長期以來,，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式下，“過度醫(yī)療”成為行業(yè)頑疾,，按項目付費(fèi)等傳統(tǒng)支付模式加大了患者醫(yī)療支出，導(dǎo)致百姓看病難,、看病貴問題突出,。為了遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,，我國于2009年啟動了新一輪醫(yī)改,，公立醫(yī)院醫(yī)保支付方式改革成為重頭戲。

云南省祿豐縣,、玉溪市等地通過探索新農(nóng)合按疾病診斷分組（DRGs）支付方式改革，既讓百姓看病更實惠,，又讓公立醫(yī)院管理更科學(xué),，有力促進(jìn)公立醫(yī)院回歸公益性。

DRGs讓百姓看病更實惠

64歲的云南省祿豐縣金山鎮(zhèn)南門社區(qū)居民馬德福今年5月突發(fā)心梗,，在祿豐縣人民醫(yī)院進(jìn)行了心臟搭橋手術(shù),。他說，總共費(fèi)用超過20萬,，通過醫(yī)保報銷了約15萬,。

“這要在四年前，祿豐縣人民醫(yī)院根本不能做心臟支架手術(shù),，患者只能到省,、州大醫(yī)院才能治療，而且費(fèi)用很高,?！痹颇鲜〉撠S縣人民醫(yī)院院長劉汝艷說。

如今,，祿豐縣人民醫(yī)院能夠開展更多高難度的大手術(shù),，并且隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷比例提高，像馬德福一樣,，越來越多的患者能夠看得起病,。

百姓看病更實惠的背后源于新農(nóng)合DRGs付費(fèi)制度改革。作為全國縣級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣,，祿豐縣自2013年開始在所有縣級公立醫(yī)院實施此項改革,。因成效顯著，成為國務(wù)院深化醫(yī)改15個典型案例之一,。

其核心是讓醫(yī)院和醫(yī)生在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下,，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、治療難易程度和資源消耗程度,，用合理的診療方法和資源消耗,，治愈患者疾病。在DRGs系統(tǒng)幫助下,，衛(wèi)生管理部門能對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行客觀的醫(yī)療服務(wù)績效評價,，醫(yī)保部門也可據(jù)此進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)管理。

DRGs預(yù)付費(fèi)制，“省下的錢歸醫(yī)院,，多花的錢由醫(yī)院墊付”,。“比如說糖尿病的分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是3397元,，若某患者在院期間治療費(fèi)用超過這個范圍,，就要由醫(yī)生承擔(dān)并受到處罰?！眲⑷昶G說,，這避免了醫(yī)生給病人做不必要的檢查和亂開藥等行為，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”,，倒逼醫(yī)生盡心依靠自身醫(yī)術(shù),，合理控制成本，防止出現(xiàn)“過度醫(yī)療”,。

在DRGs支付模式下,，祿豐縣二級醫(yī)院的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)是500元，報銷比例達(dá)到75%,，2016年患者住院次均費(fèi)用為3308元,，比全省平均數(shù)低446元，91%以上患者留在縣級醫(yī)院看病,。

DRGs成公立醫(yī)院改革重要一環(huán)

繼祿豐縣之后,，云南省玉溪市人民醫(yī)院2016年開啟DRGs支付方式改革，該院設(shè)定了531個疾病分組,，規(guī)范臨床路徑管理,，量化次均費(fèi)用、藥占比,、自費(fèi)率等關(guān)鍵指標(biāo),，定期檢查考核，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為,，使得醫(yī)院醫(yī)療資源緊張局面明顯緩解,。

“伴隨著醫(yī)保支付方式改革，成本和質(zhì)量成了考核的主要標(biāo)準(zhǔn),，使醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全得以保障,。”玉溪市人民醫(yī)院院長張俊說,，相比以前,，醫(yī)生都是等著病人找上門來，通過開處方就能賺錢,，現(xiàn)在不行了,，醫(yī)生必須主動控費(fèi),，不能再指望靠多開藥取得績效獎金。

玉溪市衛(wèi)計委主任馬躍武認(rèn)為,，DRGs支付方式改革對公立醫(yī)院起到了強(qiáng)有力的調(diào)控與監(jiān)督制約作用,，堵住了“門診轉(zhuǎn)住院”和“小病大醫(yī)”的醫(yī)保違規(guī)行為，實現(xiàn)參保人員次均住院費(fèi)用漲幅減小,，實際補(bǔ)償比提高,，使有限的醫(yī)保基金充分發(fā)揮效益,。

DRGs支付制度仍需完善

今年6月,，國務(wù)院辦公廳發(fā)布關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見，提出開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn),，探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系。

目前,，云南省昆明市所有公立醫(yī)院已啟動DRGs付費(fèi)改革試點(diǎn),。“DRGs支付方式改革撬動公立醫(yī)院改革,，促使醫(yī)院朝著追求質(zhì)量,、效益和精細(xì)化管理方向轉(zhuǎn)變，讓醫(yī)院診療行為回歸公益性的本質(zhì),?！痹颇鲜⌒l(wèi)計委副主任張寬壽說，但DRGs支付制度仍需進(jìn)一步完善,，尤其需要嚴(yán)格監(jiān)管,。

業(yè)內(nèi)人士指出，在該支付方式下,，關(guān)鍵要警惕“治療不足”,、“分組錯誤”、“弄虛作假”等問題,。

楚雄州副州長楊虹表示,，在醫(yī)保報銷額度既定的情況下，某些醫(yī)生可能會為了省錢而不好好治病,，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量打折扣,，出現(xiàn)費(fèi)用結(jié)余過多的情況。

據(jù)了解,，2014年祿豐縣某二級醫(yī)院就出現(xiàn)過病人反復(fù)出入院的情況,，涉事醫(yī)院為此被處罰了100多萬元。目前,，防止醫(yī)生出現(xiàn)“留幾手”的問題,，只能依靠醫(yī)保部門定期組織抽查,，“發(fā)現(xiàn)難度和監(jiān)管難度大”。

同時,，為了逐利,，某些醫(yī)生會故意上靠高費(fèi)用組，套取醫(yī)保資金,。比如,，醫(yī)生明知患者是輕度心衰，卻故意將第一診斷寫成重度心衰,，醫(yī)保報銷定額將高出不少,，醫(yī)院可拿到更多醫(yī)保結(jié)余，醫(yī)生也能獲得更多績效獎金,，而醫(yī)保部門卻無法對此一一檢查,。

此外，在DRGs支付模式下,，醫(yī)生有可能由于個人醫(yī)術(shù)原因,，不能作出準(zhǔn)確診斷，導(dǎo)致分組錯誤,，醫(yī)保資金結(jié)算也就隨之混亂,。

專家表示，DRGs支付制度仍需不斷探索改進(jìn),，重點(diǎn)需要調(diào)整分組權(quán)重使其更加科學(xué)合理,，符合臨床實際，還需加強(qiáng)監(jiān)督檢查,，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,。此外，還需強(qiáng)化支付方式改革與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整,、藥品供應(yīng)保障等改革措施的協(xié)同性。