編者按：安徽省天長市是國務(wù)院確定的全國縣級公立醫(yī)院綜合改革的4個試點縣之一,。此前，天長醫(yī)改的探索還獲得了世界銀行和世界衛(wèi)生組織點贊,。為深度了解天長醫(yī)改的推進(jìn)工作，國家衛(wèi)生計生委于12月7日-9日組織媒體記者,、業(yè)界專家奔赴該市調(diào)研采訪,，本報是受邀媒體之一。

12月8日下午3點多鐘,，在安徽省天長市新街鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，記者見到了剛剛做完疝氣手術(shù)的患者趙航（化名）。他本來在杭州的理發(fā)店打工,，在手術(shù)前一天專程回到老家,。

手術(shù)由新街鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生協(xié)同天長市中醫(yī)院專家一起完成。據(jù)新街鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長胡立兵介紹,，該院醫(yī)生可以完成常規(guī)的疝氣手術(shù),，但趙航的手術(shù)需要用到疝氣補片，所以鎮(zhèn)衛(wèi)生院就會請了該院“醫(yī)共體”的牽頭醫(yī)院———天長市中醫(yī)院的專家,。

“在家門口的醫(yī)院做手術(shù),，也能請到上級醫(yī)院的專家，醫(yī)療質(zhì)量有了保障,。并且,，家鄉(xiāng)醫(yī)院的報銷比例較高，可以達(dá)到90%以上,。因為手術(shù)醫(yī)院就在家門口,，也方便家人術(shù)后照顧?！壁w航告訴記者,，上述原因，讓他果斷地從杭州專程趕回老家的衛(wèi)生院進(jìn)行手術(shù),。

其實,，趙航之所以能夠用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)價格，享受縣級醫(yī)院的專家服務(wù),，主要還是得益于該市“醫(yī)共體”服務(wù)體系的建設(shè),。

為打破患者就醫(yī)兩極分化現(xiàn)象，“醫(yī)共體”應(yīng)運而生

“‘醫(yī)共體’推行之前,，天長市百姓就醫(yī)長期處于兩極分化狀態(tài)———縣級醫(yī)院人滿為患,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門可羅雀。為破解這種兩極分化現(xiàn)象,，構(gòu)建縣域內(nèi)順暢的分級診療制度,，天長市做出了建設(shè)‘醫(yī)共體’的醫(yī)改探索。”天長市衛(wèi)生計生委主任楊輔仁告訴記者,。

據(jù)楊輔仁介紹,，“醫(yī)共體”實際上就是四位一體的區(qū)域醫(yī)療共同體。具體而言,，“醫(yī)共體”又分為四個層面，分別是服務(wù)共同體,、利益共同體,、責(zé)任共同體和發(fā)展共同體，這四個方面既相互關(guān)聯(lián)又相互影響,。

“比如,，‘服務(wù)共同體’將縣、鄉(xiāng),、村三級醫(yī)療聯(lián)系起來,，各取所長，實現(xiàn)了預(yù)防,、治療和康復(fù)的聯(lián)動,。而‘責(zé)任共同體’則明確了縣級公立醫(yī)院和鎮(zhèn)衛(wèi)生院各自的業(yè)務(wù)范圍，如兩級醫(yī)院確保收治的病種目錄,，以及縣級醫(yī)院41個下轉(zhuǎn)病種和15個康復(fù)期下轉(zhuǎn)病種清單,。在確保收治病種目錄中，縣級醫(yī)院涵蓋了122個病種,，鎮(zhèn)衛(wèi)生院則涵蓋了50個病種,。目錄內(nèi)的這些病種不得隨意外轉(zhuǎn)，不然將不能享受醫(yī)保報銷優(yōu)惠政策,?！睏钶o仁舉例說道。

