新春佳節(jié)將至，在闔家團圓之時也要留心潛藏在兒童身邊的安全隱患,。走親訪友,、親朋聚餐、給孩子購買玩具,，這些大人眼中的平常之舉,，都可能成為意外傷害兒童的源頭。

從近年來節(jié)假日兒童醫(yī)院接診的意外傷害病例情況看,，氣道異物大概占到10%左右,。其中，花生,、松子等堅果及果殼皮,，筆帽,、玻璃球、塑料紙等物品,，是最為常見的“禍首”,。許多意外的發(fā)生，與家長粗心大意,，看管,、照顧孩子不盡責有直接關(guān)系。而兒童被異物侵入氣道后,，初期往往會出現(xiàn)“無癥狀的安靜期”,，極易導(dǎo)致病情延誤、誤診,。

周歲內(nèi)意外死亡四成因氣道異物

氣道異物,，臨床上一般是指喉、氣管及支氣管外入性異物,。這屬于一種兒科急癥,，嚴重時可危及兒童的生命。

有調(diào)查顯示,，1歲以內(nèi)的意外死亡病例中有40%是由氣道異物所致,。近年來，兒童氣道異物的病例越來越多,。僅北京兒童醫(yī)院支氣管鏡室實施的氣道異物取出手術(shù),，年均超過300例。

常見的異物分為兩類,。外源性：瓜子,、花生、果核,、筆帽,、骨頭渣、塑料,、薄膜等,。內(nèi)源性：肉芽（即尋常疣，由人類乳頭瘤病毒引起的表皮良性贅生物）,、假膜（由壞死的白細胞,、細菌和其他物質(zhì)組成的膜狀物，常位于扁桃體和靠近咽喉的部位）等,。

兒童氣道異物大多是外源性的,，常發(fā)生于3歲以下嬰幼兒，我們見過年齡最小的病例僅4個月,，當然也不乏學(xué)齡兒童的病例,。分析來看,，導(dǎo)致氣道出現(xiàn)異物的原因主要有幾個：小兒臼齒未萌出，咀嚼功能差,；喉頭保護性反射功能不良,；進食時哭,、笑,、打鬧；將一些小玩具,，筆帽,、珠子等物品含于口中玩耍，當受到驚嚇,、哭鬧或深吸氣時將異物誤吸入呼吸道,；重癥或昏迷的孩子，因吞咽反射減弱或消失,，將嘔吐物,、食物或牙齒嗆入氣道。

留意“無癥狀的安靜期”

常規(guī)情況下,，孩子發(fā)生異物誤吸是有癥狀可循的,。比如，有發(fā)熱,、刺激性咳嗽,、呼吸困難等表現(xiàn)，部分病例有聲音嘶啞或失聲的癥狀,。如無呼吸道感染而突然無故劇烈咳嗽,，家長們更要重視“異物吸入”的可能性。異物嵌于聲門區(qū),，可發(fā)生嚴重呼吸困難,甚至窒息死亡,。若異物停留時間較長，則導(dǎo)致疼痛和咳血等癥狀,。

需要特別留意的是,，當異物被吸入支氣管后,可滯留于與異物大小及形狀相應(yīng)的氣管或支氣管內(nèi)。此時,，患兒可能不會出現(xiàn)癥狀,，或僅會輕度咳嗽、呼吸困難,。如果孩子不明所以,，或是有意隱瞞，這種病例就容易被忽視,，因此在臨床上又被稱為“無癥狀的安靜期”,。等時間長了,，將引發(fā)患兒慢性支氣管炎、慢性肺炎,、支氣管擴張或肺膿腫等疾病,，嚴重者還將并發(fā)氣胸、縱隔氣腫,、心力衰竭等,。

另外，氣管異物的癥狀很容易與幾種疾病的癥狀發(fā)生混淆,，在此介紹這些病的臨床癥狀,，以便家長理解。一是支氣管哮喘：常有反復(fù)喘息發(fā)作,，有過敏體質(zhì)或家族病史,，霧化平喘治療往往有效。二是肺炎：支氣管異物極易誤診為肺炎,，但肺炎常有上呼吸道感染病史及發(fā)熱等癥狀,，肺部常有濕羅音，而無明顯的單側(cè)呼吸音降低,。三是支氣管內(nèi)膜結(jié)核：通常有與結(jié)核患者的密切接觸史,，結(jié)核菌素實驗陽性，長期有低熱,、乏力,、盜汗的表現(xiàn)。

確診氣道異物支氣管鏡最“準”

