2015年6月1日21時約32分,，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號客輪由南京開往重慶，當航行至湖北省荊州市監(jiān)利縣長江大馬洲水道（長江中游航道里程300.8千米處）時翻沉，造成442人死亡（事發(fā)時船上共有454人，經各方全力搜救,，12人生還,，442具遇難者遺體全部找到）,。

事件發(fā)生后,，黨中央,、國務院高度重視,。習近平總書記立即作出重要指示，要求國務院即派工作組趕赴現(xiàn)場指導搜救工作,，湖北省,、重慶市及有關方面組織足夠力量全力開展搜救，并妥善做好相關善后工作,。同時,，要深刻吸取教訓，強化各方面維護公共安全的措施,，確保人民生命安全,。李克強總理立即批示交通運輸部等有關方面迅速調集一切可以調集的力量，爭分奪秒抓緊搜救人員,，把傷亡人數(shù)降到最低程度,，同時及時救治獲救人員。6月2日凌晨,，李克強總理率馬凱副總理,、楊晶國務委員以及有關部門負責同志，緊急趕赴事件現(xiàn)場指揮救援和應急處置工作,。6月4日,，習近平總書記、李克強總理先后主持召開中央政治局常務委員會會議和國務院常務會議,，強調要組織各方面專家,，深入調查分析，堅持以事實為依據(jù),，不放過一絲疑點,，徹底查明事件原因，以高度負責精神全面加強安全生產管理,。

根據(jù)黨中央,、國務院領導同志重要指示批示精神，經國務院批準,，成立了國務院“東方之星”號客輪翻沉事件調查組（以下簡稱事件調查組）,，由安全監(jiān)管總局牽頭，工業(yè)和信息化部,、公安部,、監(jiān)察部、交通運輸部,、中國氣象局,、全國總工會,、湖北省和重慶市等有關方面組成，并聘請國內氣象,、航運安全,、船舶設計、水上交通管理和信息化,、法律等方面院士,、專家參加。

事件調查組堅持“科學嚴謹,、依法依規(guī),、實事求是、注重實效”的原則,，克服各種異常困難,，連續(xù)作戰(zhàn)，緊緊圍繞“風,、船,、人”三個關鍵要素，分析梳理出社會重點關注的相關問題,，不斷充實加強調查力量,，調整完善調查工作方案，深入開展談話問詢和勘查取證,，運用科學手段分析論證,。調查期間，先后調閱了船舶,、企業(yè)和有關單位的大量原始資料,，收集匯總各類證據(jù)資料1607份、711萬字,；對生還旅客,、船長、船員及同水域相鄰船舶有關人員和目擊者進行逐一調查取證,，形成50余萬字的詢問筆錄,；組織專家對船舶進行了細致全面勘查，并委托專門機構對物證進行解讀鑒定,；調取船舶自動識別系統(tǒng)（AIS）,、全球定位系統(tǒng)（GPS）數(shù)據(jù)制作船舶軌跡圖，先后多次進行了風洞風載模型試驗,、水池倒航操縱模型試驗,、航海模擬器仿真模擬試驗，還原了事發(fā)時氣象、船舶行駛和船員操作過程,；委托第三方機構對船舶建造和歷次改建以及事發(fā)前實載狀態(tài)的穩(wěn)性進行了認真復校核算,；對事發(fā)風災區(qū)附近360平方千米范圍內的14個重點區(qū)域進行了多輪實地勘查和空中航拍，調取氣象衛(wèi)星,、天氣雷達、地面氣象站等觀測資料進行綜合分析,，先后7次組織北京大學,、南京大學、災害天氣國家重點實驗室,、中國科學院大氣物理研究所和中國氣象局等上百名國內外專家一起進行專題研究,，在綜合分析氣象衛(wèi)星、新一代多普勒雷達和地面氣象自動站分鐘級觀測數(shù)據(jù),，以及現(xiàn)場調查情況,、目擊者筆錄等多種資料的基礎上，科學判定了事發(fā)時的天氣狀況,。事件調查組先后召開各類會議200余次,，對調查情況進行反復研究論證，在此基礎上形成了調查報告?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一,、 事件基本情況

（一）“東方之星”號客輪情況。

“東方之星”號客輪（以下簡稱“東方之星”輪）為重慶東方輪船公司所有的長江干線普通客船,。具體情況如下：

1. 主要技術參數(shù),。“東方之星”輪為尖艏雙艉雙底鋼質船舶,。經核查,，船舶總長76.50米，兩柱間長66.00米,，型寬11.00米，最大船寬12.40米,，型深3.10米,，最大船高18.60米，滿載排水量890.602噸,，滿載吃水2.16米,，總噸位2200，主機額定功率441.00千瓦×2,，乘客定額534人,，船員定額50人,。

2. 船舶持證情況,。經調查，“東方之星”輪法定證書齊全有效,。該輪具有《船舶國籍證書》《船舶最低安全配員證書》《內河船舶適航證書》《川江及三峽庫區(qū)船舶航行證書》《內河船舶防止生活污水污染證書》《內河船舶防止油污證書》《內河船舶噸位證書》《內河船舶載重線證書》《內河船舶乘客定額證書》《符合證明（副本）》《安全管理證書》。

3. 船舶航區(qū),。重慶市船舶檢驗局萬州船檢局為“東方之星”輪核發(fā)的《內河船舶適航證書》核定航區(qū)為B級航區(qū)（自涪陵李渡長江大橋至江陰長江大橋）,、J2航段（急流航段）,。事發(fā)水域屬于B級航區(qū),，船舶航行區(qū)域符合核定航區(qū)要求。

4. 船舶裝載,?！皷|方之星”輪《內河船舶乘客定額證書》核定乘客人數(shù)為534人、船員50人,。經調查,，事發(fā)時該輪實際在船人員為454人，其中乘客408人,、船員46人,，實際載客符合《內河船舶乘客定額證書》要求。船舶由南京開航時,，《航次簽證申請書》載明船艏吃水2.10米,，船艉吃水2.10米，未超該輪核定最大吃水,。

5. 船舶設備,。“東方之星”輪《內河船舶檢驗證書簿》記載配備以下主要設備：

（1）航行設備：AIS(B級)1臺,、GPS設備1臺,、測深儀1臺、導航雷達2臺,、ECS（電子海圖系統(tǒng)）1臺,、探照燈3盞。

（2）無線電設備：甚高頻無線電話2部,、可攜式甚高頻無線電話2部,、對外擴音裝置1套,。

（3）主機、舵機及電器設備：主機2臺,，舵設備2套,，主操舵裝置型式為電動液壓，應急電源為蓄電池組,，輔助操舵裝置型式為動力操舵,。

通過對沉船駕駛室、機艙集控室,、主機及舵機進行現(xiàn)場勘驗,，該輪主輔機、舵設備,、無線電設備、航行設備及信號設備齊全,。經調查生還船員,，上述設備在事發(fā)前工況正常。

6. 船員配備情況,?！皷|方之星”輪《船舶最低安全配員證書》要求，該輪應配備：船長1人,，大副2人,，二副1人，水手6人,，輪機長1人,，大管輪1人，機工1人,，客運部最低配員11人,。合計24人。

經調查,，該輪本航次實際配備船員46人,，其中：船長1人，大副3人,，水手7人,，輪機長1人，大管輪1人,，二管輪1人,，三管輪1人，機工3人,，電工1人,，客運部27人,。在船船員數(shù)量、職務滿足該輪最低安全配員要求,。

7. 值班持證船員,。船長、輪機長,、當班大副和大管輪在“東方之星”輪上均有較長的任職經歷,。

船長張順文，1963年12月出生,，持有重慶至上海航線的一類船長證書（重慶萬州海事處2011年6月23日換發(fā),，證書編號：S512201196312282112）；從業(yè)32年,，任船長17年,；在7艘船舶上擔任過船長，自2007年12月起任“東方之星”輪船長,。

當班大副劉先祿,，1962年9月出生，持有重慶至上海航線的一類大副證書（重慶萬州海事處2011年6月23日換發(fā),，證書編號：S512201196209021918）,；從業(yè)24年，任大副12年,，主要在“東方之星”輪上工作,。

輪機長楊忠權，1970年1月出生,，持有一類輪機長證書（重慶萬州海事處2011年6月16日換發(fā),，證書編號：S510212197001214536）；從業(yè)25年,，任輪機長13年,，自1996年1月起在“東方之星”輪上工作。

當班大管輪程波,，1982年1月出生,，持有一類大管輪證書（重慶萬州海事處2012年12月12日簽發(fā)，證書編號：S511202198201242518）,；從業(yè)14年,，2008年4月至2012年12月在“東方之星”輪上任輪機員，自2013年1月起任大管輪,。

