眾望所歸,，10月1日,，腫瘤免疫學(xué)領(lǐng)域一片沸騰。2018年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎授予美國免疫學(xué)家艾利森和日本免疫學(xué)家本庶佑,，表彰他們發(fā)明的免疫哨卡理論為腫瘤治療帶來革命性進(jìn)步,。

撥開“羊皮”抓住“狼”

“負(fù)負(fù)得正”控制癌細(xì)胞

放療,、化療、手術(shù)被譽(yù)為對抗腫瘤的“三板斧”,，是癌癥治療的三大傳統(tǒng)方法,。而第四種療法——免疫治療的出現(xiàn)，則給予癌癥患者更多希望,。

每個人每天都產(chǎn)生大量的突變細(xì)胞,，大部分都被免疫系統(tǒng)清除。但癌細(xì)胞擅長偽裝，它們對免疫細(xì)胞說“別殺我”,，成功“逃逸”后無限繁殖,，破壞人體生理機(jī)能。

免疫療法如何發(fā)揮作用,？北大清華生命科學(xué)聯(lián)合中心研究員陳曉偉在諾獎頒獎直播時有個形象的比喻：癌細(xì)胞是披著羊皮的狼,，免疫療法主要是幫助撥開“羊皮”，重新喚起免疫系統(tǒng)攻擊癌細(xì)胞,。

此次諾獎頒發(fā)給美日兩位科學(xué)家是因為：艾利森率先提出了“免疫檢查點”的概念,，并最早在小鼠實驗中證明CTLA-4抗體可抑制腫瘤發(fā)展。而本庶佑于1992年發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞抑制受體PD-1,。

美國杜克大學(xué)癌癥生物學(xué)博士,、癌癥科普“網(wǎng)紅”李治中（菠蘿）接受記者采訪時介紹：“CTLA-4和PD-1是兩個作用機(jī)理不太一樣的免疫檢驗點抑制劑，但兩者都負(fù)向調(diào)控免疫細(xì)胞的活性,。它們被激活以后,，可抑制癌細(xì)胞機(jī)能。因此被開發(fā)成‘負(fù)負(fù)得正’的藥物,，減小癌細(xì)胞對免疫系統(tǒng)的抑制,。”

“免疫哨卡抑制劑是近30年來腫瘤藥物的最大突破,?！敝猩酱髮W(xué)附屬腫瘤醫(yī)院生物治療中心張曉實介紹，免疫哨卡抑制劑與化療藥物和靶向治療藥物的最大區(qū)別是長效性,?；诿庖呱诳ɡ碚撗苌鯬D-1抗體、PD-L1抗體和CTLA-4等,，可使20%的晚期實體瘤患者長期生存,，部分患者甚至被“治愈”。

免疫哨卡抑制劑的優(yōu)點是廣譜和長效,，但也有不足之處,。張曉實指出，“有效率低,，平均有效率20%,；起效慢，中位起效時間12周,；毒性與療效如影隨形,。比如，PD-1抗體長期有效的黑色素瘤患者常常出現(xiàn)皮膚瘙癢和白癜風(fēng),，皮膚瘙癢和白癜風(fēng)變成患者‘甜蜜的煩惱’。”

CTLA-4和PD-1國內(nèi)落地

新藥研發(fā)警惕跟風(fēng)

李治中介紹,，目前CTLA-4還沒有在國內(nèi)被批準(zhǔn),。另有消息稱，國內(nèi)CTLA-4正在進(jìn)行三期臨床試驗,。

“之前CTLA-4上市沒有引起轟動,，直到PD-1出現(xiàn)后才引起大家的廣泛關(guān)注。一個重要的原因是CTLA-4的療效不是特別好,，至少作為單藥來看是這樣的,，且副作用較強(qiáng)，很多患者受不了,，這和PD-1有著本質(zhì)的區(qū)別,。”李治中說,，“當(dāng)然,，CTLA-4對部分患者也有不錯的療效，比如說黑色素瘤患者使用該藥物,，有20%的患者能長期存活,，這是此前從未出現(xiàn)過的突破?！?/p>

與CTLA-4相比,，PD-1藥物的國內(nèi)外研發(fā)都非常火熱,?！癙D-1是效果非常好的靶點藥物，目前來看,，可能是癌癥治療領(lǐng)域最重要的一個靶點了,。”李治中說,。

在今年的中國臨床腫瘤學(xué)會學(xué)術(shù)年會上,，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院淋巴腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師朱軍教授接受記者采訪時同樣表示，PD-1抑制劑是近幾年一個熱門新藥,，因為它獨特的作用機(jī)制,，能夠在淋巴、呼吸道,、消化道,、肺、肝等領(lǐng)域發(fā)揮作用,。朱軍同時指出,，國外很多PD-1同類藥已在我國獲批,，但價格比較高。所以需要我們有自主研發(fā)的新藥,，能夠讓老百姓用得上,、用得起。