有的異物被自行咳出之后會引起反射性嘔吐及呼吸困難,，但片刻后癥狀將減輕或緩解,。但異物自行咳出的幾率只在1%左右，因此必須設(shè)法將異物取出,。

X光下的透視檢查是氣道異物檢查的首選,，且簡便易行。而支氣管鏡檢查是確診氣道異物最直接,、最準確的方法,。

對于體積較大，位置在大氣道的異物,，像筆帽,、骨片、鐵釘?shù)?，?yīng)在全身麻醉下進行,，并盡量選擇大號的硬式氣管鏡取出，以便更好地保護異物順利出聲門,。像圖釘,、大塊橡皮等異物,，從聲門取出時容易被聲帶刮脫引起窒息，應(yīng)考慮做氣管切開,，從氣管切開口處取出,。像玻璃球和某些體積大的、光滑的玩具,，在氣管鏡下難以鉗出,，可以開胸切開氣管、支氣管取出,。對于體積小,，位置深的異物,，需要使用軟式支氣管鏡取出,，麻醉方式可以采用局部麻醉。

總之,，針對不同性質(zhì)的異物應(yīng)采用不同的取出方法,。硬的不易脆碎或松散破碎的異物，宜用異物鉗或網(wǎng)籃取出,；腐爛松散的植物性異物,，宜用支氣管內(nèi)局部沖洗加吸引的方法取出；粉末狀固型物,，宜用先支氣管沖洗再支氣管,、肺泡沖洗的方法。另外,，對遷延性或慢性支氣管異物,，除取出異物外，還要去除包裹異物的較大肉芽以及抗感染治療,。

實際上,，對于急癥患兒最重要的是誤吸異物的病史，一般家長都能詳述,。但慢性病例往往誤診為肺炎,，這時可作胸部X線透視或肺CT檢查協(xié)助診斷，必要時做支氣管鏡檢查,。此外,，對于不透X線的異物可做螺旋CT和氣道重建，以顯示異物所在的部位及大小,。（北京兒童醫(yī)院 郭琰）

提醒

3歲以下不應(yīng)吃花生

對于家長來說,，兒童氣道異物是完全可以預(yù)防的。我們建議,，3歲以下小兒不應(yīng)喂食花生,、瓜子,、豆類及其他帶核類食物。

在兒童進食時,，不要追跑打鬧以免其跌倒導(dǎo)致誤吸,；不要驚嚇、逗樂,、責罵,，以免其哭鬧誤吸異物。同時,，家長要教育孩子改掉口含筆帽,、哨、小玩具的壞習(xí)慣,。如發(fā)現(xiàn)孩子口中含有異物,，要耐心勸導(dǎo)其自行吐出，不可責罵或強行挖出,，以免使異物被深吸入氣管,、支氣管。小孩嘔吐時,，應(yīng)該把他的頭偏向一側(cè),，使其容易吐出，避免吸入氣管,。

一旦發(fā)現(xiàn)可疑異物吸入,，應(yīng)將孩子送往就近醫(yī)院救治。若發(fā)現(xiàn)孩子氣道梗阻情況嚴重,，需要立即自救,，可采取Heimlich（海姆立克）急救法。這種急救法的原理是利用沖擊腹部-膈肌下軟組織,，產(chǎn)生向上的壓力,，壓迫兩肺下部殘留的空氣形成一股氣流向上沖入氣管，將堵住氣管,、喉部的食物硬塊等異物驅(qū)除,，使人獲救。對幼小兒童的操作方法是救護人坐著,，讓兒童背靠救護人坐在其腿上,，救護人用雙手食指和中指用力，向后上方擠壓患兒的上腹部,，擠壓后隨即放松,；也可將兒童平放仰臥，救護人用上法進行擠壓。

Heimlich手法自救雖有成效,，但也可能產(chǎn)生合并癥,。如：肋骨骨折、腹部或胸腔內(nèi)臟的破裂或撕裂,。若救治者手法不熟練,、操作過于緊張、小兒不配合,，則往往起不到良好的效果,。因此，如孩子僅是嗆咳,、輕度喘息時,，應(yīng)立即前往醫(yī)院耳鼻喉科或急診室首診。我們反對家長用手伸入孩子嘴中摳取,，這樣做往往會將異物推至聲門下,，導(dǎo)致完全性的氣道梗阻直至死亡。

病例

塑料

4個月嬰兒在脫離家長照護的情況下,，與4歲的哥哥玩耍,。哥哥將鞭炮的包裝皮喂入嬰兒口中，導(dǎo)致其誤吸到氣道中,。

魚骨

8個月嬰兒進食時，被家長喂食碾碎的魚肉,，但其中的魚骨未剔除干凈,，誤吸入消化道。

筆帽

12歲小學(xué)生口含筆帽玩耍時不慎誤吸,，因不敢告訴父母實情,，經(jīng)基層醫(yī)院按肺炎治療一月有余才被發(fā)現(xiàn)氣道中有異物。此時,，常規(guī)方法已無法取出,，最終經(jīng)支氣管鏡利用冷凍探頭冰凍后取出。