（二）船舶設計建造改裝情況,。

1. 1994年初始建造情況?！皷|方之星”輪于1994年2月1日建造完工,。船舶總長62.00米,，兩柱間長55.00米，型寬11.00米,，最大船寬12.40米,，型深3.10米，滿載排水量657.75噸,，總噸位1563,，主機額定功率441.00千瓦×2，乘客定額584人,。船舶設計單位為長江輪船總公司東風船廠重慶東風船舶設計研究所,，圖紙審查單位為重慶市船舶檢驗處，建造檢驗單位為四川省船舶檢驗處萬縣檢驗所,。建造船廠包括：船體部分為國營川東造船廠,，其他部分為四川省東方輪船公司修造船廠。1993年12月16日進行了船舶傾斜試驗,，穩(wěn)性衡準結果符合《長江水系船舶穩(wěn)性和載重線規(guī)范》（1985）及其1988修改通報的要求,。四川省船舶檢驗處萬縣檢驗所于1994年6月4日為“東方之星”輪簽發(fā)了船舶檢驗證書。

2. 1997年改建情況,。“東方之星”輪于1996年9月在國營重慶造船廠進行改建,，1997年4月30日改建完工,。改建后該船總長增加14.50米，兩柱間長增加11.00米,，由平艏雙艉單底鋼質船舶變?yōu)榧怍茧p艉雙底鋼質船舶,，乘客定額744人。船舶改建設計單位為重慶東風船舶工業(yè)公司船舶設計研究所,，圖紙審查單位為四川省船舶檢驗處萬縣檢驗所,，改建檢驗單位為四川省船舶檢驗處萬縣檢驗所。改造船廠包括：船體部分為國營重慶造船廠,，其他部分為四川省東方輪船公司修造船廠,。1997年4月25日重新進行了傾斜試驗，穩(wěn)性衡準結果符合《內河船舶穩(wěn)性規(guī)范》（1993）規(guī)定,。四川省船舶檢驗處萬縣檢驗所于1997年6月22日為該輪簽發(fā)了船舶檢驗證書,。

3. 2008年改造情況。此次改造主要是在主船體不變的情況下提升旅客艙室等級,，并進行防止生活污水污染系統(tǒng)改造,。設計單位為重慶市萬州通亞有限責任公司船舶設計中心，圖紙審查單位為重慶市船舶檢驗局,，船舶檢驗單位為重慶市船舶檢驗局萬州船檢局,。2008年7月,，重慶東方輪船公司提出重新核定乘客定額的申請，重慶市船舶檢驗局萬州船檢局執(zhí)行附加檢驗重新校核完整性,，穩(wěn)性衡準結果符合《內河船舶法定檢驗技術規(guī)則》（2004）規(guī)定,。2008年7月16日，重慶市船舶檢驗局萬州船檢局為該輪重新簽發(fā)了《內河船舶乘客定額證書》（乘客定額534人）,。

4. 2015年改造情況,。2014年“東方之星”輪船長張順文，以旅客多次反映生活用水不足,、底艙清水艙容積較小和滲漏嚴重等為由,，向公司安全技術部提出變更清水艙和壓載艙的要求。2015年2月28日,，重慶東方輪船公司在沒有報審的情況下,，對“東方之星”輪底艙的壓載艙和清水艙進行變更，將船后部主甲板下兩個清水艙（5-16肋位)變更為空艙,，船前部主甲板下94-104肋位處2個壓載艙和2個調載艙變更為3個清水艙和1個調載倉,。

5. 船舶穩(wěn)性驗算分析。事件調查組委托專業(yè)機構對“東方之星”輪初始建造,、1997年改建,、2008年改造、2015年6月實船技術狀態(tài)下的風壓穩(wěn)性衡準數(shù)進行了驗算（滿載出港風壓穩(wěn)性衡準數(shù)復校計算結果見表1）,。結果表明,，歷經三次改建、改造和技術變更,，其風壓穩(wěn)性衡準數(shù)均大于1,，符合《內河船舶法定檢驗技術規(guī)則》要求，但船舶風壓穩(wěn)性衡準數(shù)逐次降低,。

表1：“東方之星”輪滿載出港風壓穩(wěn)性衡準數(shù)復校計算結果一覽表

（三）重慶東方輪船公司及船舶建造單位情況,。

1. 重慶東方輪船公司。該公司是重慶市萬州區(qū)國資委管理的國有獨資企業(yè),。其前身為1967年成立的四川省萬縣輪船公司,，1997年更名為重慶東方輪船公司。公司許可經營項目包括旅游運輸（重慶至南京長江干線涉外旅游船運輸,，重慶至南京普通客船運輸）,；一般經營項目包括船舶設計、建造修理等,。公司現(xiàn)有“東方大帝”三星級標準涉外游船1艘,，東方系列國內游船5艘。目前主要經營重慶至南京,、重慶至宜昌,、萬州至宜昌等航線旅游客運,。公司持有交通運輸部長江航務管理局頒發(fā)的水路運輸許可證和長江海事局頒發(fā)的安全與防污染能力符合證明。

2. 船舶建造單位,。國營川東造船廠（2009年9月30日改制更名為重慶川東船舶重工有限責任公司）承擔了1994年“東方之星”輪主船體初始建造工作,；國營重慶造船廠（2007年已破產并注銷登記）承擔了1997年改建主船體部分；重慶東方輪船公司修造船廠（原為四川省東方輪船公司修造船廠）,，屬重慶東方輪船公司內設修造船廠,，承擔了1994年“東方之星”輪初始建造的機電、舵機,、線路安裝和木作,1997年改建的部分設備安裝和客艙木作裝修項目,2008年改造的客艙布置調整等工作,。經調查，以上船廠承擔的相關工作符合相應時段所承擔任務的資質要求,。

（四）天氣情況,。

1. 事發(fā)前后天氣情況。由中國工程院兩位院士牽頭國內外氣象專家組成的氣象調查分析團隊,，在綜合分析氣象衛(wèi)星,、天氣雷達、閃電定位,、地面自動氣象觀測,、現(xiàn)場勘查航拍資料和當事人談話筆錄的基礎上，還原了事發(fā)前后的天氣情況,，并形成如下結論：

6月1日21:00至22:00,，“東方之星”輪航行水域上空出現(xiàn)颮線天氣系統(tǒng)，該系統(tǒng)伴有下?lián)舯┝?、龍卷風,、短時強降雨等局地性,、突發(fā)性強對流天氣,，客輪傾覆水域遭受強風暴雨襲擊。（注：颮線是由許多單體雷暴云連在一起并側向排列而形成的強對流云帶,。下?lián)舯┝魇侵敢环N雷暴云中局部性的強下沉氣流,，到達地面后會產生一股直線型大風，越接近地面風速越大,，最大地面風力可達15級）

21:00至21:17,，“東方之星”輪航行水域為偏南風，風力總體不大,，瞬時極大風速為6.3-10.2米/秒（風力4-5級）,；約21:18，“東方之星”輪航行水域受到颮線天氣系統(tǒng)影響,，風力開始加大,，風向轉為西北風,，21:18至21:25，瞬時極大風速達24.6米/秒左右（風力10級）,；約21:26,，“東方之星”輪航行水域遭受下?lián)舯┝饔绊懀绊憰r間約6分鐘,，在此期間,，風力進一步加大，瞬時極大風速達32-38米/秒（風力12-13級）,。

21:00至22:00,，“東方之星”輪傾覆水域出現(xiàn)了短時強降雨天氣并伴有雷電，1小時累計降雨量達94.4毫米,，其中1分鐘最大降雨量達2.6毫米,。（注：24小時降雨量超過50毫米為暴雨，超過100毫米為大暴雨）

2. 颮線天氣系統(tǒng)情況,。據(jù)衛(wèi)星和雷達監(jiān)測資料分析研判,，6月1日16:00開始，在湖北中部偏南地區(qū)有對流云團生成,，并向東略偏南方向移動,，21:15至21:55對流云團發(fā)展到最強盛階段（見圖1）。在該對流云團下,，“東方之星”輪航行水域上空出現(xiàn)了颮線天氣系統(tǒng),，颮線寬度20-30千米，長度80-100千米,，其雷達回波強度超過45dBZ,，過境影響時間為21:18至21:55。

圖1：6月1日21:30衛(wèi)星紅外云圖（左）及雷達回波強度圖（右）

3. 下?lián)舯┝髑闆r,。據(jù)岳陽多普勒天氣雷達（距事發(fā)地點50千米）觀測資料分析,，21:26:32，雷達測到的700米高度上的徑向風速度在不到6分鐘之內由12米/秒增大至17-20米/秒,，據(jù)氣象專家綜合雷達觀測,、現(xiàn)場災情調查及當事人和目擊者談話筆錄分析判斷，“東方之星”輪傾覆水域遭遇下?lián)舯┝饔绊憽?/p>

