2017年9月30日,，是我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展史中值得銘記的一天,。這一天,，我國(guó)實(shí)行了60多年的公立醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制全面破除,。同時(shí),，按照“騰空間,、調(diào)結(jié)構(gòu),、保銜接”的路徑,，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，落實(shí)財(cái)政投入責(zé)任,，公立醫(yī)院逐步建立運(yùn)行新機(jī)制。這一段歷程顯示,，用改革的思路和發(fā)展的辦法破除矛盾,，是新時(shí)代發(fā)展中國(guó)特色衛(wèi)生健康事業(yè)的根本遵循。

《健康報(bào)》在記錄

1985年1月24日,，《健康報(bào)》刊發(fā)《經(jīng)營(yíng)管理——醫(yī)院改革的方向》一文,。文中提出：“醫(yī)院改革就是要改供給型為經(jīng)營(yíng)型。鼓勵(lì)藥房疏通進(jìn)貨渠道,，主動(dòng)向廠方掛鉤并取得廠方優(yōu)惠出廠價(jià),，既保證了藥品供應(yīng),，又為醫(yī)院增加了收入?！?/p>

2013年11月13日,，《健康報(bào)》刊發(fā)《311個(gè)試點(diǎn)縣基本取消藥品加成》一文。文中寫道：“對(duì)311個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院改革國(guó)家試點(diǎn)縣的初步綜合評(píng)估結(jié)果顯示,，試點(diǎn)縣基本取消了15%的藥品加成,。此外，陜西,、安徽,、浙江、青海在全省推開該舉措,?！?/p>

2017年4月21日，《健康報(bào)》在一版刊發(fā)題為《終結(jié)以藥補(bǔ)醫(yī)進(jìn)入倒計(jì)時(shí)》的報(bào)道,。

辯證地看藥品政策變革

“回顧改革開放40年歷史,，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及方方面面。其中,，很重要的一項(xiàng)是推動(dòng)建立新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體系,，而突破口是取消以藥補(bǔ)醫(yī)?！痹本┦行l(wèi)生計(jì)生委黨組書記,、主任方來(lái)英說(shuō)，取消以藥補(bǔ)醫(yī)體現(xiàn)了政府在醫(yī)療服務(wù)中的責(zé)任和作用,，可以看作醫(yī)改中輝煌燦爛的一筆,。而站在歷史發(fā)展的維度上看以藥補(bǔ)醫(yī)，其當(dāng)時(shí)的存在無(wú)可厚非,，成績(jī)不能抹殺,。

“基于20世紀(jì)50年代的國(guó)情，藥品加成政策作出了貢獻(xiàn),?！狈絹?lái)英表示，自1954年開始,，我國(guó)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥實(shí)行順加15%的差價(jià)率作價(jià)的政策,，彌補(bǔ)了政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過(guò)低的缺口。

然而,，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，藥品加成政策的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生變化，其一步步異化為以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。一段時(shí)間內(nèi),，“建設(shè)靠國(guó)家，吃飯靠自己”風(fēng)行各個(gè)行業(yè),，衛(wèi)生系統(tǒng)也沒(méi)能例外,。政府開始運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)，市場(chǎng)化口子在醫(yī)療領(lǐng)域越開越大,。

在這樣的大環(huán)境下,，公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)理念轉(zhuǎn)向，逐漸開始強(qiáng)調(diào)自主經(jīng)營(yíng),、自負(fù)盈虧,，對(duì)藥品的批零加價(jià)越來(lái)越高。同期,，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償責(zé)任更多推給了市場(chǎng),，政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入相對(duì)不足。更具危害性的是,，藥品加成政策逐漸轉(zhuǎn)移到“醫(yī)生的筆上”,，刺激醫(yī)務(wù)人員多用藥、用高價(jià)藥,。

“事實(shí)上,，我們有技術(shù)，為什么要靠賣藥去掙錢呢,？”方來(lái)英不服氣地說(shuō),。所幸，在以藥補(bǔ)醫(yī)苗頭出現(xiàn)的同時(shí),，社會(huì)各方開始有所警惕,，國(guó)家層面很快主動(dòng)出手。

2017年4月,，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委,、財(cái)政部、中央編辦,、國(guó)家發(fā)改委,、人力資源和社會(huì)保障部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局,、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》,。通知提出，在2017年9月30日前,，全面推開公立醫(yī)院綜合改革,，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成。

