社?；鸱雌墼p法律體系亟需完善

國家醫(yī)保局通報八起騙醫(yī)保案例 專家建議

本報記者 　陳磊

本報通訊員 趙婕

近日，北京一家醫(yī)院的一名副院長對媒體承認,，他指示相關科室醫(yī)生將自己虛假診斷為“癡呆”并多次刷醫(yī)?？盟帯?/p>

對此,，北京市醫(yī)保管理部門回應稱,，經調查核實之后，如果屬于欺詐騙取醫(yī)保的問題,，將堅決予以查處,。

去年9月，國家醫(yī)保局聯合國家衛(wèi)生健康委,、公安部,、藥監(jiān)局等部門，在全國范圍內開展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的專項行動,，查處了一大批欺詐醫(yī)?；鸢讣?/p>

接受《法制日報》記者采訪的專家認為,，面對欺詐醫(yī)?；鸢讣环矫鎽撛谒痉▽嵺`中適用刑法規(guī)定,，追究行為人刑事責任,，震懾社會保險欺詐犯罪；另一方面亟需完善社會保險基金反欺詐法律體系,，保障醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

醫(yī)保欺詐案件多發(fā) 醫(yī)保管理存在缺陷

近日,，新京報經過調查后披露了北京一家醫(yī)院的副院長涉嫌醫(yī)?；鹌墼p事件。這名副院長曾被這家醫(yī)院神經內科多名醫(yī)師診斷為“中重度癡呆”“癡呆”并多次刷醫(yī)?？ㄩ_藥,。

根據新京報的報道，除了這名副院長參與虛假診療外,，還有人舉報該院肛腸外科一名副主任醫(yī)師會根據患者是否持醫(yī)保結算來增減病癥,。

北京市醫(yī)保管理部門已關注此事。相關負責人稱,，醫(yī)保基金關系到人民群眾的切身利益,，只要發(fā)現問題都會認真核查,，如果屬于欺詐騙取醫(yī)保的問題,，將堅決予以查處。

在全國范圍內,，僅去年一年,，就有多起醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)保基金現象被媒體曝光,。影響最大的事件,，莫過于遼寧省沈陽市兩家醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)保基金一事,。

去年11月,，央視記者通過暗訪發(fā)現，在沈陽于洪濟華醫(yī)院和沈陽友好腎病醫(yī)院,，一些老人到醫(yī)院不檢查就住院,。通常，老人們先去集市購物,，中午回醫(yī)院吃免費午餐,，餐后在病房喝酒打牌，晚上領取“好處費”后離開,。之后,，老人的醫(yī)保卡就刷去上千元,。

事件發(fā)生后,，遼寧省沈陽市要求對此展開調查。

去年11月20日,，調查結果對社會予以公布,。沈陽于洪濟華醫(yī)院、沈陽友好腎病中醫(yī)院以合法醫(yī)院為掩護,，通過中間人拉攏介紹虛假病人,，采取制作虛假病志、進行虛假治療等方式,，騙取國家醫(yī)?；穑焉嫦釉p騙犯罪,。

根據調查結果,，兩家涉案醫(yī)院院長及主要犯罪嫌疑人已被抓獲，警方已依法傳喚相關人員242名,，其中,，刑事拘留37名。

實際上，早于去年9月,，國家醫(yī)保局聯合國家衛(wèi)生健康委,、公安部、藥監(jiān)局等部門,，在全國范圍內開展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的專項行動,。

梳理各地的通報顯示：四川11家涉案民營醫(yī)院涉嫌騙取國家醫(yī)保基金5400余萬元,，吉林省長春市761家定點服務機構存在違規(guī)行為,，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市41家醫(yī)療衛(wèi)生機構因違規(guī)而被退出醫(yī)療服務協議管理，安徽省馬鞍山市處理了176家存在違規(guī)行為的協議醫(yī)藥機構……

國務院發(fā)展研究中心金融研究所保險研究室副主任朱俊生此前在接受《法制日報》記者采訪時認為,，這與我國醫(yī)保經辦管理的制度性缺陷有關,，也與醫(yī)保難以介入醫(yī)療服務過程、管控醫(yī)療服務質量和醫(yī)療服務費用有關,。