目前,，國內(nèi)PD-1研發(fā)“過火”也成為業(yè)界反思的問題之一,。

“研發(fā)過火是真的，中國有幾十甚至上百個類似的藥物在開發(fā),。在美國,，這是不可想象的，一般有幾個就不錯了,，因為到后期再出現(xiàn)的藥物,，意義不大，一來可能無法上市,，二來即便上市也很難贏得市場,，因為市場已經(jīng)飽和?！崩钪沃兄毖?，“重要的是，很多企業(yè)開發(fā)的時候就沒有原創(chuàng)性,，純粹只是跟風(fēng),。”

此外,，朱軍還強(qiáng)調(diào),，“新藥的應(yīng)用還有許多未知問題值得注意。如何控制用藥劑量,、與其他制劑聯(lián)合使用以達(dá)到最好效果等,，都需要臨床試驗中進(jìn)一步探索?！?/p>

前途光明道路曲折

總有新方法值得期待

在清華大學(xué)醫(yī)學(xué)中心細(xì)胞治療研究所所長張明徽看來,，今年的醫(yī)學(xué)諾貝爾獎給了CTLA4和PD-1兩種免疫負(fù)向調(diào)節(jié)分子的發(fā)現(xiàn)者，實至名歸,。但同時,，華裔科學(xué)家陳列平先生最早倡導(dǎo)將PD-1抗體用于癌癥治療，才有了PD-1抗腫瘤的臨床應(yīng)用,，貢獻(xiàn)不低于兩位獲獎?wù)摺?/p>

有資料記載,，1992年P(guān)D-1被發(fā)現(xiàn)。1999年當(dāng)時還在梅奧診所的陳列平在《自然醫(yī)學(xué)》發(fā)表文章報道了B7家族的第三個成員B7-H1（就是日后名聲大振的PD-L1）,。評論認(rèn)為,，這項研究找到了一個對免疫反應(yīng)發(fā)揮負(fù)調(diào)節(jié)作用的蛋白,，非常關(guān)鍵。而且從2003年到2007年,，陳列平連續(xù)發(fā)表多篇重要文章進(jìn)一步表明PD-1和PD-L1抗體封閉技術(shù)對腫瘤治療有非常好的效果,，為日后將PD-1和PD-L1抗體應(yīng)用于腫瘤免疫治療奠定了非常重要的基礎(chǔ)，但這段時間陳列平仍舊將PD-L1稱為B7-H1,。

“癌癥免疫治療前途是光明的。但不要低估了癌癥的免疫抑制效應(yīng),，敵人比我們想象的更強(qiáng)大,，道路是曲折的?！睆埫骰諒?qiáng)調(diào),。

免疫哨卡抑制劑動員患者體內(nèi)的抗腫瘤應(yīng)答機(jī)制來治療腫瘤，其療效自然受到患者內(nèi)環(huán)境和腫瘤微環(huán)境的制約,。如果說免疫哨卡抑制劑的療效是“聽天由命”,，科學(xué)家正在探索是否可能通過基因工程修飾的免疫細(xì)胞和非免疫細(xì)胞來“逆天改命”？張曉實分析,，通過模擬免疫殺傷過程,，基因工程重組技術(shù)在體外將沒有抗腫瘤效應(yīng)的淋巴細(xì)胞或非淋巴細(xì)胞改造成具有免疫殺傷效應(yīng)的細(xì)胞。這種根據(jù)腫瘤特性“量身定制”的基因工程重組細(xì)胞的靶向性和細(xì)胞特性不受患者內(nèi)環(huán)境和和腫瘤微環(huán)境影響,，是免疫細(xì)胞中的“變形金剛”和“超級隊長”,。如此一來，所有腫瘤患者都可能從免疫治療受益,。

張曉實介紹,，目前多種研究正在進(jìn)行中，CAR-T（抗原嵌合受體修飾的T淋巴細(xì)胞）就是典型代表,，可通過基因工程重組技術(shù)使T淋巴細(xì)胞特異性識別和攻擊帶有特定標(biāo)記（抗原）的腫瘤細(xì)胞,。類似的技術(shù)還有TCR-T（T細(xì)胞受體修飾的T淋巴細(xì)胞）、taNK（靶向活化的自然殺傷細(xì)胞）,、aNK（活化的自然殺傷細(xì)胞）,、haNK（高親和力自然殺傷細(xì)胞）和具有免疫細(xì)胞功能的非免疫細(xì)胞等。中國的CAR-T臨床研究緊隨美國,，是世界上CAR-T臨床研究項目數(shù)量第二的國家,。

“我國免疫細(xì)胞治療技術(shù)是距離世界先進(jìn)水平僅有一步之遙。我們有理由相信,，隨著基因組技術(shù),、生物信息分析技術(shù)、人工智能和合成生物技術(shù)的進(jìn)步,，基因工程重組細(xì)胞將以其低毒,、高效和長效的優(yōu)勢,，成為腫瘤藥物治療的主力軍?！睆垥詫嵳f,。