減少開(kāi)藥次數(shù) 方便基層看病 推動(dòng)分級(jí)診療

各地探索實(shí)施長(zhǎng)期處方政策

今年8月,，國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳,、國(guó)家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關(guān)于印發(fā)長(zhǎng)期處方管理規(guī)范（試行）的通知》，提出對(duì)符合條件的慢性病患者實(shí)施長(zhǎng)期處方政策,，患者在家附近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就可以開(kāi)到慢性病長(zhǎng)期處方,，處方量一般在4周內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)12周,。

近年來(lái),，隨著慢性病人數(shù)迅速增加，長(zhǎng)期用藥處方的需求日益增長(zhǎng),。幾年前,，根據(jù)有關(guān)政策安排，浙江、廣東,、北京、上海等地開(kāi)始探索慢性病患者長(zhǎng)期處方政策,，受到患者的普遍歡迎,。

長(zhǎng)期處方政策實(shí)施后，基層配藥難,、配不到藥等問(wèn)題得到緩解,，患者規(guī)律服藥，病情得到較好控制

“這一張?zhí)幏?，解決了我們的大問(wèn)題,！”10月28日下午，在廣東省深圳市羅湖區(qū)翠竹街道社區(qū)健康服務(wù)中心,，到這里取藥的黃艷華感嘆,。在羅湖試點(diǎn)長(zhǎng)期處方之前，她每周都要專(zhuān)門(mén)請(qǐng)假,，陪同患有中風(fēng)后遺癥的父親到醫(yī)院就診開(kāi)藥,。

長(zhǎng)期處方也解決了羅湖區(qū)退休老人齊冰“攢藥”的煩惱。過(guò)去,，她每年去定居國(guó)外的女兒家,。之前，要提前幾個(gè)月混服替代性藥物,，把冠心病處方藥一點(diǎn)點(diǎn)攢下來(lái),。

2016年9月，深圳市衛(wèi)生健康委下發(fā)通知,，在羅湖區(qū)社區(qū)健康服務(wù)中心開(kāi)展慢性病長(zhǎng)期處方試點(diǎn)工作,，黃艷華和齊冰一次能開(kāi)到3個(gè)月的藥量。

作為慢性病長(zhǎng)期處方全國(guó)最早試點(diǎn)之一,，5年來(lái),，羅湖區(qū)社康中心開(kāi)具的長(zhǎng)期處方量，從2017年的213人次急劇增長(zhǎng)到2020年的1.25萬(wàn)人次,，今年前10個(gè)月已達(dá)到1.76萬(wàn)人次,。

在浙江省臺(tái)州市路橋區(qū)蓬街鎮(zhèn)，住處離鎮(zhèn)衛(wèi)生院較遠(yuǎn)的“三高”患者羅桂梅,，再也不用每個(gè)月都去衛(wèi)生院了,。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期對(duì)她的健康狀況和病情控制情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估后，開(kāi)出長(zhǎng)期處方,。因?yàn)椴∏橐恢陛^穩(wěn)定,，羅桂梅跑一次衛(wèi)生院可以開(kāi)到3個(gè)月的藥量。

在蓬街鎮(zhèn)10多萬(wàn)常住人口中，慢性病患者就有近2萬(wàn)人,。蓬街鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)朱賢呈說(shuō),，長(zhǎng)期處方政策實(shí)施前，這部分人群在醫(yī)院最大開(kāi)藥量是1個(gè)月,。長(zhǎng)期處方政策實(shí)施之后,，病情穩(wěn)定的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)，最長(zhǎng)不超過(guò)12周,。

路橋區(qū)衛(wèi)生健康局副局長(zhǎng)羅為民認(rèn)為,，在疫情防控期間，推行長(zhǎng)期處方有效減少了患者跑醫(yī)院的次數(shù),，方便了群眾看病,，極大緩解了醫(yī)院的疫情防控壓力。

2018年4月,，浙江省政府辦公廳印發(fā)《浙江省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域深化“最多跑一次”改革行動(dòng)方案》,，慢性病連續(xù)處方制度成為醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域“最多跑一次”十大改革措施之一。全省11個(gè)地市相繼出臺(tái)具體措施,。浙江省明確了長(zhǎng)期處方病種范圍,，確定高血壓、糖尿病,、阿爾茨海默病等12種省級(jí)慢性病病種,。各地可自行增補(bǔ)慢性病特殊（規(guī)定）病種，由簽約家庭醫(yī)生開(kāi)具長(zhǎng)期處方,，統(tǒng)一縣域內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院供應(yīng)藥品目錄,。

如今，浙江省推行慢性病長(zhǎng)期處方制度已有3年多時(shí)間,，基層配藥難,、配不到藥等問(wèn)題得到緩解，受到了慢性病患者的普遍歡迎,。

“長(zhǎng)期處方主要針對(duì)指定慢性病,，在患者病情穩(wěn)定的情況下，經(jīng)醫(yī)生判斷可在一定時(shí)間內(nèi)長(zhǎng)期服用藥物,，在一定程度上緩解醫(yī)療資源緊缺的狀況,。”溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任朱虹分析道,，“因?yàn)槁圆≈委熢瓌t之一是長(zhǎng)期規(guī)律用藥,，長(zhǎng)期處方可減少患者因沒(méi)有及時(shí)就醫(yī)購(gòu)藥導(dǎo)致病情加重的情況?！?/p>

