余慶，地處黔中腹地,，全縣人口僅30萬(wàn),，是一個(gè)20多個(gè)民族聚居的西南山區(qū)小城。卻在全國(guó)公立醫(yī)院改革中敢為人先,，成為醫(yī)改的“排頭兵”,，積極探索創(chuàng)新，趟出了一條基層醫(yī)改之路。自2010年醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái),，余慶縣縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革始終走在貴州省前列,，連續(xù)考核排名第一。

財(cái)政弱縣的“大”醫(yī)療

從貴陽(yáng)機(jī)場(chǎng)坐車,，沿著盤山公路穿越重重隧道,，3個(gè)多小時(shí)的車程終于來(lái)到余慶縣城。余慶縣屬于遵義市管轄,，是一個(gè)典型的山區(qū)農(nóng)業(yè)縣,，2016年地方財(cái)政收入僅4.4億元。而就是這么一個(gè)財(cái)政弱縣,，卻在醫(yī)改投入方面毫不含糊,，醫(yī)改實(shí)施6年來(lái)，當(dāng)?shù)卣畬?duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入累計(jì)已達(dá)5億元左右,。

對(duì)于余慶來(lái)說(shuō),，醫(yī)改是最大的民生之一，余慶縣用自己的實(shí)踐去做到用“小財(cái)政辦大民生”,。作為財(cái)政弱縣,，面對(duì)財(cái)政醫(yī)療支出的壓力，余慶縣政府努力去“爭(zhēng)”,，爭(zhēng)項(xiàng)目,、爭(zhēng)資金，從而使得余慶縣醫(yī)院,、中醫(yī)院包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)上都得到了國(guó)家資金的支持,。

余慶縣城很小，卻是特別的安靜干凈,。余慶縣人民醫(yī)院位于小城的中心位置,，高大的住院樓和漂亮的醫(yī)養(yǎng)廣場(chǎng)，出乎很多人對(duì)于山區(qū)小縣城醫(yī)院的印象,。余慶縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)王天培介紹,，這些都是醫(yī)改6年來(lái)取得的成果。2010年,，遵義市被確定為全國(guó)第一批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市,，余慶縣人民醫(yī)院被確定為縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，醫(yī)院因此迎來(lái)了改革發(fā)展良機(jī),。

王天培回憶,，2009年，醫(yī)改前的余慶縣人民醫(yī)院,，全年業(yè)務(wù)收入僅3000萬(wàn)元,，而醫(yī)院那時(shí)候的歷史債務(wù)卻高達(dá)2600多萬(wàn)元,。不僅如此，醫(yī)院那時(shí)的收入結(jié)構(gòu)很不合理,，藥占比和耗材比達(dá)到62%左右,，醫(yī)務(wù)性收入則只有38%。醫(yī)務(wù)人員的待遇比較低,，人均年收入不足3萬(wàn)元,，整個(gè)醫(yī)院上下對(duì)于參與公立醫(yī)院改革基本沒(méi)有熱情，醫(yī)院發(fā)展舉步維艱,。

“三兜底”讓醫(yī)改輕裝上陣

“任何改革都是先苦后甜”，這是王天培6年來(lái)參與醫(yī)院改革的體會(huì),。在余慶縣人民醫(yī)院剛被確立為醫(yī)改試點(diǎn)時(shí),，醫(yī)院當(dāng)時(shí)的領(lǐng)導(dǎo)班子還對(duì)醫(yī)改沒(méi)有一個(gè)整體的認(rèn)識(shí)。

“我們覺(jué)得應(yīng)該有所動(dòng)作,，但是在當(dāng)時(shí)來(lái)看全國(guó)可供參考學(xué)習(xí)的兄弟醫(yī)院也不多,。”王天培講到,，改革之初,，由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，又面臨醫(yī)療成本過(guò)高,、人力資源太少和債務(wù)負(fù)擔(dān)過(guò)重三只“攔路虎”,，院方一片茫然，無(wú)從下手,，既看不到方向,，又找不到抓手，改革一度走進(jìn)了“死胡同”,。