從民生發(fā)展角度設(shè)計(jì)政策

方來(lái)英說(shuō)：“將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助3個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道,，矛頭直指以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制,，這從本質(zhì)上體現(xiàn)了政府責(zé)任。而政府履責(zé)不僅體現(xiàn)在增加投入上,，更要在制度設(shè)計(jì)上保證老百姓獲利,。”

也有人提出質(zhì)疑,，認(rèn)為改革中醫(yī)院,、醫(yī)保、患者,、藥企四方博弈,，不可能都是贏家。對(duì)此,，作為北京市醫(yī)藥分開綜合改革政策制定者,，方來(lái)英不以為然。他解釋,，北京通過(guò)設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi),，將取消掉的藥品加成進(jìn)行平移。通過(guò)平移,，控制藥品費(fèi)用增長(zhǎng),，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)更加合理，人民群眾的利益得到保障,；平移更多地體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)特性,，鼓勵(lì)醫(yī)生、醫(yī)院提供更好的服務(wù),，從而推動(dòng)自身發(fā)展,；企業(yè)則在更加公平、透明的市場(chǎng)環(huán)境中獲利,，比如招標(biāo)政策兼顧藥品價(jià)格和質(zhì)量,。

在國(guó)家層面，改革一步步推進(jìn),，迎來(lái)新時(shí)代,。2012年，時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺,、衛(wèi)生部黨組書記張茅發(fā)表聯(lián)合署名文章《取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制深化公立醫(yī)院改革》,。該文將公立醫(yī)院取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制面臨的許多有利條件進(jìn)行了梳理：一方面，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架初步建立,，基本醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)廣覆蓋,，醫(yī)保資金規(guī)模不斷擴(kuò)大,；另一方面，政府對(duì)公立醫(yī)院的投入責(zé)任更加明確,，財(cái)政投入持續(xù)增加,。這些都為全面取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制打下了很好的基礎(chǔ)。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）

2017年4月,，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門發(fā)布《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》,，不僅明確了公立醫(yī)院全部取消藥品加成的最后時(shí)間節(jié)點(diǎn),，也指出要建立考核問(wèn)責(zé)機(jī)制,，將取消藥品加成納入政府績(jī)效考核內(nèi)容,。

這只是改革的“第一步”

全面取消以藥補(bǔ)醫(yī)只是第一步,，理順補(bǔ)償機(jī)制,、建立新型醫(yī)療服務(wù)供給體系是一場(chǎng)持久戰(zhàn)。方來(lái)英舉例,，北京取消藥品加成,、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)后，三級(jí)醫(yī)院普通門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)為50元,；專家門診中,，副主任醫(yī)師為60元、主任醫(yī)師為80元,、知名專家為100元,；醫(yī)保定額支付40元，醫(yī)保分別自付10元,、20元,、40元和60元?！按蠹視?huì)想,，我就一個(gè)感冒，上大醫(yī)院,、掛專家號(hào)值不值,？”

北京只是全國(guó)取消以藥補(bǔ)醫(yī)改革的一個(gè)縮影。各地心里早有準(zhǔn)備：不能畢其功于一役,，取消藥品加成后需同步推進(jìn)相應(yīng)改革,。只有綜合施策，才能建立起公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制,。

自今年4月以來(lái),，全國(guó)政協(xié)教科衛(wèi)體委員會(huì)與農(nóng)工黨中央調(diào)研組就“鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)改革成果完善公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制”先后赴北京、陜西等5地開展調(diào)研,。在貴州調(diào)研期間,，余慶縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)介紹自取消藥品加成以來(lái)，該院的藥占比已由原來(lái)的42%下降到22.58%，對(duì)于減少的部分通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等基本實(shí)現(xiàn)收支平衡,。

而鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)改革成果,，讓新舊運(yùn)行機(jī)制平穩(wěn)轉(zhuǎn)換將是未來(lái)一段時(shí)間各地的重要任務(wù)。積極協(xié)調(diào)財(cái)政部門加大投入,、優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,、加快薪酬制度改革、推進(jìn)公立醫(yī)院章程制定,、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)等都是主攻方向,。

“實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)”。方來(lái)英說(shuō),，任何改革都有一個(gè)認(rèn)識(shí)的過(guò)程,，實(shí)踐越深入，各方越認(rèn)識(shí)到取消以藥補(bǔ)醫(yī)的杠桿作用,，老百姓也實(shí)實(shí)在在獲益,。這就是改革的魅力所在?！跏紫浾?姚常房 特約記者 姚秀軍