“中風(fēng)患者就是下轉(zhuǎn)病種的一種,。此類患者在度過了危險期之后,，一般需要長時間的康復(fù)，此時就應(yīng)該下轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院,。因為如果繼續(xù)留在縣級醫(yī)院做康復(fù),，就需要長期占床且花費較高，而此類疾病的康復(fù),，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院完全可以接得住,。這樣，就既避免了患者在縣級醫(yī)院長期占床,，又解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院沒有患者的問題,，還能享受較高的報銷比例，可謂一舉多得?！睏钶o仁笑言,。

為了讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院能夠接得住縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的患者，天長市的“醫(yī)共體”建設(shè)還專門組建了“發(fā)展共同體”,。

“其實‘發(fā)展共同體’的內(nèi)涵,，就是實現(xiàn)‘醫(yī)共體’內(nèi)部成員的協(xié)同發(fā)展。在該共同體下,，上級醫(yī)院要加強對下級醫(yī)院的技能指導(dǎo),，提升下級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。并且,，‘醫(yī)共體’還促使村醫(yī)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級醫(yī)院的帶教醫(yī)生結(jié)成‘1+1+1’的師徒關(guān)系,。在這個師徒關(guān)系中，為師者不能徒有虛名,，而是要定期下到基層醫(yī)院去帶教,、出診?！碧扉L市人民醫(yī)院院長許長松告訴記者,，為了激勵縣級醫(yī)院的醫(yī)生下到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院去帶教、出診,，除將他們的外出帶教工作納入績效考核外,，還給這些醫(yī)生們專門發(fā)放補貼。

在天長市人民醫(yī)院,、新街鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)研采訪的過程中,，記者也對這種帶教工作深有感觸，每每談到這個話題,，受益的醫(yī)生們都喜笑顏開,。不過，不管是“責(zé)任共同體”還是“發(fā)展共同體”,，都不是“醫(yī)共體”的核心,，在“醫(yī)共體”中起決定作用的，實際上是“利益共同體”——它通過醫(yī)保的杠桿作用,，實現(xiàn)了天長醫(yī)改的“三醫(yī)聯(lián)動”,。

以支付方式變革為抓手，“醫(yī)共體”建設(shè)成效初顯

“其實,，‘醫(yī)共體’的實質(zhì),，就是通過醫(yī)保的杠桿作用，調(diào)動各方參與醫(yī)改的積極性,，而‘醫(yī)共體’的‘利益共同體’設(shè)計,，就是要通過醫(yī)保基金的分配，實現(xiàn)‘醫(yī)共體’成員的利益平衡,?！闭{(diào)研組成員之一、華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院院長張亮教授直言,。

據(jù)楊輔仁介紹,，在“利益共同體”建設(shè)中，醫(yī)?；鹨浴搬t(yī)共體”為單位實行按人頭總額預(yù)付制,，超支部分由縣級醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余部分由縣級醫(yī)院,、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室按6：3：1比例進(jìn)行分配,。為避免出現(xiàn)按人頭總額預(yù)付制下的服務(wù)供給不足問題,，天長市還推行臨床路徑和按病種付費兩個同步，并根據(jù)病種收治比重及臨床路徑執(zhí)行情況,，實行醫(yī)保的浮動定額支付,，以促進(jìn)“醫(yī)共體”內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、主動控制醫(yī)療費用,、合理上下轉(zhuǎn)診患者,。

作為安徽省唯一一個實行“三保合一”制度的醫(yī)改試點縣，天長市在醫(yī)保支付方面的改革,，已經(jīng)取得了立竿見影的效果,。

“在‘醫(yī)共體’構(gòu)建之前，各級醫(yī)院都希望多收病人,、多開檢查費,，這樣才能夠拿到更多的醫(yī)保基金?，F(xiàn)在醫(yī)?；鸢凑杖祟^實行總額預(yù)付制度，也就是說在患者就醫(yī)前醫(yī)?；鹨呀?jīng)撥付,，這種條件下醫(yī)院在病人身上使用的基金越少，結(jié)余的就越多,。因結(jié)余的醫(yī)?；鸶骷墶t(yī)共體’醫(yī)院可以按比例分配，也就調(diào)動了醫(yī)生規(guī)范就醫(yī)和合理控費的積極性,?！痹S長松表示。