朱俊生解釋說,，在實踐中，醫(yī)保經辦機構并不是真正的“保險人”,。具體而言,，醫(yī)保經辦機構并非醫(yī)保基金的產權人或者占有人,，其以行政劃撥經費為責任財產,，并不對醫(yī)保基金運營的盈虧承擔責任,。這種管理體制的缺陷弱化了提高基金運用效率的激勵機制,，也弱化了發(fā)現醫(yī)療保險基金遭遇欺詐的激勵機制。

醫(yī)?；鸸芾盹L險點多 反欺詐相關規(guī)定碎片化

根據公開資料梳理,，欺詐醫(yī)保基金的手段可謂五花八門,。

2018年6月,，湖北省咸寧市曝光一起過度醫(yī)療騙保的案例：湖北武漢某醫(yī)療管理公司一伙不法分子盯上咸寧的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，安插3名員工同時在咸安區(qū)6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作,，用免費檢查的方式,，引誘村民體檢，夸大病情并進行過度治療,，然后用村民的新農合醫(yī)?？▓箐N套取醫(yī)保基金,。

遼寧省鞍山市某醫(yī)院原院長李某在職期間,，以“為醫(yī)院創(chuàng)收”為名,，呼吁全院職工一起偽造虛假病歷、住院治療費等,，騙取醫(yī)療保險金,。2018年10月,，遼寧省鞍山市中級人民法院對此案作出終審判決,，李某因合同詐騙罪被判處有期徒刑10年，并處罰金10萬元,。

去年12月15日,，國家醫(yī)保局辦公室、財政部辦公廳印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》,，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為,，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，切實保障醫(yī)療保障基金安全,。

《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》第四條列舉了主要的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為,，包括涉及定點醫(yī)療機構及其工作人員的欺詐騙保行為、涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為,、涉及參保人員的欺詐騙保行為,、涉及醫(yī)療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為。

其中,，涉及定點醫(yī)療機構及其工作人員的欺詐騙保行為包括：虛構醫(yī)藥服務,，偽造醫(yī)療文書和票據，騙取醫(yī)療保障基金的,；為參保人員提供虛假發(fā)票的,；將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍等8種。

中國政法大學教授胡繼曄告訴《法制日報》記者,，隨著醫(yī)保工作的深入開展,，醫(yī)保基金的征繳,、運營,、管理、支付業(yè)務越來越繁重,，包括職工基本醫(yī)療保險,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等在內的醫(yī)保基金數額越來越大,。

“由于醫(yī)?；鹕婕暗沫h(huán)節(jié)多、鏈條長,，風險點自然增多,，一些人利用當前醫(yī)療保險業(yè)務中容易忽視的環(huán)節(jié)甚至漏洞,，實施欺詐行為?！焙^曄說,。

在胡繼曄看來，實踐中,，為了應對包括醫(yī)保欺詐在內的各種欺詐行為,，我國出臺了社會保險法、社會保險費征繳暫行條例等一系列行政法規(guī)和部門規(guī)章,，在社會保險反欺詐方面做了一些有益的探索,。

社會保險法第八十七條規(guī)定，社會保險經辦機構以及醫(yī)療機構,、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐,、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款,。

2014年4月，十二屆全國人大常委會第八次會議通過了關于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋規(guī)定,，以欺詐,、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療,、工傷,、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的,，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為,。

胡繼曄認為，即便如此,，欺詐行為仍不能禁絕的主要原因在于,，社會保險基金涉及到各個鏈條，而目前我國的社會保險基金反欺詐相關規(guī)定比較碎片化,，法律體系還不系統,，社會保險基金反欺詐力度受限，“社會保險基金反欺詐缺乏系統性的法律依據,，對社會保險基金領域新出現的涉及欺詐,、冒領等問題難以用法律來解決”。

完善反欺詐法律體系 形成現代化醫(yī)保體制

今年1月25日,，國家醫(yī)保局通報了8起欺詐騙取醫(yī)?；鸬湫桶咐?/p>

第一起案例是內蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市牙克石市圖里河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院以虛假住院騙取醫(yī)?；鸢?。