根據(jù)國內外研究表明,，下?lián)舯┝饕鸬娘L速隨高度降低而快速增大,，根據(jù)模型推算地面瞬時極大風速約32-38米/秒（12-13級）。另外,，根據(jù)氣象專家現(xiàn)場調查和航拍得到的大量照片和影像資料分析,，“東方之星”輪傾覆水域兩岸5千米范圍內出現(xiàn)了多處遭受大風損毀區(qū)域，許多直徑大小不一的樹木被攔腰折斷，成片樹林和玉米倒伏,，其中腰坦（距“東方之星”輪傾覆位置0.6千米右岸）直徑為20厘米的樹木被攔腰吹斷,，也進一步印證了瞬時極大風力為12-13級。據(jù)當時雷達徑向風速度圖（見圖2）分析表明,，該下?lián)舯┝骷s從21:26開始,，21:32左右減弱，持續(xù)影響時間約6分鐘,。

圖2：6月1日21:15到21:32岳陽雷達徑向風速度圖（0.5o仰角）

4. 客輪傾覆前遭遇下?lián)舯┝饔绊懙闹饕C據(jù),。目前，多普勒天氣雷達是探測下?lián)舯┝鞯闹饕侄?。在雷達回波上,，下?lián)舯┝髦饕憩F(xiàn)為以下特征：（1）大多數(shù)下?lián)舯┝鞒０l(fā)生在弓形回波突起處和鉤狀回波的鉤內（或鉤的周圍）；（2）低空（1千米高度以下）雷達徑向速度上有明顯輻散特征,，中高層有明顯輻合特征,；（3）雷達強度回波質心下降。據(jù)岳陽多普勒天氣雷達觀測分析,，6月1日21:15左右,，弓狀回波在監(jiān)利南部開始形成，并向東移動,，21:20左右弓狀回波突起處逼近“東方之星”輪傾覆位置上空,，21:26左右影響“東方之星”輪傾覆位置，在低空700米高度（雷達0.5°仰角觀測）突然出現(xiàn)了水平尺度約2-4千米的強風區(qū),，最大徑向風速度達到17-20 米/秒,；通過雷達垂直剖面觀測，“東方之星”輪傾覆位置上空1千米以下具有較強的輻散特征,，在其上空1.6千米和2.4千米高度上,，有明顯氣流輻合；從21:26:32至21:32:16,，超過50dBZ的強雷達回波從5千米高度下降至700米高度,，回波質心明顯下降。上述三個方面的情況均符合雷達識別下?lián)舯┝魈卣鳌?/p>

另據(jù)專家現(xiàn)場勘查和航拍資料表明,，“東方之星”輪傾覆水域右岸樹木倒伏方向主要為東南方向,，朝向較為一致,。據(jù)多位當事人和目擊者回憶,，遭遇大風影響后風向無明顯變化，這些均符合下?lián)舯┝鳟a生的地面直線型大風跡象,。

綜合上述雷達回波特征和地面災情調查判斷,，認為“東方之星”輪傾覆水域出現(xiàn)了下?lián)舯┝鳌Ｔ撓聯(lián)舯┝髟凇皷|方之星”輪傾覆位置及其附近的江面上產生了呈直線型的向外輻散強風區(qū)，“東方之星”輪正好處于強風區(qū)的影響范圍內,，主導風向為西北風,。

5. 降雨情況。事發(fā)前后,，“東方之星”輪航行水域出現(xiàn)了強降雨天氣,，并伴有閃電。根據(jù)距“東方之星”輪傾覆位置1.5千米的湖南岳陽友誼機埠自動氣象站實測資料和雷達資料分析,，從21:04開始出現(xiàn)降雨,，21:18開始增大，21:24降雨強度達到最大,，22:07降雨基本結束,。21:00至22:00，“東方之星”輪傾覆水域累計降雨量達94.4毫米,。

（五）航道水文等情況,。

1. 航道情況。長江武漢航道局提供的資料說明：根據(jù)交通運輸部批復,，2015年6月份大馬洲水道航道維護尺度為5.0米×100米（航道水深×航道航寬）,。依據(jù)6月3日江圖量算，事發(fā)水域江面寬度約1060米,。長江航道局外網公布：6月1日-7日大馬洲水道實際維護尺度為6.0米×150米,。據(jù)長江武漢航道局6月3日測圖顯示，事發(fā)水域未發(fā)現(xiàn)淺點,、障礙物,，大馬洲水道河床形態(tài)、灘槽格局基本穩(wěn)定,，水流平順,。

大馬洲水道航道左側自下而上設置大馬洲白浮標11座、沿岸標1座,，另設置了航道整治工程施工專用標2座,；右側自下而上配布44號過河標1座、大馬洲紅浮標8座,。

2. 水文情況,。據(jù)長江水利委員會長江科學院提供的資料表明：6月1日20時，監(jiān)利流量11700立方米/秒,，監(jiān)利水位29.77米,，事發(fā)當時南岸堤頂距水面高度約10.6米；6月3日8:19在事發(fā)地點上游400米處實測,，監(jiān)利流量11600立方米/秒,，斷面面積11900平方米，平均流速0.97米/秒，最大流速2.34米/秒,，監(jiān)利水位30.01米,。事發(fā)河段6月3日觀測的流量與監(jiān)利站6月1日的流量很接近，6月1日的流速可參考6月3日觀測的流速,。

3. 現(xiàn)場刑偵勘驗情況,。經公安部、湖北省和武漢市,、荊州市及長江航運公安局刑事技術專家和刑事技術人員現(xiàn)場勘驗,，未發(fā)現(xiàn)起火燃燒痕跡、爆炸痕跡和人為破壞痕跡,。

二,、 事件基本經過

（一）事件發(fā)生經過。

經對氣象,、船舶有關情況的調查和船舶模擬試驗,，根據(jù)“東方之星”輪AIS、GPS軌跡資料,，現(xiàn)場勘查記錄及獲救船員,、旅客、事發(fā)水域附近船舶船員陳述,，查清了事發(fā)經過,。

2015年5月28日13:00，“東方之星”輪由南京港五馬渡碼頭開航上行,，計劃6月7日6:30抵達目的港重慶,。開航時在船船員46人、乘客398人,；存燃油30噸,、生活用水17噸、調載水3噸,，艏艉吃水均為2.10米,。

5月29日至5月31日，途中分別?？堪不瞻矐c港（上乘客10人）,、江西湖口石鐘山、江西九江港,、湖北武漢港,。

6月1日5:00，?？亢背啾?。

6月1日11:44，“東方之星”輪由赤壁續(xù)航前往荊州港,，當時天氣多云,、風力2級，能見度在10千米以上,。

17:30,，大副劉先祿、舵工李明萬,、水手黎昌華在窯咀（長江中游航道里程約236千米）接替大副譚健,、舵工黃超、水手徐義慶操作船舶,，航速約14千米/小時,。當時天氣多云、風力2級,，能見度在6千米左右,。

21:03，“東方之星”輪航行至“天字一號”附近水域（長江中游航道里程約297.5千米）,，航速約14千米/小時,。此時前方遠處有閃電，隨后開始下小雨,。

21:18,，“東方之星”輪行駛至大馬洲水道3號紅浮（長江中游航道里程301.0千米）附近,，遭遇了颮線天氣系統(tǒng),，風向由偏南風轉為西北風，風雨開始加大,。

21:19,，“東方之星”輪船長在房間聽見風雨聲加大，進入駕駛室,。此時,，當班大副劉先祿正在雷達顯示器后指揮駕駛，舵工李明萬在操舵,，水手黎昌華站在車鐘旁協(xié)助瞭望,。船長向當班大副了解基本情況后，接手指揮,。

21:21,，風雨加大，瞬時極大風速達24.6米/秒左右（風力10級）,，能見度嚴重下降,，船長命令大副減速,，左微舵，欲轉向頂風至右岸一側水域拋錨,。航速12.0千米/小時,。

21:22，“東方之星”輪舵工逐步操舵至左滿舵,。航速7.5千米/小時,。

21:23，“東方之星”輪航速逐漸下降至2.2千米/小時,。隨后,，航速逐步下降為0千米/小時。

21:24,，在強風作用下,，船舶逐步向右后方后退。后退速度4.0千米/小時,。

21:25,，后退速度5.6千米/小時。船長察覺到船在后退,，命令大副加車,。

21:26，后退速度減緩至5.0千米/小時,。此時該輪所處水域突遇下?lián)舯┝饕u擊,，風力進一步加大，瞬時極大風速達32-38米/秒（風力12-13級）,。

21:28,，休班大副程林、譚健進入駕駛室,。

21:29,，在車舵作用下，后退速度減緩至4.0千米/小時,。

21:30,，在強風暴雨作用下，船舶偏轉,，風舷角加大,，船舶處于失控狀態(tài)，后退速度增加至6千米/小時,。隨后,，船舶突然向右傾斜并開始進水。

21:31,，船舶主機熄火,，迅速向右橫傾,。

約21:32，“東方之星”輪翻沉,，AIS與GPS信號消失,。

該輪翻沉于湖北省荊州市監(jiān)利縣長江中游大馬洲水道3號紅浮正橫，橫距約600米,，長江中游航道里程300.8千米處（29°42′39″N,，112°55′32″E）,，后漂移900多米至長江中游大馬洲水道左岸一側,，長江中游航道里程約299.9千米，距左岸水沫線約130米處（29°42′05″N,，112°55′28″E）,。