羅湖醫(yī)院集團(tuán)院長(zhǎng)孫喜琢認(rèn)為,，長(zhǎng)期處方政策解決了慢性病患者的頻繁取藥之苦,，同時(shí)還能推動(dòng)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診,、急慢分治,、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式不斷完善。

國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員苗艷青說(shuō),，各地在實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的同時(shí),，推開(kāi)了長(zhǎng)期處方服務(wù)。長(zhǎng)期處方的藥品一般是國(guó)家最新版基本藥物目錄,，一些省份對(duì)大醫(yī)院和基層慢性病用藥進(jìn)行了統(tǒng)一,，高血壓和糖尿病的基層門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例都超過(guò)了50%,。這些措施確保了藥品供應(yīng),，管控了用藥風(fēng)險(xiǎn)，老百姓可以在基層便捷復(fù)診購(gòu)藥,，減少了看病費(fèi)用,。同時(shí)，老百姓得到全方位的慢性病管理服務(wù),，增加了獲得感,、幸福感、安全感,。

首診醫(yī)師對(duì)患者的既往史,、現(xiàn)病史等進(jìn)行全面評(píng)估，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期隨訪,、監(jiān)測(cè),，藥師審核提醒

不少患者擔(dān)心，基層藥品種類(lèi)不全,，大醫(yī)院的藥很可能基層買(mǎi)不到,。情況真的如此嗎？

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),，深圳將社康中心慢性病用藥擴(kuò)大到高血壓,、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等8類(lèi)疾病,，藥品品種增至233種,。同時(shí)，這8類(lèi)疾病患者在社康中心首診,，可享受233種藥品打“五折”,、簽約家庭醫(yī)生后打“兩折”的醫(yī)保用藥優(yōu)惠政策，以降低患者藥費(fèi)支出,，減少中斷治療現(xiàn)象的發(fā)生,。同時(shí),，全市建立健全短缺藥品供應(yīng)保障工作機(jī)制。今年上半年,，市級(jí)短缺藥品應(yīng)對(duì)處置小組評(píng)審出17條短缺藥品清單,，通過(guò)納入藥品儲(chǔ)備目錄和采購(gòu)目錄，確保了藥品供應(yīng),。

在浙江一些地方,，上下級(jí)長(zhǎng)期處方通過(guò)信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，藥品庫(kù)存實(shí)時(shí)更新,，藥品還可以直接配送到家,。比如，杭州市拱墅區(qū)聯(lián)合第三方配送機(jī)構(gòu)建設(shè)智慧云藥房平臺(tái),，配備1500多個(gè)品規(guī)的慢性病藥品,，由簽約家庭醫(yī)生線上申請(qǐng)、備案管理,，率先在全省實(shí)現(xiàn)了慢性病藥品配送上門(mén)服務(wù),。2018年，配送藥品到家服務(wù)13839人次,，涉及藥品300余種,。溫州市試點(diǎn)開(kāi)展慢性病長(zhǎng)期處方藥品第三方配送，市區(qū)44家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以為糖尿病,、高血壓病患者申請(qǐng)由醫(yī)藥公司免費(fèi)配送藥品到家,，可配送的藥品超600種。

長(zhǎng)期處方實(shí)施后,，慢性病患者會(huì)減少就診次數(shù),，如果沒(méi)有嚴(yán)格遵循規(guī)范，則可能出現(xiàn)慢性病相關(guān)安全性和有效性指標(biāo)無(wú)法及時(shí)檢出的情況,，產(chǎn)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),。

對(duì)此，羅湖區(qū)試點(diǎn)長(zhǎng)期處方之初就明確要求：在“合理,、安全,、有效”的前提下，對(duì)已經(jīng)簽約家庭醫(yī)生,、納入家庭醫(yī)生慢性病管理,，且診斷明確、病情穩(wěn)定,、需要長(zhǎng)期服用治療性藥物的參保慢性病患者,，才能開(kāi)具所有治療性藥物1至3個(gè)月的用量。

“每一張長(zhǎng)期處方至少經(jīng)過(guò)3道把關(guān),，確保用藥安全,?！绷_湖醫(yī)院集團(tuán)藥學(xué)中心主任曹偉靈說(shuō)，首診醫(yī)師是長(zhǎng)期處方的第一道關(guān),，在開(kāi)長(zhǎng)期處方時(shí)要對(duì)患者的既往史,、現(xiàn)病史、用藥方案,、病情控制情況等進(jìn)行全面評(píng)估,，在確定當(dāng)前用藥方案安全、有效,、穩(wěn)定的情況下,，方可向社康中心主任提出長(zhǎng)期處方開(kāi)具申請(qǐng)。在患者服藥期間,，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)須定期隨訪,、監(jiān)測(cè)，了解患者用藥后的病情變化情況,。