經(jīng)過(guò)詳細(xì)深入的調(diào)研,，醫(yī)院決定在全省率先取消藥品加成，大膽嘗試實(shí)行“藥品零加成”政策,。于是,，滿懷著熱情，從2010年開(kāi)始,，“藥品零加成”政策開(kāi)始在園內(nèi)實(shí)行,。但改革卻在不久之后再次遭遇挫折。實(shí)施半年來(lái),，由于沒(méi)有政府補(bǔ)償對(duì)于藥價(jià)調(diào)整的支撐,，半年運(yùn)行下來(lái)醫(yī)院藥品的收入就減少了200多萬(wàn)元，醫(yī)務(wù)人員收入不升反降,，很多職工的改革信念開(kāi)始動(dòng)搖,，開(kāi)始出現(xiàn)抵觸情緒,，部分專業(yè)技術(shù)人員甚至產(chǎn)生了另尋出路的念頭。因此,，“藥品零加成”政策不得不戛然而止,，整個(gè)醫(yī)改工作陷入“寒冬期”。

2011年,，面對(duì)二級(jí)甲等醫(yī)院專家評(píng)估組的評(píng)估,，初審時(shí)余慶縣人民醫(yī)院“不出意外”地被打了低分。面對(duì)評(píng)審專家組反饋的問(wèn)題,，縣委縣政府高度重視,，迅速調(diào)整醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子，同時(shí)撥款400萬(wàn)元作為公立醫(yī)院改革啟動(dòng)資金,?？h委縣政府出臺(tái)對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的“三兜底”政策，既全額工資兜底,、歷史債務(wù)兜底,、發(fā)展投入兜底。2012年以來(lái),，縣財(cái)政對(duì)余慶縣人民醫(yī)院各項(xiàng)投入達(dá)3.2億元,。“三兜底”減輕了醫(yī)院的負(fù)擔(dān),，讓醫(yī)院改革得以輕裝上陣,，也為改革的公益性奠定了基礎(chǔ)，從此醫(yī)院改革進(jìn)入快車道,。

余慶縣委書記譚諍表示,，醫(yī)務(wù)人員工資由政府財(cái)政全部兜底，讓醫(yī)務(wù)人員在事業(yè)上有尊嚴(yán),，這樣才能讓醫(yī)院真正回歸公益性,。

脫鉤“創(chuàng)收”，回歸醫(yī)療本質(zhì)

有了財(cái)政兜底,，醫(yī)院對(duì)于藥價(jià)改革便有了底氣,。要落實(shí)公立醫(yī)院的公益性，就必須破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”舊機(jī)制,，壓縮藥品成本空間,，讓藥品回歸治病功能。

為此,，余慶縣人民醫(yī)院在執(zhí)行藥品零加成的基礎(chǔ)上,，制定了各科室藥占比具體考核指標(biāo)，并將指標(biāo)納入每月的績(jī)效考核體系,。嚴(yán)格執(zhí)行抗生素權(quán)限使用制度及“處方點(diǎn)評(píng)”制度,，做到合理檢查,、用藥和治療，杜絕亂用藥,、濫檢查和大處方行為,。在藥品使用上實(shí)行中級(jí)職稱、高級(jí)職稱,、科室主任三個(gè)關(guān)口層層把關(guān),，確保用藥規(guī)范；在藥品管理上實(shí)行藥劑科主任,、分管院長(zhǎng),、院長(zhǎng)三個(gè)關(guān)卡卡卡到位。用這樣的“三關(guān)三卡”策略將藥占比降到目前的18.45%,，抗生素品種由66種降到26種,。

醫(yī)院在績(jī)效考核上強(qiáng)調(diào)與醫(yī)療質(zhì)量、難度,、風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)德等掛鉤,，與藥品,、檢查、耗材脫鉤,，不給醫(yī)務(wù)人員設(shè)創(chuàng)收指標(biāo),。考核績(jī)效重點(diǎn)向關(guān)鍵崗位,、學(xué)科帶頭人,、業(yè)務(wù)骨干人及臨床一線傾斜，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)值,，讓醫(yī)務(wù)人員回歸救死扶傷,、治病救人的本色。

對(duì)此,，中山大學(xué)社會(huì)保障研究中心主任,、國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家申曙光教授深有感觸，“試想下,，坐在你對(duì)面的醫(yī)生,，如果只是想著從你身上賺錢，那是多么恐怖的事情,?！?/p>