（二）有關情況的調查分析。

1. 事件發(fā)生時間,。沉船打撈出水后,，根據(jù)現(xiàn)場勘查，駕駛室石英鐘時間定格在21:33,，機艙石英鐘時間定格在21:32,。另據(jù)生還的旅行社工作人員張輝陳述：“約21:23與妻子通電話，大約通話5分多,。通話被旅行社同事姜庚打斷,，說旅客房間進了雨水，急忙通知樓層服務員幫助客人處理,，接著進到221房間,。后來姜庚也到221房間，這個時候地板向上越來越高,，有水漫進來了,，從地板翹起來到船舶翻覆大約有30秒的時間”,。經調取張輝及其妻子通話記錄查證,，最后中斷通話時間為21:29:44。通過AIS和GPS軌跡查證,，“東方之星”輪最后一個AIS信號和GPS信號的時間分別為21:31:49,、21:32:02,。按照船載AIS和GPS系統(tǒng)信號發(fā)射規(guī)則，“東方之星”輪發(fā)出下一個AIS數(shù)據(jù)點和GPS數(shù)據(jù)點的時間分別為21:32:19,、21:32:22,。AIS和GPS系統(tǒng)的天線一旦沒入水中，將無法發(fā)出信號,。

通過以上物證及相關分析認為：約21:31,，為船舶向右橫傾時間,；約21:32，為船舶翻沉時間,。

2. 人員逃生和獲救情況,。共有12人生還（船員6人，乘客6人）,，其中7人自游上岸,、5人被救上岸。根據(jù)調查詢問,，逃生獲救經過如下：

船舶傾覆后,，船長張順文在水里摸到駕駛室左舷窗戶鉆出水面，游到船尾抓住舵葉,，隨后順流游上左岸,。上岸后，在下游方向遇到自游上岸的輪機長楊忠權,、大副譚健和程林,；隨后4人沿岸邊尋找其他可能自救人員，后來遇到重慶航道工程局施工作業(yè)船舶“鄂黃岡貨2177”,，張順文借助施工人員手機向岳陽海事局和重慶東方輪船公司報告了船舶翻沉情況,。

輪機長楊忠權事發(fā)時在機艙平臺靠近左側門處，船突然向右邊傾斜時順手抓住附近鐵架,，后被進水從機艙左側門沖出,，然后爬上船底,在船繼續(xù)下沉時離船游向左岸上岸；

大副譚健在該船突然向右邊傾斜時摔倒,，被水流沖出水面,，后游至船底,在該船繼續(xù)下沉時離船游向左岸上岸；

大副程林在該輪突然向右邊傾斜時,，抓住雷達扶手,，摸到左側一個窗戶洞鉆出水面，順水下淌并游上左岸,；

客運部小賣部服務人員余正偉到三樓甲板收衣服推開艙門時,，該輪突然向右傾斜將其甩入江中，后自游上岸,；

值班機工陳書涵在船舶傾斜進水時,，被困于機艙，6月2日被潛水員救出,。

旅客吳建強在船舶向右傾斜后,，用手推開窗戶浮出水面，趴在船底,，后自游上岸,；

旅客胡堅躍在船舶向右傾斜時,，在三樓過道處被水流沖出舷外，抓住2個救生圈漂流,，后抓住一座航標的錨鏈,，與旅客謝龍海一起被海巡艇救助上岸；

旅客謝龍海在船舶向右傾斜后,，被水流沖出窗戶,，出水后抓住乘客胡堅躍的救生圈，后一起漂流并抓住一座航標的錨鏈,，被海巡艇救助上岸,；

旅行社工作人員姜庚在船舶右舷傾斜時拿到救生衣，從窗戶鉆出水面,，順水下漂約兩個小時,，被一艘船舶救起,；

旅行社工作人員張輝在船舶右舷傾斜時爬出窗戶,，后順水漂流至岳陽水域自行上岸；

旅客朱紅美在船舶翻覆后被水流沖至被服間艙室,，6月2日被潛水員救出,。

由于事件發(fā)生于夜間，室外狂風暴雨,，且船舶傾斜后頃刻翻沉,，絕大部分船員、旅客都在艙室內,，很難逃出,。

3. 事發(fā)信息報告情況。

6月1日22:10,，岳陽海事局指揮中心接“銅工化666”輪報告,，稱在“天字1號”附近水域發(fā)現(xiàn)有2名落水人員;

22:12，岳陽海事局指揮中心通知監(jiān)利海事處和華容海事處立即出艇救助,，并聯(lián)系周圍施工船參與救助落水人員,；

23:09，岳陽海事局向長江海事局總值班室報告人員落水險情信息,；

23:22,，岳陽海事局指揮中心接監(jiān)利海事處報告，“東方之星”輪可能出事,之后多次與重慶東方輪船公司和監(jiān)利海事處等聯(lián)系確認;

23:35,，岳陽海事局指揮中心負責人向岳陽海事局負責人報告,，可能是“東方之星”輪發(fā)生翻沉，隨后立即組織過往船舶及其他社會救助力量參與救助,；

23:40,，岳陽海事局負責人與獲救的“東方之星”輪船長通話,，確認“東方之星”輪已遇險翻沉，隨即向岳陽,、監(jiān)利兩地人民政府報告,；隨后，重慶東方輪船公司從岳陽海事局獲悉“東方之星”輪已翻沉,；

23:47,，監(jiān)利海事處窯監(jiān)執(zhí)法大隊在陶市河口救起2名落水人員，確認為“東方之星”輪上的2名旅客,；

23:54,，岳陽海事局向長江海事局報告“東方之星”輪翻沉；

6月2日00:10,，“東方之星”輪船長張順文向重慶東方輪船公司值班員報告船舶翻沉,，該公司隨后啟動了應急預案，并向萬州區(qū)人民政府報告,。

00:45,，長江海事局將事件信息上報長江航務管理局；

00:55,，長江海事局將事件信息上報湖北省人民政府值班室;

01:00,，長江海事局將事件信息上報中國海上搜救中心；

01:15,，中國海上搜救中心將事件信息電話報告交通運輸部和國務院總值班室,。

4. “東方之星”輪周圍船舶動態(tài)情況?！皷|方之星”輪在大馬洲水域共與五艘船舶會過船,。

（1）“長航江寧”輪：該輪為滾裝船，裝載682輛汽車,，自武漢上行開往重慶,。

21:03，“長航江寧”輪航行至“天字一號”附近水域（長江中游航道里程約299千米）,，船長發(fā)現(xiàn)閃電打雷,，進入駕駛室，在雷達屏上發(fā)現(xiàn)前方約1500米處顯示雨的雜波,，于是命令當班二副慢車,，航速由16千米/小時開始下降。

21:07,，“東方之星”輪與“長航江寧”輪聯(lián)系,，“長航江寧”輪（航速10千米/小時）告訴其本船已慢車，準備在前面穩(wěn)船觀察天氣，如天氣不好就在前面紅浮處拋錨,。

21:15,，“東方之星”輪（航速14千米/小時）告訴“長航江寧”輪（航速約7.0千米/小時）擬從其右舷駛過。

21:20,，“東方之星”輪（航速13.5千米/小時）在大馬洲水道3號紅浮附近（長江中游航道里程約301千米）從“長航江寧”輪（航速3千米/小時）右舷駛過,。隨后，“長航江寧”輪受風影響,，開始向江心偏移,。

21:21至21:28，受強風影響,，“長航江寧”輪在大馬洲水道3號紅浮正橫300米附近水域用車用舵頂風,，船舶前后左右移動。其中21:24至21:28,，“長航江寧”輪向右后方后退,，后退方向與“東方之星”輪相同時段的后退方向一致。

21:29至21:31,，船長加車至雙車進三頂風（實際輸出功率為1100千瓦,，該輪全速為四檔），船位向其左后方緩慢移動,。

21:32,，下?lián)舯┝鏖_始減弱,，船舶逐漸駛向右岸一側,。

21:39，在大馬洲3,、4號紅浮連線處拋錨,。

（2）“翔渝9號”貨船：該船載貨3700噸，自重慶豐都下行開往武漢,，21:23當船舶行駛至大馬洲4號紅浮時,，當班二副發(fā)現(xiàn)天氣不好，便通知船長進入駕駛臺,；21:24該船與“東方之星”輪右舷會過,；21:26與“長航江寧”輪右舷會過，21:40在“長航江寧”輪下游約500米處拋錨,。

