讀片差異率與“疑病從有”

2016年8月29日起,，黃亨平,、張曉波,、董有睿三位醫(yī)生相繼被警方傳喚，配合調(diào)查,。黃亨平被警方以涉嫌將“非塵肺病”診斷為“塵肺病”,，內(nèi)外勾結(jié)，套取國家社?；鸬脑p騙罪名刑拘,，后被取保候?qū)彙?017年11月2日，三名醫(yī)生先后被警方以“涉嫌國有事業(yè)單位人員失職罪”逮捕,。

董有睿的代理律師張世國認為,，“起初警方只是懷疑他們有利益勾結(jié)，和礦工一起騙取國家社?；?，應(yīng)該是沒有發(fā)現(xiàn)這方面的證據(jù)，后來就改為失職了?！睆埵绹f，他在閱卷中沒發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有經(jīng)濟問題,。

張曉波的妻子董捷告訴記者,，辦案機關(guān)認定三位醫(yī)生“失職罪”的主要依據(jù)是一份鑒定通知書。2017年10月12日,，貴州省遵義市播州區(qū)公安局下達鑒定意見通知書,，稱指派有關(guān)人員對張曉波、董有睿,、黃亨平做的547人的塵肺病診斷進行了重新鑒定,。鑒定意見為其中393人無塵肺病、111人胸片質(zhì)量不合格,，不能用于塵肺病初診,；一人性質(zhì)待定；有塵肺病42人,。

這意味著,，診斷差異率高達92.3%。據(jù)媒體報道,，公安機關(guān)將上述鑒定和診斷之間的差異認定成是醫(yī)生過失造成的結(jié)果,，并由此計算賠付，認為三位醫(yī)生造成了國家3000萬社保資金流失,。

三位醫(yī)生的家屬不認可警方出具的鑒定書,，認為這次鑒定不能排除在確定樣本時有傾向性，人為擴大了診斷差異率,，造成了三位醫(yī)生“不負責任”的形象,，也極大程度影響了案件的定性。

貴州三醫(yī)生因診斷“失職”被逮捕,，經(jīng)媒體報道,，立刻成為輿論的熱點。

現(xiàn)已關(guān)停的綏陽福來煤礦,，入口被磚塊,、水泥封住。A10-A11版攝影 新京報記者 王翀鵬程

醫(yī)學界、法律界更多地把焦點放在塵肺病讀片差異率上,。

塵肺病患者的胸片表現(xiàn)為肺部纖維化,，“醫(yī)生根據(jù)纖維化的程度來定期級，主要依據(jù)是看纖維化在肺區(qū)的范圍和密集程度,?！眹野踩a(chǎn)監(jiān)察管理總局北戴河職業(yè)病防治院的主任醫(yī)師馬國宣說。

直觀上看,，任云凱的胸片和常人無異,，只是肺區(qū)上多了一些零星的小圓點。這些大小不一的小陰影正是他吸入肺中的煤塵,，也是被診斷患有塵肺病的依據(jù),。

“判斷是否有塵肺病需要兩個標準，一是小陰影要達到一級密集度,，二是陰影要分布在兩個肺區(qū),。”上海肺科醫(yī)院塵肺科主任毛翎說,。但塵肺壹期的小陰影并不明顯,，甚至不能用百分比計算，因此產(chǎn)生差異經(jīng)常在壹期和無塵肺病例之間,。

毛翎說,，目前包括美國在內(nèi)的多數(shù)國家都使用胸片進行塵肺病篩查、分期,、分類,。醫(yī)生通過閱讀患者的胸片，再參照塵肺病診斷標準,，得出診斷結(jié)論,。由于不同的醫(yī)生對診斷標準把握不一，經(jīng)驗,、技術(shù)水平不同,，讀片結(jié)果有差別，診斷結(jié)論就會不一樣,，這就形成了“讀片差異率”,。“即使專家之間診斷也會不完全一樣,，這種差異在疾病的臨床診斷上經(jīng)常存在,，只是差異大小的問題?！?/p>

一個例子是,，礦工王正富曾接受三次診斷,，兩次為有塵肺，一次為無塵肺,。最早,，他被航天醫(yī)院診斷為“煤工塵肺壹期”，后因涉嫌騙保,，2016年10月被警方要求去貴州省第三人民醫(yī)院進行了重新診斷,，結(jié)果顯示無塵肺。去年10月24日,，他自費去貴陽市公共衛(wèi)生救治中心(貴陽市職業(yè)病防治醫(yī)院)進行了職業(yè)健康檢查。診斷結(jié)果顯示,，他符合職業(yè)病“煤工塵肺壹期”,。職業(yè)病告知書中還提到，目前該患者因病情反復或病情變化,，需住院進一步診治,。

王正富和當?shù)卮迕穸紙苑Q，自2016年10月份之前,，他就離開礦上,，不再接觸粉塵，只在家放羊,。

《全國職業(yè)病醫(yī)師培訓考核指定教材》統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示,，在一組專家的讀片中，塵肺病的讀片差異率在18.8%-33.2%,，平均為22.5%,；而經(jīng)驗不多的醫(yī)生和經(jīng)驗豐富的醫(yī)生之間讀片差異率可達到75.6%。

中國醫(yī)師協(xié)會法律事務(wù)部主任鄧利強說,，《職業(yè)病防治法》和《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》中要求塵肺病診斷需要三人以上單數(shù)醫(yī)生進行集體診斷和診斷機構(gòu)審核制度,，盡量減少人為認知造成的差異?！鞍凑樟鞒?，讀片時，三個醫(yī)生背對背,、流水看片,，這意味著醫(yī)生們并不知道對方的診斷結(jié)果。如果三個醫(yī)生都認為沒有問題,，片子就通過了,，如果覺得有異議，再拿出來討論,，根據(jù)半數(shù)以上診斷醫(yī)師的一致意見形成診斷結(jié)論,?！?/p>