申曙光表示，不給醫(yī)生創(chuàng)收的壓力,，看起來(lái)是一個(gè)很微小問(wèn)題,，實(shí)際上至關(guān)重要,，也不容易做到，“醫(yī)生的本質(zhì)是救死扶傷,，而不是賺錢,，脫離了這一本質(zhì)，所有的改革都是失敗的,?！?/p>

申曙光認(rèn)為，醫(yī)生作為高技術(shù),、高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè),，得到與其付出相匹配的高收入是應(yīng)該的，也是留住人才,、尊重人才的關(guān)鍵,。但是，高收入的取得不該是靠多給病人開(kāi)藥,、多讓病人住院,，而應(yīng)該來(lái)自于其醫(yī)務(wù)勞動(dòng)付出。

“回歸看病是對(duì)醫(yī)生最大的尊重,，是尊重人才的最主要體現(xiàn),，做到這，很多的醫(yī)患矛盾也都會(huì)迎刃而解,?！?/p>

“騰籠換鳥(niǎo)”，鼓勵(lì)先進(jìn)

砍掉藥價(jià)加成后,，這部分的收入虧空如何補(bǔ)齊是需要仔細(xì)思考的,。在保證醫(yī)療公益性的情況下，如何使醫(yī)務(wù)人員的收入保持上升是醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)的關(guān)鍵,。

對(duì)此,，遵義市衛(wèi)計(jì)委主任唐自力表示，2015年起醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定的權(quán)限就由省發(fā)改委下放到遵義市,。根據(jù)對(duì)遵義市33家公立醫(yī)院了解的情況,，調(diào)整了163項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。取消藥品加成后,，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)齊80%、財(cái)政補(bǔ)助15%,、醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)管理化解5%三部分予以解決,，實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥(niǎo)”。其中,，163項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整,，主要為公共服務(wù)價(jià)格,，如診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及每個(gè)科室前三位的病種,。使醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入構(gòu)成得到優(yōu)化,，縣級(jí)公立醫(yī)院藥占比由42%降至18.97%，醫(yī)務(wù)性收入由35%提高到67%,。

“改革之后,，像余慶縣人民醫(yī)院這類的醫(yī)院，不是虧損,，而是要賺錢的,，因?yàn)槠溽t(yī)院管理比較好，藥占比低,。而原先藥占比高的醫(yī)院，因?yàn)檫@些補(bǔ)助補(bǔ)不上取消藥品加成后的虧空,，只能設(shè)法提升醫(yī)療服務(wù)管理質(zhì)量?！碧谱粤Ρ硎荆ㄟ^(guò)這樣的形式去鼓勵(lì)藥占比低的醫(yī)院先進(jìn)典型,，鞭策后進(jìn)。調(diào)整之后,，余慶縣人民醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入占比從改革前的30%多上升到60%多,，相比藥品收入,，增加的30%醫(yī)務(wù)性收入屬于醫(yī)院的純收入，是通過(guò)“騰籠換鳥(niǎo)”換出來(lái)的,，雖然總收入不變,，但是可用于發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金的錢卻增加了。

余慶縣衛(wèi)計(jì)局局長(zhǎng)李黔疆表示，余慶縣在保證醫(yī)務(wù)人員全額工資的基礎(chǔ)上,，出臺(tái)績(jī)效再分配政策,，允許縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入收支節(jié)余的40%,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的50%用于醫(yī)務(wù)人員績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。在績(jī)效改革調(diào)整下,，余慶縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)務(wù)性收入占比升至67%,，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)服務(wù)價(jià)值,，醫(yī)務(wù)人員平均年收入從2011年不足4萬(wàn)元增加到現(xiàn)在的9萬(wàn)多元,，醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有了創(chuàng)收壓力，回歸救死扶傷的本色,，充分調(diào)動(dòng)了積極性，穩(wěn)定了專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍,，患者滿意度也有了明顯提升,，2016年醫(yī)院收入上升至1.1億元,。