（3）“港盛1010”貨輪：該船裝載4120噸礦石,，自重慶涪陵下行開往江蘇泰州。約21:18與“東方之星”輪在大馬洲3號紅浮右舷會過,。約21:25,，船舶行駛至大馬洲2號紅浮時，當班大副感覺天氣非常惡劣，便通知船長上駕駛臺,，此時雷達無法正常顯示,。后約于22:40在韓家洲拋錨停泊，距“東方之星”輪翻沉地點下游約10千米,。

（4）“東怡99”貨船：該船裝載電石渣1400噸,，自湖北枝城下行開往湖北漢川。約21:21與“東方之星”輪在大馬洲3號紅浮附近右舷會過,；約21:25,，當班大副看到外面下暴雨，便通知船長上駕駛臺,；后約于22時在洪水港附近拋錨,，距“東方之星”輪翻沉地點下游約10千米。

（5）“銅工化666”液貨船：該船空載,，自湖北宜都下行開往安徽銅陵,。約21:22當班船長駕駛船舶與“東方之星”輪在大馬洲3號紅浮附近右舷會過，后約于21:40在“東方之星”輪翻沉地點下游約5千米的大馬洲左岸附近拋錨,。

5. “東方之星”輪與附近船舶的對比情況,。21:00至22:00，上行的“長航江寧”輪,、“東方之星”輪,，下行的“翔渝9號”輪航經大馬洲水道時，均突遇暴風雨襲擊,。由于各船舶排水量,、吃水、上層建筑型式,、風壓穩(wěn)性衡準數(shù)等方面的差異（見表2）,，在江里所處區(qū)域位置不同，導致了不同的結果,。

表2：相關船舶主要數(shù)據(jù)對比表

“長航江寧”輪在減速準備錨泊前突遇強風暴雨并受到較大的影響,，船長采取了穩(wěn)船操作措施，也有受強風暴雨作用出現(xiàn)下漂,、后退的航跡,，船位一直在附近水域上下游弋。但其受風面為貫穿通透式,，實際排水量是“東方之星”輪的3.3倍,，吃水比“東方之星”輪深0.49米，“長航江寧”輪的核定航區(qū)為A級,，在B級航區(qū)遭受33.35米/秒（12級）橫風時,，喪失穩(wěn)性,，而“東方之星”輪的核定航區(qū)為B級，在遭受21.52米/秒（9級）橫風時，即喪失穩(wěn)性。

“翔渝9號”輪為重載下行船,，航速快，且為右側船尾來風,，受風面積小，加之實際排水量是“東方之星”輪的5.2倍，吃水比“東方之星”輪深1.94米,，風壓穩(wěn)性衡準數(shù)超過20，船舶抗風能力遠遠超過“東方之星”輪,。

6. 船員求救與警報情況,。船長對遭遇的極端惡劣天氣及其風險認知不足,，未向外發(fā)出求救信息,，未向全船發(fā)出警報，也沒有組織棄船及疏散旅客等措施。

三、 客輪翻沉事件原因和相關情況

經調查認定,，“東方之星”輪翻沉事件是一起由突發(fā)罕見的強對流天氣（颮線伴有下?lián)舯┝鳎淼膹婏L暴雨襲擊導致的特別重大災難性事件?！皷|方之星”輪航行至長江中游大馬洲水道時突遇颮線天氣系統(tǒng)，該系統(tǒng)伴有下?lián)舯┝?、短時強降雨等局地性,、突發(fā)性強對流天氣。受下?lián)舯┝饕u擊,，風雨強度陡增,，瞬時極大風力達12-13級，1小時降雨量達94.4毫米,。船長雖采取了穩(wěn)船抗風措施,，但在強風暴雨作用下，船舶持續(xù)后退，船舶處于失控狀態(tài),，船艏向右下風偏轉,，風舷角和風壓傾側力矩逐步增大（船舶最大風壓傾側力矩達到船舶極限抗風能力的2倍以上），船舶傾斜進水并在一分多鐘內傾覆。

調查組還查明，“東方之星”輪抗風壓傾覆能力不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣,。該輪建成后,，歷經三次改建,、改造和技術變更,，風壓穩(wěn)性衡準數(shù)逐次下降，雖然符合規(guī)范要求,，但基于“東方之星”輪的實際狀況，經試驗和計算,，該輪遭遇21.5米/秒（9級）以上橫風時,，或在32米/秒瞬時風（11級以上），風舷角大于 21.1°,、小于156.6°時就會傾覆,。事發(fā)時該輪所處的環(huán)境及其態(tài)勢正在此危險范圍內。船長及當班大副對極端惡劣天氣及其風險認知不足,，在緊急狀態(tài)下應對不力,。船長在船舶失控傾覆過程中，未向外發(fā)出求救信息并向全船發(fā)出警報,。

四,、 調查中檢查出的日常管理問題

調查組在對事件從嚴、延伸調查中,，也檢查出相關企業(yè),、行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關部門在日常管理和監(jiān)督檢查中存在以下主要問題：

一是重慶東方輪船公司管理制度不健全,、執(zhí)行不到位,。違規(guī)擅自對“東方之星”輪的壓載艙、調載艙進行變更,，未向萬州區(qū)船舶檢驗機構申請檢驗,；安全培訓考核工作弄虛作假，對客船船員在惡劣天氣情況下應對操作培訓缺失,，對船長,、大副等高級船員的培訓不實，新聘轉崗人員的考核流于形式,；日常安全檢查不認真,，對船舶機艙門等相關設施未按規(guī)定設置風雨密關閉裝置、床鋪未固定等問題排查治理不到位,；船舶日常維護保養(yǎng)管理工作混亂,；未建立船舶監(jiān)控管理制度、配備專職的監(jiān)控人員，監(jiān)控平臺形同虛設,，對所屬客輪未有效實施動態(tài)跟蹤監(jiān)控,，未能及時發(fā)現(xiàn)“東方之星”輪翻沉。

二是重慶市有關管理部門及地方黨委政府監(jiān)督管理不到位,。重慶市港口航務管理局（重慶市船舶檢驗局）,、萬州區(qū)港口航務管理局（萬州船舶檢驗局）未嚴格按照要求進行船舶檢驗，未發(fā)現(xiàn)重慶東方輪船公司違規(guī)擅自對船舶壓載艙和調載艙進行變更,，機艙門等相關設施未按規(guī)定設置風雨密關閉裝置,、床鋪未固定等問題；對船舶檢驗機構日常管理不規(guī)范,，對驗船師管理不到位；對公司水路運輸許可證初審把關不嚴,，對公司存在的安全生產管理制度不健全,、執(zhí)行不到位、船員培訓考核不落實等問題監(jiān)督檢查不力,。萬州區(qū)交通委對萬州區(qū)港口航務管理局安全監(jiān)督管理工作指導和監(jiān)督不到位,；萬州區(qū)國資委未認真落實“一崗雙責”，對公司未嚴格開展安全監(jiān)督檢查,，對公司存在的培訓考核弄虛作假,、安全管理制度不健全等問題督促檢查不到位。萬州區(qū)委區(qū)政府對萬州區(qū)交通委等相關部門的安全生產督促檢查不到位,，對轄區(qū)水上交通安全工作指導不力,。

三是交通運輸部長江航務管理局和長江海事局及下屬海事機構對長江干線航運安全監(jiān)管執(zhí)法不到位。長江航務管理局未有效落實航運行政主管部門職責,，辦理水路運輸許可證工作制度不健全,，審查發(fā)放水路運輸證照把關不嚴；長江海事局,、重慶海事局,、萬州海事處對重慶東方輪船公司安全管理體系審核把關不嚴，未認真履行對航運企業(yè)日常安全監(jiān)管職責,，日常檢查中未發(fā)現(xiàn)企業(yè)和船舶存在的安全隱患和管理漏洞等問題,。岳陽海事局未嚴格落實交通運輸部、長江海事局對客輪跟蹤監(jiān)控的要求,，未建立跟蹤監(jiān)控制度,，值班監(jiān)控人員未認真履行職責，對轄區(qū)內“東方之星”輪實施跟蹤監(jiān)控不力,，未及時掌握客輪動態(tài)和發(fā)現(xiàn)客輪翻沉,。

五、 對有關人員及單位的處理建議

此次事件造成重大人員傷亡，社會影響大,?？紤]到進一步深入調查中發(fā)現(xiàn)企業(yè)、行業(yè)管理部門和地方黨委政府及其相關部門日常管理中存在一些問題,，提出了對有關人員和單位的處理建議：

1. 劉先祿,，重慶東方輪船公司“東方之星”輪當班大副。在駕駛船舶航行過程中,，對極端惡劣天氣及其風險認知不足,，緊急狀態(tài)下應對不力。鑒于其已在事件中死亡,，建議免予追究責任,。