楊輔仁則同時強調(diào)，控費并不是醫(yī)改的根本目的,，讓百姓能夠就地,、就近得到更便捷、更高效的醫(yī)療服務(wù),，并成為改革的最大受益者,，才是醫(yī)改的根本落腳點。因此,，患者的滿意度,，才是衡量醫(yī)改成效的最重要指標(biāo)。

“截至2016年10月底,，天長市縣域內(nèi)就診率達(dá)92.24%,，較去年增長了1個多百分點；病人人均自付醫(yī)療費用下降了331元,；通過滿意度第三方調(diào)查,，兩所公立醫(yī)院的患者滿意度一直保持在92%以上?！睏钶o仁認(rèn)為,，這些數(shù)據(jù)直觀地反映了患者的滿意度。

“可別小看域內(nèi)就診率這1個多百分點的提升,，患者域內(nèi)就診率達(dá)到90%以上時,，每提升一個百分點都難能可貴。因為重大疾病的患者轉(zhuǎn)出率幾乎是固定的,，業(yè)界公認(rèn)一般在10%左右,，這也是醫(yī)改主管部門將域內(nèi)就診率目標(biāo)設(shè)置為90%的原因。所以,，如果一個區(qū)域的域內(nèi)就診率已經(jīng)達(dá)到了90%,，那么其每提高一個百分點，都需要相應(yīng)甚至更高水平的診療服務(wù)才能實現(xiàn),?！睆埩料蛴浾呓忉尩馈?/p>

“醫(yī)共體”也是整合型醫(yī)療服務(wù)模式的一個范本

而在國家衛(wèi)生計生委科技發(fā)展中心副主任代濤看來,，天長通過一系列體制機制改革所構(gòu)建的四位一體的縣域共同體,，代表了整合性醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展方向。

“我們以治療為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,，在過去幾十年發(fā)展歷程中存在的最大問題就是碎片化——各級醫(yī)療機構(gòu)之間是互相割裂又互相同質(zhì)化競爭,，這才造成了基層病人的流失。如何構(gòu)建一個整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,，并在該體系下構(gòu)建順暢的分級診療制度,，是我們打造以健康為中心的新型衛(wèi)生服務(wù)模式所努力的方向,。”代濤強調(diào),。

代濤認(rèn)為,，天長的縣域共同體建設(shè)實際上就是整合型醫(yī)療服務(wù)模式的一個范本。它既實現(xiàn)了上下級醫(yī)療機構(gòu)之間的聯(lián)動,，也實現(xiàn)了醫(yī)保和醫(yī)療,、醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動。也是因為這種以健康為核心的新型醫(yī)療服務(wù)模式的構(gòu)建,，實現(xiàn)了讓群眾花更少的錢,，享受更方便和更高水平的醫(yī)療服務(wù)。

“我國的縣級公立醫(yī)院改革一直在探索可供全國推廣的模式,。就目前全國實施綜合醫(yī)改的4個示范縣而言,，天長所處的地理位置和所擁有的經(jīng)濟發(fā)展水平都比較適中，該市已經(jīng)探索的四位一體的‘醫(yī)共體’建設(shè)經(jīng)驗,，也獲得了多方認(rèn)可,，如果繼續(xù)加以發(fā)展完善，值得在全國復(fù)制,、推廣,?！卑不蔗t(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院副教授趙林海表示,。

代濤和張亮等人則進(jìn)一步建議，為更好地推廣天長的“醫(yī)共體”建設(shè)經(jīng)驗,，還需要繼續(xù)完善“醫(yī)共體”內(nèi)部的激勵體系,，理順上下級醫(yī)療機構(gòu)的利益關(guān)系，從而更好地實現(xiàn)資源共享和可持續(xù)發(fā)展,。