除了前面兩道關(guān)之外,，長(zhǎng)期處方還要經(jīng)過(guò)藥師審核,。目前羅湖醫(yī)院集團(tuán)已經(jīng)建立社康中心區(qū)域處方審核平臺(tái),，對(duì)所有社康中心的處方進(jìn)行前置審核。對(duì)于重復(fù)使用的長(zhǎng)期處方,，藥師將重點(diǎn)審核,。此外，全區(qū)7家一級(jí)社康中心設(shè)置了藥師門(mén)診,，提供“慢性病長(zhǎng)期處方患者教育單”,。不僅如此，藥師還會(huì)通過(guò)電話(huà),、微信及上門(mén)服務(wù)等方式,，隨訪審核患者服用的藥物，定期提醒患者監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo),，確?；颊唛L(zhǎng)期用藥的安全性和有效性。

采取多種措施提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治能力,，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)生積極性,，建立健全相關(guān)激勵(lì)機(jī)制

“要把慢性病患者留在基層，必須提高基層醫(yī)生的診療水平,，這樣才能確保長(zhǎng)期處方開(kāi)得出,、開(kāi)得好?！睂O喜琢介紹,，從2015年起,，羅湖區(qū)將區(qū)屬公立醫(yī)院和社康中心整合成一體化的醫(yī)院集團(tuán)，構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體,，成立唯一法人的羅湖醫(yī)院集團(tuán),，其中醫(yī)院逐漸向提供危急重癥、疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)和科研教學(xué)轉(zhuǎn)變,，社康中心則向提供常見(jiàn)多發(fā)病診療,、預(yù)防保健和公共衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)變。

羅湖醫(yī)院集團(tuán)將“重基層,、強(qiáng)社康”作為改革重點(diǎn),，通過(guò)下沉醫(yī)療資源做強(qiáng)社康中心，打通了醫(yī)院和社康中心之間的壁壘,，實(shí)現(xiàn)了雙向互通,。“十三五”期間,，羅湖區(qū)社康機(jī)構(gòu)總數(shù)增長(zhǎng)至65家,，全科醫(yī)生由131名增加至570名，每萬(wàn)名常住人口全科醫(yī)生數(shù)達(dá)5.4名,，全市排名第一,。社康中心在藥品供應(yīng)、檢驗(yàn)檢測(cè),、遠(yuǎn)程會(huì)診等資源保障方面大大加強(qiáng),，供應(yīng)藥品達(dá)到1257種、檢驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目達(dá)到830項(xiàng),。羅湖區(qū)社康中心診療量占比由2015年的34%提升至2020年的53%,。這一系列舉措大大提升了羅湖區(qū)基層的醫(yī)療水平，長(zhǎng)期處方試點(diǎn)工作得以順利開(kāi)展,。

在浙江省內(nèi),，各地采取多種措施提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診治能力。比如,，杭州市推行慢病首席醫(yī)生制,、基層慢病聯(lián)合門(mén)診、大醫(yī)院專(zhuān)家“師帶徒”培訓(xùn)等,；臺(tái)州市實(shí)行基層住院分部,、高血壓醫(yī)防融合試點(diǎn)等。

曹偉靈認(rèn)為,，全國(guó)各地基層醫(yī)療水平相差很大,，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，同時(shí)依托“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”,，實(shí)現(xiàn)對(duì)不同地區(qū)慢性病患者的藥物治療全程管理,，建立云平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行追蹤管理,。

記者發(fā)現(xiàn)，一些地方在實(shí)施長(zhǎng)期處方過(guò)程中,，由于患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的次數(shù)大大減少,，影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一般診療費(fèi)收入，醫(yī)療收入有所下降,。

朱虹認(rèn)為,，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)生積極性，需要建立健全相關(guān)激勵(lì)機(jī)制,。比如對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因連續(xù)處方服務(wù)而減少的一般診療費(fèi)給予補(bǔ)償,，或設(shè)立類(lèi)似藥事咨詢(xún)服務(wù)費(fèi)、藥品津貼或隨訪費(fèi)等,。在這方面,，羅湖醫(yī)院集團(tuán)及時(shí)調(diào)整績(jī)效考核辦法，如開(kāi)一張長(zhǎng)期處方相當(dāng)于3次診療,，保護(hù)了醫(yī)生的積極性,。

苗艷青認(rèn)為，發(fā)揮好長(zhǎng)期處方的作用,，一方面要結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，讓家庭醫(yī)生長(zhǎng)期跟蹤隨訪、健康管理,，防控風(fēng)險(xiǎn),。另一方面,，要加強(qiáng)系統(tǒng)性培訓(xùn),，包括家庭醫(yī)生、基層專(zhuān)科醫(yī)生以及三級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)生等,，發(fā)揮社區(qū)藥師的作用,，并建立相應(yīng)激勵(lì)機(jī)制。（記者 李紅梅 程遠(yuǎn)州 竇瀚洋）