2. 張順文，重慶東方輪船公司“東方之星”輪船長,。對天氣情況重視不夠,，在進入駕駛室接手船舶指揮后，對極端惡劣天氣及其風險認知不足,，未能及早察覺船舶后退態(tài)勢,，在船舶失控傾覆過程中，未向外發(fā)出求救信息并向全船發(fā)出警報,，緊急狀態(tài)下應對不力,。根據(jù)《中華人民共和國船員條例》第二十四條“船長在保障水上人身安全與財產安全、船舶保安,、防治船舶污染水域方面,，具有獨立決定權，并負有最終責任”的規(guī)定,，建議給予吊銷船長適任證書,、解除勞動合同處分。由司法機關對其是否涉嫌犯罪進一步調查,。

3. 覃玉平,，中共黨員，重慶東方輪船公司安全技術部副主任兼體系辦主任,。未認真貫徹落實《重慶市水上交通管理監(jiān)控系統(tǒng)使用管理規(guī)定》,，未建立GPS管理制度及配備專職監(jiān)控人員，監(jiān)控平臺形同虛設,。對上述問題負有主要領導責任,，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分,。

4. 胡明安,，中共黨員,，重慶東方輪船公司勞動人事部主任，負責公司人員培訓考核工作,。未嚴格執(zhí)行人員培訓考試考核有關規(guī)定和標準,，監(jiān)督檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)培訓記錄代簽,、考試代答等問題,。對上述問題負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告,、撤職處分,。

5. 陳元建，中共黨員,，重慶東方輪船公司運輸部經理,。未認真開展安全檢查，未發(fā)現(xiàn)客輪床鋪長期不固定,、機艙門未按規(guī)定設置風雨密關閉裝置,、在組織開展的培訓考試中船員存在記錄代簽、考試代答等問題,。對上述問題負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告,、撤職處分,。

6. 郭兆安，中共黨員,，重慶東方輪船公司修造船廠廠長,。在變更“東方之星”輪壓載艙和調載艙時，未執(zhí)行船舶維修改造有關規(guī)定,，違規(guī)聘請不具備特種作業(yè)資質的人員對船舶進行改造施工,。對上述問題負有主要領導責任，建議給予留黨察看一年,、撤職處分,。

7. 姜毅，中共黨員,，重慶東方輪船公司總船長兼安全技術部主任,。沒有認真履行工作職責，未發(fā)現(xiàn)公司培訓考核弄虛作假,、客輪床鋪長期不固定,、違規(guī)擅自變更“東方之星”輪壓載艙和調載艙、機艙門未按規(guī)定設置風雨密關閉裝置等問題,。對上述問題負有主要領導責任,，建議給予留黨察看一年,、撤職處分，吊銷船長適任證書,。

8. 胡紅偉,，重慶東方輪船公司黨委委員兼工會主席，2008年至今分管運輸部,，2014年9月增加分管安全技術部,。作為分管運輸部、安全技術部的公司領導,，對安全檢查,、隱患排查等工作督促檢查不力，對培訓考核弄虛作假,、未執(zhí)行GPS管理規(guī)定等問題失察,。對上述問題負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務處分,，并由有關部門按照規(guī)定和程序免去工會主席職務,。

9. 姜曌，重慶東方輪船公司總經理兼黨委書記,。未認真履行安全生產第一責任人職責,，對安全生產工作不重視，對公司存在違規(guī)擅自變更“東方之星”輪壓載艙和調載艙,、機艙門等相關設施未按規(guī)定設置風雨密關閉裝置,、客輪床鋪長期不固定、培訓考核弄虛作假,、隱患排查整治不力等問題失察,。對上述問題負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務,、撤職處分,。

10. 秦萍，中共黨員,，岳陽海事局船舶交通管理中心值班長,。未按規(guī)定對旅游客船實施動態(tài)跟蹤監(jiān)控；未實時掌握船舶動態(tài),，“東方之星”輪失聯(lián)以后,，未及時采取有效措施核實船舶狀態(tài)。對上述問題負有直接責任,，建議給予留黨察看一年,、開除處分。

11. 李長涌,，中共黨員,，岳陽海事局指揮中心主任,。未認真落實旅游客船動態(tài)跟蹤監(jiān)控有關規(guī)定，對值班員履行旅游客船動態(tài)跟蹤監(jiān)控職責督促不力,。對上述問題負有主要領導責任,，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分,。

12. 杜國平,，岳陽海事局黨委委員、副局長,，分管指揮中心,。對指揮中心履行旅游客船動態(tài)跟蹤監(jiān)控職責督促檢查不到位，對指揮中心工作人員未認真落實旅游客船動態(tài)跟蹤監(jiān)控的問題失察,。對上述問題負有重要領導責任,，建議給予黨內嚴重警告、降級處分,。

13. 萬毅,，中共黨員，萬州海事處龍寶執(zhí)法大隊監(jiān)督員,，負責對轄區(qū)船舶安全檢查等工作,。作為船舶安全檢查監(jiān)督員，對“東方之星”輪安全檢查不細致,、不全面,，未發(fā)現(xiàn)該客輪床鋪長期不固定、機艙門等相關設施未按規(guī)定設置風雨密關閉裝置,、違規(guī)擅自變更客輪壓載艙和調載艙等問題。對上述問題負有直接責任,，建議給予記大過處分,。

14. 付翔，中共黨員,，萬州海事處海事監(jiān)管科工作人員,。2012年1月至2015年5月任萬州海事處龍寶執(zhí)法大隊副隊長，負責轄區(qū)船舶安全檢查等工作,。任龍寶執(zhí)法大隊副隊長期間,，對監(jiān)督員船舶安全檢查工作管理監(jiān)督不力，未發(fā)現(xiàn)“東方之星”輪床鋪長期不固定,、機艙門等相關設施未按規(guī)定設置風雨密關閉裝置,、違規(guī)擅自變更客輪壓載艙和調載艙等問題。對上述問題負有重要領導責任,，建議給予黨內嚴重警告,、降級處分,。

15. 馮國勇，中共黨員,，萬州海事處新田海巡執(zhí)法大隊副隊長,。2012年1月至2015年5月任萬州海事處海事執(zhí)法科副科長，協(xié)助科長分管船舶安全檢查,、航運公司管理等工作,。任海事執(zhí)法科副科長期間，對船舶安全檢查工作督促指導不力,，未發(fā)現(xiàn)“東方之星”輪床鋪長期不固定,、機艙門等相關設施未按規(guī)定設置風雨密關閉裝置、違規(guī)擅自變更客輪壓載艙和調載艙等問題,；對重慶東方輪船公司日常監(jiān)管不到位,，未發(fā)現(xiàn)該公司存在的安全管理制度不健全、GPS監(jiān)控系統(tǒng)形同虛設,、培訓考核弄虛作假等問題,。對上述問題負有主要領導責任，建議給予黨內嚴重警告,、撤職處分,。

16. 周全，中共黨員,，重慶巫山海事處綜合辦公室副主任,。2013年1月至2015年5月任萬州海事處海事執(zhí)法科副科長，主持工作,。主持海事執(zhí)法科工作期間,，對安全檢查監(jiān)督員管理監(jiān)督不力，對“東方之星”輪床鋪長期不固定,、機艙門等相關設施未按規(guī)定設置風雨密關閉裝置,、違規(guī)擅自變更“東方之星”輪壓載艙和調載艙等問題失察；對重慶東方輪船公司日常監(jiān)管工作不到位,，未發(fā)現(xiàn)該公司存在的安全管理制度不健全,、GPS監(jiān)控系統(tǒng)形同虛設、培訓考核弄虛作假等問題失察,。對上述問題負有主要領導責任,，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分,。

17. 廖小奇,，萬州海事處黨委委員、副處長,，分管海事執(zhí)法科,。對海事執(zhí)法科履行對轄區(qū)內航運企業(yè)日常監(jiān)管和安全檢查職責監(jiān)督管理不力,，對海事執(zhí)法科未發(fā)現(xiàn)重慶東方輪船公司存在的安全管理制度不健全、GPS監(jiān)控系統(tǒng)形同虛設,、培訓考核弄虛作假等問題失察,；對“東方之星”輪床鋪長期不固定、機艙門等相關設施未按規(guī)定設置風雨密關閉裝置,、違規(guī)擅自變更客輪壓載艙和調載艙等問題失察,。對上述問題負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告,、降級處分,。

18. 管大志，重慶朝天門海事處黨委書記,、處長,，2009年11月至2015年1月任重慶萬州海事處處長。任萬州海事處處長期間,，對轄區(qū)內航運企業(yè)安全管理體系日常安全監(jiān)管,、船舶安全檢查工作管理監(jiān)督不力，對重慶東方輪船公司存在的安全管理制度不健全,、GPS監(jiān)控系統(tǒng)形同虛設,、培訓考核弄虛作假等問題失察；對“東方之星”輪床鋪長期不固定,、機艙門等相關設施未按規(guī)定設置風雨密關閉裝置等問題失察,。對上述問題負有重要領導責任，建議給予記大過處分,。

