天壇醫(yī)院癲癇聯(lián)合門診，醫(yī)師和藥師同時坐診。

“藥師,？不就是藥房窗口發(fā)藥的嗎？”在很多人眼中,，醫(yī)院里的藥師似乎并沒有多少“存在感”。與此相伴的現(xiàn)實(shí),，卻是越來越多人正在為同時服用多種藥物而苦惱，用藥風(fēng)險往往被忽視,。

為扭轉(zhuǎn)這一局面,，北京天壇醫(yī)院和北京大學(xué)第三醫(yī)院嘗試在部分科室推行醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診，讓藥師從幕后走到臺前,，直接為患者提供藥學(xué)服務(wù),。

試水

醫(yī)師藥師同時面對患者

用藥“商量著來”

“大夫，我最近發(fā)作次數(shù)明顯減少,，睡眠有改善,，那個開浦蘭是不是可以減量？”一大早,，徐小雅（化名）來到天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科8診室,，把發(fā)作記錄表和血常規(guī)、肝功能報(bào)告單遞給副主任醫(yī)師劉茅茅。

“看來她吃拉莫三嗪挺管用的,，這個減一減,？”劉茅茅問了問身邊同時出診的副主任藥師楊莉。自從2015年8月兩人合作開設(shè)國內(nèi)首家癲癇醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診,，她們已經(jīng)習(xí)慣了這樣“商量著來”,。

“要不先看看拉莫三嗪的血藥濃度？”楊莉翻了翻報(bào)告單,，發(fā)現(xiàn)少了項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo),。

“對，現(xiàn)在去查一下,，等結(jié)果出來再看具體怎么減,。”劉茅茅隨即開出化驗(yàn)單,，楊莉則示意徐小雅到另一張桌前繼續(xù)交代用藥事宜,。

“考慮到您有癲癇，感冒的話,，可以用氨溴索,、乙酰半胱氨酸這兩種化痰藥，但止咳藥最好別用,。如果是細(xì)菌性感染,，盡量不要用沙星類和硝唑類藥物?！迸滦煨⊙庞洸蛔?，楊莉邊說邊在紙上列出來，“至于懷孕,，建議等抗癲癇藥平穩(wěn)以后再考慮,，您長期服用抗癲癇藥，補(bǔ)的葉酸要比一般人多出十幾倍,?！毙煨⊙胚B連點(diǎn)頭，“藥師參與出診,，解決了很多用藥方面的困惑,，心里踏實(shí)不少?！?/p>

在楊莉看來,，患者的“踏實(shí)”離不開醫(yī)院藥學(xué)部給出的“問診清單”，“初診時,，我們會請患者填一份基本信息調(diào)查表,，十多項(xiàng)挨個問下來,，省得有遺漏?！?/p>

新藥層出不窮

藥師的專業(yè)建議讓決策更有把握

在北醫(yī)三院,，心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師李蕾和主管藥師董淑杰同樣在為醫(yī)藥合作摸索經(jīng)驗(yàn)。2016年11月,，房顫抗凝聯(lián)合門診正式啟動,，老張成了最早的一批患者。

周一下午,，老張帶著心臟超聲報(bào)告和凝血化驗(yàn)結(jié)果來復(fù)查,。“心腔內(nèi)血栓有明顯減小,，可見抗凝治療是有效的,。”董淑杰對比老張半年前的超聲報(bào)告,，一眼看出超聲提示中的重點(diǎn),，對面的李蕾接過話茬，“抗凝藥物要接著吃,，因?yàn)槟壳笆浅掷m(xù)房顫,，栓塞風(fēng)險還在?！倍缃芏诶蠌埌粗暗挠梅ㄓ昧坷^續(xù)服用華法林,，又詢問他最近是否有瘀血、瘀斑,，大小便是否正常,，提醒他下次就診時做凝血和肝腎功能檢查。

“服用傳統(tǒng)抗凝藥物華法林的患者需要定期抽血監(jiān)測,，使抗凝指標(biāo)控制在一定范圍內(nèi),。藥物不足容易栓塞，藥物過量容易出血,，藥師的指導(dǎo)可以使用藥更精準(zhǔn),。”董淑杰從抽屜里取出一本小冊子,，“這是我們設(shè)計(jì)的華法林用藥教育手冊，告訴患者平時生活中注意什么,，飲食和其他藥物怎么吃,，也方便患者做好日常用藥和化驗(yàn)記錄?！?/p>