經查,，內蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市牙克石市圖里河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在疑似違規(guī)病歷207份，存在過度檢查,、過度診斷,、過度醫(yī)療等違反協議管理行為。其中2016年6月至2017年10月,，虛假住院7例,，涉及醫(yī)保基金2.2萬元,。

醫(yī)保部門依據相關規(guī)定,，追回醫(yī)保基金2.2萬元,，并處5倍罰款11萬元。衛(wèi)計部門對該衛(wèi)生院負責人作出停止工作決定,，并對相關違法違紀工作人員進行處理,。

在另一起典型案例中，安徽省淮南市毛集第二醫(yī)院以免費體檢為由,，獲取阜陽市潁上縣參合群眾信息,，編造住院治療材料，套取新農合基金,。2016年8月至2018年8月,，該院共編造450人次虛假住院信息，騙取新農合基金136萬元,。

經潁上縣人民檢察院批準,，公安機關已刑事拘留6人，取保候審4人,。衛(wèi)計部門依據《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第七十九條規(guī)定,，吊銷該院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。

胡繼曄認為,，針對實踐中的醫(yī)保欺詐現象,，應當加快社會保險基金反欺詐全國立法的步伐。

在胡繼曄看來,，社會保險基金反欺詐法律體系以刑法,、社會保險法為基本法律，配套出臺社會保險基金監(jiān)督管理法規(guī),，在法規(guī)之下,，由主管部門制定社會保險基金反欺詐管理辦法，以部門規(guī)章的形式統一社會保險反欺詐管理工作,，形成完善的社會保險反欺詐法律體系,。

在朱俊生看來,，單靠懲處醫(yī)保亂象無法徹底解決欺詐問題。醫(yī)保有一個非常重要的功能,，就是它應該對醫(yī)療服務機構的服務過程有所介入,。也就是說，應該管控醫(yī)療服務過程中醫(yī)療服務的質量以及治療行為的恰當性,。但是,，在實踐中，整個醫(yī)療服務體系是以公立醫(yī)院為主體,。那么,，整個醫(yī)療服務缺乏競爭，特別是等級比較高的醫(yī)院均是人滿為患,。在這種情況下,，醫(yī)保針對這些醫(yī)療機構的談判權和控制力便非常弱，醫(yī)保相關的各種問題就會隨之而來,。

“因此,，未來應該完善醫(yī)療保障領域立法，依法讓醫(yī)保介入醫(yī)療機構的服務過程,。監(jiān)管醫(yī)療行為是否恰當,、費用是否合理、醫(yī)療服務的質量是否能夠得到保障,，這才是解決問題的根本,。”朱俊生說,，“針對騙取國家醫(yī)?；鸬男袨椋艘婪▏绤枒吞幹?，還應該在制度方面進行完善,。一是完善醫(yī)保經辦的治理結構，特別是引入市場和社會的力量,；二是發(fā)揮醫(yī)保的戰(zhàn)略購買者職能,，依法加強對醫(yī)療服務過程的管控?！?/p>

朱俊生建議,，首先，政府要加快推進社會保險經辦機構專業(yè)化,、法人化改革,。結合事業(yè)單位改革，推進政府經辦機構去行政化,，剝離社會保險經辦機構承擔的行政管理職能,，改革社會保險經辦機構管理體制,，提升專業(yè)化經辦服務水平。同時,，建立政府,、參保人、專業(yè)人士等組成的管理委員會及現代化醫(yī)保治理體制,，充分發(fā)揮其在醫(yī)療衛(wèi)生服務中的專業(yè)管理作用,，提高醫(yī)保基金運行透明度,。

朱俊生說,，其次，推動商業(yè)保險參與醫(yī)保經辦的體制改革,，構建多元化的基本醫(yī)保經辦格局,。進一步明確政府醫(yī)保管理等相關部門的職責，即主要負責醫(yī)保政策的研究與制定,，基金收支預算管理,，參保組織及資金籌集，運行監(jiān)管與效果評價等,，實現管辦分離。積極引入市場機制與競爭,，引入外部“保險人”,，比如商業(yè)保險公司，形成社會保險機構,、商業(yè)保險機構共同經辦基本醫(yī)保的格局,，加強對醫(yī)療服務過程的管控。