19. 賀爾軍,，中共黨員，重慶海事局船舶監(jiān)督處處長,。對轄區(qū)內航運企業(yè)安全管理體系日常監(jiān)管和船舶安全檢查工作監(jiān)督指導不到位,，未有效督促萬州海事處對“東方之星”輪開展安全檢查和隱患排查治理工作。2013年12月作為重慶東方輪船公司安全管理體系年度審核組組長,，對該公司安全管理體系運行情況審核把關不嚴，未能發(fā)現(xiàn)公司最高管理層分管安全管理負責人不具備相應從業(yè)資質,、GPS監(jiān)控系統(tǒng)形同虛設,、培訓考核弄虛作假等問題。對上述問題負有重要領導責任,，建議給予黨內嚴重警告,、降級處分。

20. 李祿文,，重慶海事局副巡視員,。2005年8月至2015年3月任重慶海事局黨委委員,、副局長，分管船舶監(jiān)督處,。分管船舶監(jiān)督處期間,，對船舶監(jiān)督處管理和監(jiān)督不到位，對該處未督促重慶東方輪船公司落實安全管理體系不力的問題失察,。對萬州海事處履行船舶安全檢查和隱患排查治理職責指導督促不到位,，對萬州海事處未嚴格按照有關規(guī)定對“東方之星”輪開展安全檢查和隱患排查治理工作的問題失察。對上述問題負有重要領導責任,，建議給予記大過處分,。

21. 邱健華，重慶海事局黨委書記,、局長,。對轄區(qū)內航運企業(yè)安全管理體系運行和船舶安全檢查、隱患排查治理工作指導督促不到位,，對分管副局長和船舶監(jiān)督處及萬州海事處未認真履行職責的問題失察,。對上述問題負有重要領導責任，建議給予記過處分,。

22. 黃鋼,，中共黨員，長江海事局指揮中心副主任,，分管安全預警,、現(xiàn)代監(jiān)控（VTS、AIS）等工作,。對岳陽海事局貫徹落實有關過境旅游客船動態(tài)跟蹤監(jiān)控的要求監(jiān)督指導不力,，對岳陽海事局指揮中心未認真履行職責的問題失察。對上述問題負有主要領導責任,，建議給予黨內嚴重警告,、撤職處分。

23. 謝西洲,，中共黨員,，長江海事局船舶監(jiān)督處處長。在對重慶東方輪船公司安全管理體系年度審核中把關不嚴,，未能發(fā)現(xiàn)公司最高管理層分管安全管理負責人不具備相應從業(yè)資質的問題,；組織開展船舶安全檢查工作不到位，對重慶海事局,、萬州海事處船舶安全檢查和隱患排查治理不力的問題失察,。對上述問題負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告、降級處分,。

24. 桓兆平,，長江海事局黨委委員、副局長,，分管船舶監(jiān)督處,。對下屬海事機構開展航運公司及船舶日常安全監(jiān)管執(zhí)法監(jiān)察指導不力，對分管處室及有關人員未認真履行職責的問題失察,。對上述問題負有重要領導責任,，建議給予記大過處分。

25. 王茹軍,，長江海事局黨委書記,、局長。貫徹落實國家有關安全生產法律法規(guī)不到位,，對分管領導及有關部門未認真履行日常管理,、監(jiān)督職責的問題失察。對上述問題負有重要領導責任,，建議給予記過處分,。

26. 謝勇，中共黨員,，長江航務管理局運輸管理處副調研員,。在辦理重慶東方輪船公司《水路運輸許可證》換證審核工作中把關不嚴，未能發(fā)現(xiàn)公司最高管理層分管安全管理負責人不具備相應從業(yè)資質的問題,。對上述問題負有重要領導責任,，建議給予黨內嚴重警告、降級處分,。

27. 甘明玉,，長江航務管理局運輸管理處黨支部書記、處長,。未建立健全換證審查工作制度,，對重慶東方輪船公司換發(fā)《水路運輸許可證》審查把關不嚴，未能發(fā)現(xiàn)公司最高管理層分管安全管理負責人不具備相應從業(yè)資質的問題,。對上述問題負有重要領導責任,，建議給予記大過處分。

28. 朱汝明,，長江航務管理局黨委委員,、副局長，分管運輸管理處,。對運輸管理處辦理航運企業(yè)運政業(yè)務管理不到位，未督促分管處室建立健全《水路運輸許可證》換證審查工作制度,，對該處未能發(fā)現(xiàn)公司最高管理層分管安全管理負責人不具備相應從業(yè)資質的問題失察,。對上述問題負有重要領導責任,，建議給予記過處分。

29. 王學文,，重慶市萬州區(qū)港口航務管理局船檢科助理工程師,，驗船師。作為驗船師,，多次對“東方之星”輪進行年度檢驗,，工作不認真細致，未發(fā)現(xiàn)“東方之星”輪機艙門等相關設施不按規(guī)定設置風雨密關閉裝置,，也未能發(fā)現(xiàn)重慶東方輪船公司違規(guī)擅自變更壓載艙和調載艙等問題,。對上述問題負有直接責任，建議按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予降低崗位等級處分,，吊銷驗船師資質,。

30. 馬兵，重慶市萬州區(qū)港口航務管理局船檢科工程師,，驗船師,。作為驗船師，多次對“東方之星”輪進行年度檢驗,，工作不細致,、不深入，未發(fā)現(xiàn)“東方之星”輪機艙門等相關設施不按規(guī)定設置風雨密關閉裝置和重慶東方輪船公司違規(guī)擅自移除“東方之星”輪固定壓載物的問題,。對上述問題負有直接責任,，建議按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予降低崗位等級處分，吊銷驗船師資質,。

31. 況大坤,，中共黨員，重慶市萬州區(qū)港口航務管理局船舶檢驗科科長,。對本科室驗船師現(xiàn)場檢驗缺乏有效監(jiān)督管理,，審核把關不嚴，對驗船師檢驗“東方之星”輪時,，未能發(fā)現(xiàn)機艙門等相關設施不按規(guī)定設置風雨密關閉裝置,、違規(guī)擅自變更壓載艙和調載艙等問題失察。對上述問題負有主要領導責任,，建議給予黨內嚴重警告,，并按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予撤職處分。

32. 陳定科,，中共黨員,，重慶市萬州區(qū)港口航務管理局運輸管理科科長。對科室人員日常監(jiān)督管理不力，審查重慶東方輪船公司《水路運輸許可證》把關不嚴,，未能發(fā)現(xiàn)公司最高管理層分管安全管理負責人不具備相應從業(yè)資質,、公司安全管理制度不健全等問題。對上述問題負有主要領導責任,，建議給予黨內嚴重警告,，并按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予撤職處分。

33. 劉袁,，重慶市萬州區(qū)港口航務管理局黨委委員,、副局長，先后分管運輸管理科,、船舶檢驗科,。對運政管理和船舶檢驗工作管理不到位，對運輸管理科審查重慶東方輪船公司《水路運輸許可證》把關不嚴,；對船舶檢驗科檢驗“東方之星”輪時,，未能發(fā)現(xiàn)機艙門等相關設施不按規(guī)定設置風雨密關閉裝置等問題失察。對上述問題負有重要領導責任,，建議給予黨內嚴重警告,，并按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予降低崗位等級處分。

34. 蔣明,，重慶市萬州區(qū)港口航務管理局黨委書記,、局長。對船檢和運政管理工作指導,、管理,、監(jiān)督不到位，對分管副局長及有關科室履行船舶檢驗,、日常監(jiān)督檢查職責不力的問題失察,。對上述問題負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告,，并按照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》給予降低崗位等級處分,。

35. 黃昌頓，中共黨員,，重慶市港口航務管理局運輸管理處副處長,，2013年4月至2014年1月主持運輸管理處工作。主持工作期間,，對重慶東方輪船公司《水路運輸許可證》審查把關不嚴,，未能發(fā)現(xiàn)公司最高管理層分管安全管理負責人不具備相應從業(yè)資質、公司安全管理制度不健全等問題失察,。對上述問題負有重要領導責任,，建議給予黨內嚴重警告,、降級處分。

36. 谷磊,，中共黨員,，重慶市港口航務管理局船舶檢驗處處長。未按要求開展定期的工作質量評審,，對萬州船檢局工作指導、管理不到位,，對萬州船檢局檢驗“東方之星”輪時未發(fā)現(xiàn)機艙門等相關設施不按規(guī)定設置風雨密關閉裝置等問題失察,。對上述問題負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告,、降級處分,。

37. 張虞駿，重慶市港口航務管理局黨委委員,、副局長,，分管船舶運輸管理處。對船舶運輸管理處工作管理和監(jiān)督不到位,，對萬州區(qū)港口航務管理局運政工作指導和督促不到位,，對運輸管理處和萬州區(qū)港口航務管理局在審核重慶東方輪船公司《水路運輸許可證》中把關不嚴，未能發(fā)現(xiàn)公司最高管理層分管安全管理負責人不具備相應從業(yè)資質,、公司安全管理制度不健全等問題失察,。對上述問題負有重要領導責任，建議給予記大過處分,。