“既然塵肺病讀片差異客觀存在，經(jīng)過警方重新鑒定沒有塵肺的這些人,，是否真的沒有塵肺,，這也是存疑的?！编嚴麖娬f,，鑒于福來煤礦的工人之前在粉塵環(huán)境下工作，有接觸史,、有癥狀體征,，根據(jù)《職業(yè)病防治法》的要求，應(yīng)該遵循“疑病從有”原則,?！爸灰荒艽_定排除，就應(yīng)該認為是‘有塵肺病’,?！刹挠小脑瓌t也是為了保護弱勢群體。不能因此就隨意追究醫(yī)生的刑事責任,?！?/p>

鄧利強說，因為塵肺病比較特殊,，其他病種可以手術(shù),、做活檢、甚至通過其他指標比如血液來印證,，但塵肺是沒辦法這樣印證的,。“目前只有一種辦法可以不依靠醫(yī)生主觀診斷得出結(jié)果,，那就是”開胸驗肺“,。但如果每個懷疑得了塵肺病的人都要經(jīng)歷開胸驗肺，那就太殘酷了,?！?/p>

醫(yī)生行為是否失職

取保候?qū)徶螅瑥垥圆ㄕ於阍诩依?，不愿見人,，也不愿再回憶起過去半年經(jīng)歷的事情?！八胍粫嚎抟粫?，狀態(tài)非常不好?！逼拮佣菡f,，“家人也不敢問他這7個月過得怎么樣,，怕刺激他?！?/p>

黃亨平的狀況也差不多,。妻子舒永霞說?；丶抑?，黃亨平依然吃不下、睡不好,，經(jīng)常頭痛,，時常在夜里醒來。有時無意間提起被羈押的事情,，說不了兩句話就開始哭,，“他難過，還是覺得委屈”,。

最近，黃亨平的膝關(guān)節(jié)疼痛病復發(fā)了,，疼得厲害,，走不了路。但精神狀態(tài)好一些,，也不再排斥和親人見面,，這讓舒永霞感到欣慰。

至于董有睿,，據(jù)見過他的人說,，看上去像一下子瘦了幾十斤。

6月30日,，遵義市委宣傳部官方微博稱,，播州區(qū)人民檢察院正在審查辦理貴州航天醫(yī)院三名醫(yī)生涉嫌國有事業(yè)單位人員失職罪案件，目前案件正在審查起訴期間,。檢察機關(guān)將嚴格依法辦案,，及時公布案件辦理情況。

7月2日,，綏陽縣公安局回復稱,，案件已經(jīng)移交檢察機關(guān)審理，公安機關(guān)不方便接受采訪,。

目前,，三名醫(yī)生仍不能確定回醫(yī)院上班的時間。因涉嫌“失職罪”,，他們還在等待檢察機關(guān)的審查結(jié)果,。

在刑法中,，“失職罪”是指國有公司、企業(yè)的工作人員,，由于嚴重不負責任或者濫用職權(quán),，造成國有公司、企業(yè)破產(chǎn)或者嚴重虧損,，致使國家利益遭受重大損失,，以及國有事業(yè)單位的工作人員由于嚴重不負責任或者濫用職權(quán)，致使國家利益遭受重大損失的行為,。

三名醫(yī)生被捕后,，他們的家屬均聘請律師作無罪辯護。

董有睿的代理律師張世國說,，醫(yī)生的職責是通過檢查患者的癥狀得出診斷結(jié)論,，只有工作不負責任情節(jié)嚴重，且對國家利益造成重大損失,，才能算失職,。

航天醫(yī)院副院長朱往文說，涉事的三位醫(yī)生平時工作認真負責,，他們都是塵肺病診斷小組的骨干,，大部分由航天醫(yī)院做出的塵肺病診斷都是由三人經(jīng)手。出于對他們的同情,，他曾陪同醫(yī)生家屬到公安機關(guān)申請取保候?qū)彙?/p>

三名醫(yī)生被羈押后,，航天醫(yī)院的三百多名職工在呼吁信上簽名蓋章，呼吁依法保護醫(yī)生的合法權(quán)益,。

一位不愿具名的專家說,，公安機關(guān)將塵肺病診斷和鑒定之間的差異認定為醫(yī)生嚴重不負責任，是不了解醫(yī)學不尊重科學的表現(xiàn),。

中國醫(yī)師協(xié)會法律事務(wù)部主任鄧利強對保證醫(yī)生的職業(yè)安全感提出三點建議：“首先醫(yī)生和患者都要承認診斷差異率的客觀存在,；其次是設(shè)立復核機制，在醫(yī)生診斷之后由相關(guān)醫(yī)院再進行一輪復核,，盡量減少人為認知造成的差異,。第三，不能因為診斷差異率的客觀存在,，就隨意追究醫(yī)生的刑事責任,。”

鄧利強說,，如果因為讀片差異率的存在,，就認為是給國家造成了損失，這種主張直接造成的結(jié)果就是每一位塵肺病醫(yī)生都有可能被追溯為犯罪,?！罢l也不敢保證經(jīng)自己手診斷的每一張胸片,，經(jīng)別人復核都沒問題，如果某天自己也因為這種情況卷入官司,，職業(yè)安全感從何談起呢,？”