能使預后好，成功率高,，用就是很必要了,。”

曾經(jīng)在北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科當醫(yī)生的龔曉明舉例,，比如傷口膠敷在傷口之后,，可以直接洗澡，不用膠水縫合的傷口需要一周以后才能洗澡,，“但是沒有傷口膠,，病人是不是就不能恢復了呢？沒有,。耗材有些時候只不過讓醫(yī)療質(zhì)量更加好一點而已,。”

他進一步解釋,，對于一些提高手術(shù)質(zhì)量的耗材,，需要醫(yī)生在質(zhì)量、滿意度和成本之間找平衡,。目前他在私立醫(yī)院的手術(shù)通常實施套餐收費,，固定價格情況下耗材用得越多，醫(yī)院損失就越多,，這樣醫(yī)生自然會在各方面因素之間找一個平衡點,。

也有受訪醫(yī)生對上述某些醫(yī)療器械帶來的幫助表達了“質(zhì)疑”。一位醫(yī)生表示,，“沒有結(jié)論說一定要用吻合器,，但用吻合器是大趨勢，有些醫(yī)院用了,，也有廠家在推銷,，所以也就漸漸流行起來，這其中包含了既得利益,?！边@位醫(yī)生說，有經(jīng)驗的外科醫(yī)生,，手動縫合“照樣是漂亮的”,。

新京報記者 吳靖 實習生 肖涌剛