38. 汪伯濤,，重慶市港口航務管理局黨委副書記、局長,。對重慶市港口航務管理局所屬處室指導,、管理不到位，對萬州區(qū)港口航務管理局運政和船檢工作督促,、檢查不到位,，對分管副局長和相關部門未認真履行職責的問題失察。對上述問題負有重要領導責任,，建議給予記大過處分,。

39. 鄔德高，中共黨員,，重慶市萬州區(qū)國資委發(fā)展與安全科科長,。未認真開展對重慶東方輪船公司安全監(jiān)督檢查，對該公司存在的培訓考核弄虛作假,、安全管理制度不健全等問題督促檢查不到位,。對上述問題負有重要領導責任,，建議給予黨內嚴重警告、降級處分,。

40. 付英權,，重慶市萬州區(qū)國資委黨委委員、副主任,，2015年2月至今分管安全生產工作,。督促指導發(fā)展與安全科履行監(jiān)督檢查企業(yè)貫徹落實安全生產規(guī)定職責不到位，對分管科室有關人員未認真履行職責的問題失察,。對上述問題負有重要領導責任,，建議給予記大過處分。

41. 范紅林,，重慶市萬州區(qū)國資委黨委書記,、主任。貫徹落實國家有關安全生產法律法規(guī)不到位,，對分管領導和有關科室未認真履行職責的問題失察,。對上述問題負有重要領導責任，建議給予記大過處分,。

42. 楊曉峰,，重慶市萬州區(qū)交通委員會黨委書記、主任,。對萬州區(qū)港口航務管理局工作指導和監(jiān)督不到位,，對萬州區(qū)港口航務管理局履行運政管理、監(jiān)督檢查職責不力的問題失察,。對上述問題負有重要領導責任,，建議給予記大過處分。

43. 趙光平,，重慶市萬州區(qū)政府黨組成員,、副區(qū)長，分管交通,、安全生產等工作,。對萬州區(qū)交通、安全生產相關部門的督促檢查不到位,，對相關部門在重慶東方輪船公司運政管理,、監(jiān)督檢查方面存在的問題失察。對上述問題負有重要領導責任,，建議給予記大過處分,。

44. 白文農，重慶市萬州區(qū)委副書記,，區(qū)政府黨組書記,、區(qū)長,。貫徹落實國家有關安全生產法律法規(guī)不到位，對分管領導及有關部門未認真履行日常管理,、監(jiān)督職責的問題失察,。對上述問題負有重要領導責任，建議給予記過處分,。

45. 王顯剛,，重慶市委常委、萬州區(qū)委書記,。貫徹落實黨的安全生產方針,、政策不到位，對萬州區(qū)政府及有關部門未認真履行日常管理,、監(jiān)督職責的問題失察。對上述問題負有重要領導責任,，建議給予黨內警告處分,。

責成重慶市人民政府按照有關規(guī)定對重慶東方輪船公司進行停業(yè)整頓，并落實對該公司姜毅,、郭兆安,、陳元建、胡明安,、覃玉平等5人的撤職處分,；由交通運輸部按照有關規(guī)定落實對張順文、姜毅吊銷船長適任證書,，對馬兵,、王學文吊銷驗船師資質的處分。

六,、 防范和整改措施建議

為切實貫徹落實習近平總書記和李克強總理等中央領導同志的重要指示批示精神,，深刻總結吸取教訓，牢固樹立安全發(fā)展觀念,，健全完善相關法制體制機制,，編織全方位、立體化的公共安全網,，進一步加強長江等內河航運安全工作,，提出以下建議：

（一）進一步嚴格惡劣天氣條件下長江旅游客船禁限航措施。交通運輸部門要及時發(fā)布并嚴格實施長江旅游客船惡劣天氣條件下禁限航規(guī)定,，遇以下情況船舶不得開航或要采取其他有效避險措施：一是氣象部門預報或船舶發(fā)現(xiàn)出發(fā)港有7級以上（含7級）或超過船舶抗風等級的大風,，船舶必須采取有效避、抗風措施,，船舶不得開航,；二是氣象部門預報船舶途經水域有7級以上（含7級）大風或超過船舶抗風等級的大風,，船舶必須采取提前停航等避風措施；三是船舶出發(fā)港能見度不足1000米時,，船舶禁止進出港口,；船舶航行途中下行能見度不足1500米或上行能見度不足1000米時，船舶必須盡快擇地拋錨停航,。

（二）提高船舶檢驗技術規(guī)范要求,，完善船舶設計、建造和改造的質量控制體制機制,。交通運輸部門要研究完善內河船舶檢驗技術規(guī)范,，提高內河客船抗風能力等安全性能。對涉及船舶穩(wěn)性和尺度的改建,、改造應當嚴格控制和審批,。研究提高船舶檢測檢驗機構準入門檻。工業(yè)信息化等主管部門應建立健全船舶設計能力評估和規(guī)范機制,，完善船舶建造企業(yè)生產條件規(guī)范體系,，推進企業(yè)船舶設計、建造能力水平的動態(tài)評估制度,，進一步提高船舶設計,、建造企業(yè)規(guī)范化水平。

（三）進一步加強長江航運惡劣天氣風險預警能力建設,。氣象部門要針對中小尺度強對流天氣強度大,、突發(fā)性強、致災重等特點,，進一步加大科研投入,，加強監(jiān)測預警方法研究，提高監(jiān)測預警能力,。適應長江航運安全保障需求,，進一步加強長江沿岸天氣雷達、自動氣象觀測站網建設,，并加強船舶自動氣象探測系統(tǒng)建設,，提高惡劣天氣預測預警能力。完善氣象部門與海事部門信息快速共享機制,，強化短時臨近預警信息的快速發(fā)布,，健全長江水上交通安全廣播電臺甚高頻氣象廣播、手機短信等多種接收方式,，確保海事監(jiān)管機構和航行船舶及時準確獲取災害性天氣預報預警信息,。制定《氣象災害防御法》，進一步提高全社會防御氣象災害的能力,。

（四）加強內河航運安全信息化動態(tài)監(jiān)管和應急救援能力建設,。交通運輸部門要進一步健全完善水上交通動態(tài)監(jiān)控相關措施,，大力推進AIS、VTS等水上交通管理動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)建設和應用,，充分發(fā)揮信息技術在提高安全防范和應急反應能力方面的重要作用,。建立重點客運船舶動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)，合理安排值班人員,，加強重點船舶,、重點水道、極端天氣值班值守,。地方政府和交通運輸部門要進一步加強長江應急救援體系建設,，加大投入，增加設置長江搜救站點,，強化救援隊伍建設,，配備結構合理、性能高效的救援裝備,，提高應急反應能力,，做到及時發(fā)現(xiàn)，快速反應,，科學施救，保障有力,。

（五）深入開展長江航運安全專項整治,。交通運輸部門要進一步嚴格航運尤其是客運市場準入，加強客船運輸經營人資質動態(tài)跟蹤管理,，嚴格經營資質年度考核和不定期資質現(xiàn)場抽查,，強化對水運經營人和客船進入市場后的監(jiān)管。加快內河老舊客船升級換代,，優(yōu)化客船運力結構,，提高客船安全性。進一步加強長江等內河航行安全管理,，嚴禁旅游客船在惡劣天氣條件下航行,，加大現(xiàn)場監(jiān)督執(zhí)法力度，及時發(fā)現(xiàn)并糾正船舶違法違章行為,。

（六）嚴格落實企業(yè)主體責任,，全面加強長江旅游客運公司安全管理。長江旅游客運公司要按照《安全生產法》和水上交通管理的法律法規(guī)及規(guī)章制度,，嚴格實施公司安全管理體系,，健全企業(yè)安全生產責任體系，全面落實企業(yè)主體責任,；建立健全本公司船舶限航,、停航,、拋錨及預警的制度規(guī)定；加強企業(yè)員工尤其是船員的培訓考核,，針對不同船舶,、不同航線、不同險情,，定期組織針對性船岸應急演練,，不斷提高船舶和岸上應急反應能力；利用企業(yè)CCTV,、GPS,、AIS等手段，對公司所屬旅游客船進行24小時不間斷監(jiān)控,，加強船舶駕駛臺資源管理,，強化船舶航行動態(tài)管理，確保及時發(fā)現(xiàn)和解決船舶航行中存在的問題,。

（七）加大內河船員安全技能培訓力度,，提高安全操作能力和應對突發(fā)事件的能力。交通運輸部門商有關部門統(tǒng)籌規(guī)劃航海院校和培訓機構的培訓教育工作,，完善內河船員職業(yè)培訓教育和船員考試基礎設施建設,，提高客運船舶船員考核培訓標準。教育,、人力資源社會保障部門要在船員教育培訓和社會保障等方面出臺優(yōu)惠政策,，提升內河船員職業(yè)吸引力，提高內河船員特別是船長等高級船員整體素質和業(yè)務能力,。