近日,，《2019中國婦幼健康事業(yè)發(fā)展報告》發(fā)布,，總結(jié)了我國近年來保障兒童健康的成績,，同時提出為婦女兒童提供生命全周期服務(wù)，大力保障兒童用藥和兒童健康,。從“健康兒童2020”,、國家基本藥物目錄新增22種兒童用藥等舉措不難看出，國家對兒童用藥和健康的保障步伐明顯加快,。

兒童作為特殊的用藥群體,，各器官發(fā)育尚未成熟，對疾病易感,，應(yīng)激能力低等特點(diǎn)決定了兒童對藥品用法用量的特殊要求,。兒童合理用藥的現(xiàn)狀如何？各級機(jī)構(gòu)該如何保障兒童合理用藥,？近日,，北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科副主任醫(yī)師周薇教授，以兒童常見的呼吸系統(tǒng)疾病為例,，從臨床醫(yī)生的角度分享了其對兒童合理用藥的見解,。

北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科副主任醫(yī)師周薇教授

基層仍依賴全身激素

“兒童用藥極度短缺?！敝苻庇靡痪湓?，開門見山地指出當(dāng)下兒科用藥的現(xiàn)狀。據(jù)悉,，世界衛(wèi)生組織與各國頒發(fā)的兒童用藥處方集也是近十年才開始逐步完善,。周薇介紹，兒童藥的研究開發(fā)需要高額投入,，且市場容量比成人小得多,。缺少經(jīng)濟(jì)利益造成的直接后果就是兒童藥品生產(chǎn)廠家少、品種少,、劑型少,。臨床上用成人藥根據(jù)經(jīng)驗換算劑量、猜劑量,、掰藥等方式很常見,。但這種手工拆分的藥品劑量并不能保證準(zhǔn)確性，更不能保證衛(wèi)生學(xué)要求,。

更讓人擔(dān)憂的是,，市面上適用于兒童的一些藥品，也由于重重枷鎖,，在合理化診療上存在很多問題,。周薇指出，從醫(yī)生的角度來講,，用藥第一需要參照醫(yī)學(xué)指南,。在大城市，醫(yī)生臨床水平較高，用藥選擇也多,，兒童合理化用藥問題并不大,。但由于診療觀念、患者認(rèn)知和醫(yī)保報銷限制等問題,，基層兒科醫(yī)生用藥常常陷入窘境,。

“哮喘、過敏性鼻炎,、慢咳等呼吸疾病在兒科非常常見,，但大部分都是非感染的。其實這些病,，不需要用抗生素,，也不需要打點(diǎn)滴?！钡诨鶎?，醫(yī)生遇見哮喘急性發(fā)作的患兒，第一步就是全身激素給藥,，這是極不規(guī)范的診療行為,。有的醫(yī)生為了滿足家長的需求，也采取全身輸液的方式讓孩子盡早退燒,，但其實會造成患兒病情反復(fù)加重，甚至造成嚴(yán)重不良反應(yīng),。

她進(jìn)一步解釋說,，有些基層醫(yī)生不僅對哮喘患者，甚至感染性疾病患者,，使用全身激素輸液,，權(quán)當(dāng)退燒藥?！叭砑に仡愃巸r格便宜,，給藥方式簡單。這個問題日益凸顯,，必須要控制了,。”

兩套系統(tǒng)讓醫(yī)生左右為難

為何濫用激素的現(xiàn)象屢禁不止,？周薇給出了答案：“目前合理用藥的‘枷鎖’太多了,。首先，指南與醫(yī)保就在‘打架’,。以哮喘為例,，醫(yī)保中全身激素能夠一線報銷，反而指南推薦的霧化激素被限制為二線報銷?；鶎俞t(yī)生一方面得考慮患者的‘錢袋子’,，一方面又得按照指南用藥。在指南和醫(yī)保目錄的夾縫中給藥,，基層醫(yī)生左右為難,。”

此外,，基本藥物與醫(yī)保報銷沒有完全銜接,。根據(jù)國家基藥制度規(guī)劃，到2020年,，全國要實施規(guī)范覆蓋城鄉(xiāng)的基本藥物制度,，做到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面配備、合理使用,、支付報銷,。而現(xiàn)實中，基本藥物目錄新增加的22種兒童用藥,，由于不同省市的醫(yī)保政策不同,，不能完全對接，很多藥都無法直接報銷,。周薇指出,，像0~6歲兒童常用的布地奈德等霧化激素，很多基層患者都必須自費(fèi)購買,，否則無法第一時間得到最有效最安全的治療,。“兒科用藥數(shù)量太少了,，指南上推薦的,，尤其是救急藥物，像哮喘急性發(fā)作的藥物,，一定得一線用藥一線報銷,。如果列為二線用藥，必然要先用全身激素,?！?/p>

另一個“枷鎖”是門診報銷比例低?！皩τ趦和粑约膊?，我們提倡大門診、小病房模式,。我們醫(yī)院的點(diǎn)滴率,，大概是日門診量的不到5%?，F(xiàn)在我看到的，出了北京都是小門診,、大病房,。究其原因，很多基層地區(qū)兒童門診不能報銷,。比如,，在北京，城鎮(zhèn)職工保險中的兒童用藥門診可以報銷2000元,，如果患兒哮喘急性發(fā)作,，門診霧化幾次就能解決；但如果住院報銷,，不僅有過度治療的風(fēng)險,，更加重了醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！敝苻闭f,。

基層兒科能力提升需關(guān)注

周薇告訴記者，在國家分級診療的大背景下,，要保障兒童用藥安全,，還必須提升基層能力，夯實社區(qū)醫(yī)院基礎(chǔ),?！白屔鐓^(qū)醫(yī)生把患者管理好，是規(guī)范兒童常見疾病診療的大方向,?；鶎觾嚎漆t(yī)生要更新知識，提升臨床思維能力,。詳細(xì)了解病人病史，根據(jù)指南指導(dǎo)用藥,，用科學(xué)理性的臨床思維助力患兒得到明確的診斷,。另一方面，家長的患者教育也非常重要,，我們的家長要承擔(dān)起兒童用藥安全的責(zé)任,，多了解兒童疾病和用藥安全，相信先局部,、后全身,，不濫用打針輸液，真正做到合理化用藥,?！?/p>

周薇說,，開展基層兒科能力建設(shè)，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋和合理調(diào)整報銷比例,，是保障兒童安全用藥的當(dāng)務(wù)之急,。“兒科國內(nèi)國際的指南就是指導(dǎo)用藥指導(dǎo)臨床工作的,。希望指南推薦,、臨床上真正用得多的兒童藥物能夠被納入報銷目錄，讓患者藥有所得,，有真真切切的獲得感,。”（《健康報》劉平安）