醫(yī)聯(lián)體和遠(yuǎn)程醫(yī)療破基層醫(yī)療瓶頸

松煙鎮(zhèn)是余慶縣最北端的一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，離縣城有70公里遠(yuǎn),。在松煙鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的兒科病房,，記者見(jiàn)到了正在接受治療的孩子有50多個(gè),。而在幾年前,，由于衛(wèi)生院沒(méi)有獨(dú)立兒科科室，離縣城又太遠(yuǎn),，孩子生病了家長(zhǎng)只能送到相鄰30多公里的湄潭縣城去,。不僅麻煩，跨縣醫(yī)保報(bào)銷的比例也沒(méi)有那么高,。去年,，在余慶縣人民醫(yī)院兒科專家的幫助下,，松煙鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院成立了單獨(dú)的兒科科室,，從此松煙鎮(zhèn)百姓就不用在為孩子的病情奔波了。

松煙鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院現(xiàn)在為縣人民醫(yī)院的緊密型醫(yī)聯(lián)體單位,，縣醫(yī)院的專家經(jīng)常會(huì)在衛(wèi)生院坐診,，這在很大程度上增強(qiáng)了群眾對(duì)衛(wèi)生院的醫(yī)療信任，讓大家能放心在基層醫(yī)治,。除了專家資源,，衛(wèi)生院在政府和縣醫(yī)院的支持下，硬件設(shè)施得到了很大提升,，新建的衛(wèi)生院大樓在規(guī)模上跟很多地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院相當(dāng),，很難想象這只是一家山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

除了注重對(duì)基層衛(wèi)生院的幫扶,，縣醫(yī)院也注重與城市三級(jí)醫(yī)院的交流合作,，余慶縣人民醫(yī)院與遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院也成立了緊密型醫(yī)聯(lián)體，并掛牌為遵醫(yī)附院余慶分院,。貴州旨在通過(guò)上下打通的區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體,，構(gòu)建基層首診,、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治,、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序,，實(shí)現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣,、疑難病不出市”的分級(jí)診療模式,，實(shí)現(xiàn)90%的患者就醫(yī)不出縣。

在包括松煙鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院在內(nèi)的多個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所以及余慶縣人民醫(yī)院,，我們都見(jiàn)到了遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備,，上下級(jí)醫(yī)院醫(yī)生之間可以通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療終端實(shí)時(shí)交流病情。貴州以此實(shí)現(xiàn)信息化高速公路打破山區(qū)交通不便的阻礙,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源高速共享,。貴州省衛(wèi)計(jì)委副主任、省醫(yī)改辦專職副主任張曙華告訴記者,，去年貴州省衛(wèi)計(jì)委組織開(kāi)展縣級(jí)以上公立醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療全覆蓋“百日攻堅(jiān)”會(huì)戰(zhàn),，制定公立醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)試行方案，規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并納入醫(yī)保報(bào)銷,，全省199家縣級(jí)以上公立醫(yī)院全部聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行,，讓90%以上的常見(jiàn)病可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院解決。

余慶縣人民醫(yī)院住院醫(yī)師余佳俊告訴記者,，之前他們?cè)釉\過(guò)一位心衰病人,，病人病情經(jīng)常反復(fù)，在組織院內(nèi)專家會(huì)診后,，病情也未見(jiàn)大的好轉(zhuǎn),。后來(lái)通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，他們請(qǐng)江蘇新沂市人民醫(yī)院的專家會(huì)診此病例,，專家們給出治療方案,，縣醫(yī)院根據(jù)方案治療后病人病情得到明顯好轉(zhuǎn)。余佳俊表示,，遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)于醫(yī)療資源的共享和對(duì)他們醫(yī)務(wù)人員醫(yī)技水平的提升確實(shí)有很大幫助,。

全國(guó)政協(xié)委員、蘇州大學(xué)校長(zhǎng)熊思東教授在兩年前接受記者采訪時(shí)表示,，“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的很重要方面是以最小的醫(yī)療投入去幫助欠發(fā)達(dá)西部山區(qū)醫(yī)療水平的快速提升,，服務(wù)最廣大的患者人群,?！?/p>

而這一點(diǎn)我們看到在貴州正在加速落地，突破醫(yī)療資源地域瓶頸，為貴州百姓帶來(lái)真正的醫(yī)療福利,。