門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕 個(gè)人賬戶可支付家人就醫(yī)費(fèi)用

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提高門診報(bào)銷保障水平、改進(jìn)醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法,、優(yōu)化統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)……近日,，國(guó)家醫(yī)保局就建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制公開征求意見,。這意味著，今后職工門診費(fèi)用最低可報(bào)銷50%,，新劃入個(gè)人賬戶的錢將減少,，轉(zhuǎn)化為加強(qiáng)門診保障。

自1998年,，我國(guó)建立“統(tǒng)賬結(jié)合”的職工基本醫(yī)保制度后,，住院費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付,，門診主要由個(gè)人賬戶支付。近年來,，個(gè)人賬戶因門診保障不足被各界關(guān)注,。

8月26日，國(guó)家醫(yī)保局就職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革方向征求意見,。這份《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》提出,，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能、改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法,、規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍,。

門診報(bào)銷50%起步，向退休人員傾斜

《征求意見稿》提出,，建立完善普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制,，從高血壓、糖尿病等職工負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手,，逐步將多發(fā)病,、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員,，支付比例從50%起步,，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。

中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院研究員王宗凡介紹,，我國(guó)醫(yī)保制度以保住院為主,，為住院提供了相對(duì)較高的保障待遇，2019年職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)80%以上,，但門診保障相對(duì)薄弱,。

在他看來，門診費(fèi)用大多通過個(gè)人賬戶支付,，但個(gè)人賬戶沒有互助共濟(jì)功能,，無法在人群間分散費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)畸輕畸重,，大部分健康人群個(gè)人賬戶大量結(jié)余,，而少部分年老、體弱人群個(gè)人賬戶入不敷出,、負(fù)擔(dān)沉重,。

并且，門診疾病不一定費(fèi)用低,，如腫瘤的放化療,、器官移植門診抗排異治療、白血病等,，所花費(fèi)用往往比住院更高,。即便是一些門診慢性病,，如高血壓、糖尿病,，每次治療費(fèi)用不高,，但需長(zhǎng)期持續(xù)用藥治療，負(fù)擔(dān)較重,。

王宗凡認(rèn)為，我國(guó)職工基本醫(yī)保制度應(yīng)從重點(diǎn)保大病,、保住院向保小病,、保門診延伸，既保大也保小,，補(bǔ)齊門診保障不足的短板,，均衡門診和住院保障。

目前,，各地建立的一些門診保障制度主要是重病,、大病、特病,、慢病等分病種的門診統(tǒng)籌,，個(gè)別如北京、上海等地區(qū)建立了費(fèi)用性的門診統(tǒng)籌,，門診費(fèi)用超過設(shè)置的起付線就能報(bào)銷,。

在中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授仇雨臨看來，分病種的門診統(tǒng)籌保障范圍有限,，對(duì)特定病種外的參保者缺乏保障,，而針對(duì)費(fèi)用的門診統(tǒng)籌缺乏地區(qū)的普遍性和公平性。隨著我國(guó)疾病譜的變化及慢性病人數(shù)的不斷增加,，她認(rèn)為需要關(guān)注慢病管理,，建立門診保障制度。

新計(jì)入個(gè)人賬戶的錢將減少,，用于加強(qiáng)門診保障

門診費(fèi)用可報(bào)銷,，錢從哪兒來？

《征求意見稿》提出,，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入,，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金,。

當(dāng)前,，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中的資金由兩部分構(gòu)成：一部分是職工個(gè)人繳費(fèi)，按照職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率即每月工資的2%左右,，計(jì)入個(gè)人賬戶,；另一部分是用人單位繳納醫(yī)保費(fèi)的30%,，進(jìn)入職工個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶改革后,，個(gè)人繳費(fèi)部分仍計(jì)入個(gè)人賬戶,，只是單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金,。

這意味著,，門診共濟(jì)保障的資金來自于減少單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的部分，不新增單位和個(gè)人的繳費(fèi),。記者了解到,，目前我國(guó)單位繳費(fèi)的平均費(fèi)率為職工工資總額的7.58%，其30%也就是約職工工資總額的2%,，將不納入個(gè)人賬戶,。通過優(yōu)化個(gè)人賬戶的結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)做大統(tǒng)籌基金,，同步擴(kuò)大基金的保障范圍,，把門診小病納入到保障范圍。

之所以改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶,，主要在于其是特定歷史時(shí)期的產(chǎn)物?，F(xiàn)階段，個(gè)人賬戶保障功能難以適應(yīng)參保者更充分的保障需求,。

對(duì)于改革前醫(yī)保個(gè)人賬戶已經(jīng)積累的資金,，有專家解釋道，這部分錢不變,，仍歸個(gè)人所有,，在使用上，原來執(zhí)行什么政策,，還執(zhí)行什么政策,。“改革也絕不是個(gè)人賬戶存廢的問題,，個(gè)人賬戶將繼續(xù)保留,，只是調(diào)整了計(jì)入辦法?！?/p>

改革后,，就當(dāng)期新劃入個(gè)人賬戶的錢將減少，社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震認(rèn)為,，這是將個(gè)人賬戶的部分資金置換為門診費(fèi)用共濟(jì)保障機(jī)制,，如此一來，門診費(fèi)用的保障就不限于個(gè)人賬戶的資金,，保障能力和水平將得以明顯提高,。

家庭可共用個(gè)人賬戶資金,，促進(jìn)健康管理

值得關(guān)注的是，個(gè)人賬戶的使用范圍將進(jìn)一步拓寬,。

《征求意見稿》提出,，個(gè)人賬戶既可用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，也可以用于支付職工本人及其配偶,、父母,、子女在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,。

尤為突破的是，配偶,、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi),，將來也可以走職工個(gè)人賬戶支付,。

截至2019年末，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存達(dá)8426億元,。一些參保人用個(gè)人賬戶資金購(gòu)買保健品,、生活用品，甚至一些地區(qū)還出現(xiàn)了參保人個(gè)人賬戶套現(xiàn)等違規(guī)現(xiàn)象,。

對(duì)此,，《征求意見稿》明確，個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用,、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)保保障范圍的其他支出,。在上述專家看來，這將有利于提高個(gè)人賬戶資金的使用效率,，提升門診及藥店費(fèi)用支出的規(guī)范化程度,。

過去，由于個(gè)人賬戶的保障功能較弱,，參保人就醫(yī)時(shí)更傾向于使用統(tǒng)籌基金,，這導(dǎo)致職工醫(yī)保住院率過高。王震認(rèn)為,，實(shí)施門診共濟(jì)保障后,，原先因?yàn)闆]有門診統(tǒng)籌而發(fā)生的過度住院將減下來。

此外,，大多數(shù)常見病,、多發(fā)病門診負(fù)擔(dān)雖不重，但門診費(fèi)用不能報(bào)銷在一定程度上影響了人們的就醫(yī)行為,，特別是部分低收入群體在疾病較輕時(shí)往往因費(fèi)用不報(bào)銷而不去就醫(yī),，進(jìn)而延誤治療,。

“在建立健全職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的過程中，將逐步推動(dòng)參保人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)就醫(yī),、按人頭付費(fèi)等,，有助于激勵(lì)基層醫(yī)生開展健康管理和慢病管理?！蓖踝诜舱f,，其意義不僅在于提供更好更公平的門診保障，還在于為醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)健康管理打開了一扇關(guān)鍵之門,。（本報(bào)記者 李丹青）