在傳統(tǒng)抗凝藥物之外,，房顫抗凝聯(lián)合門診也在摸索新型口服抗凝藥的使用技巧。“新型藥物層出不窮,，我們用藥時也會遇到一些從未接觸過的問題,，藥師給出的專業(yè)建議會讓臨床決策更有把握?！崩罾傧嘈?，在病種復(fù)雜、合并用藥多的聯(lián)合門診,，醫(yī)和藥真正得以融合,。

改變

從被動后置的“挑錯者”

到主動前置的“合作者”

“過去，很多中老年患者有慢性病,，同時在吃心腦血管或呼吸系統(tǒng)方面的藥,，這些藥跟我開的是不是沖突，有什么相互作用,，我沒辦法掌握那么全面,，藥師恰恰可以補(bǔ)充?！睂μ靿t(yī)院麻醉科主任醫(yī)師羅芳來說,，去年11月與藥師韓容合作開展的疼痛聯(lián)合門診，著實(shí)解決了不少困擾已久的難題,，“有的患者覺得療效不明顯,，未必是藥本身不對癥，很可能是吃的方法不對,，處方單上只能看出一天吃幾次,，一次吃多少，看不出具體怎么吃,，這就需要藥師指導(dǎo),。”

對此,，韓容頗有感觸,，“例如阿侖膦酸鈉腸溶片，需要早上起床空腹的情況下先喝杯水,，吃藥時再用足夠白水送服,，吃完還不能躺下，應(yīng)當(dāng)保持半小時上半身直立,，然后再吃其他東西,，如果做不到這些，療效會大打折扣,，甚至產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng),?！?/p>

2005年碩士畢業(yè)后，韓容便在天壇醫(yī)院從事藥師工作,，但此前更多只是身處“幕后”,，“作為臨床藥師，當(dāng)時主要是給臨床用藥提供數(shù)據(jù)支持,，即使是在病房配合醫(yī)生解決用藥問題,，也往往是后置的，患者用藥行為發(fā)生以后才被動干預(yù),，在醫(yī)生眼中我們就是‘挑錯者’,。”

相比之下,，韓容更喜歡走到“臺前”后的變化,，“藥師的工作前置，可以主動參與問診,，以‘合作者’的身份幫助醫(yī)生精準(zhǔn)用藥,，提前避免不良反應(yīng)和風(fēng)險?！?/p>

期待

推動藥師立法

讓權(quán)責(zé)更加明晰

“我們希望通過聯(lián)合門診,，讓更多藥師從過去提供藥品為主，轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在提供藥學(xué)服務(wù)為主,?！痹谔靿t(yī)院，第一個醫(yī)師藥師聯(lián)合門診開設(shè)至今已有五年時間,，藥學(xué)部主任趙志剛欣慰之余,，也常常感慨“人手不足”，“這些年,，藥師人數(shù)的增長遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上住院和就診人數(shù)的增長,，意味著藥師比過去更加緊缺?！?/p>

“參與聯(lián)合門診,，要在保證原有工作的基礎(chǔ)上，額外拿出時間和精力,?！泵恐芩纳衔纾瑮罾蚨家獜脑缟习它c(diǎn)半一直看到中午十二點(diǎn)半,，“中間不喝水,、不‘挪窩’?！表n容也總要在周末和節(jié)假日到一線值班,，“不僅要完成自己的分內(nèi)工作，還要支援其他部門同事,，始終處在高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn),。”

然而,，忙碌并沒能為這些藥師帶來多少待遇上的提升,。“醫(yī)改之后,，推出醫(yī)事服務(wù)費(fèi),，但沒有明確其中多少是給藥師的?！壁w志剛認(rèn)為,，藥事服務(wù)費(fèi)才能更好地體現(xiàn)藥師價值，“這并不是強(qiáng)制,，而是多一種選擇,，畢竟藥師可以優(yōu)化用藥方案，減輕患者用藥負(fù)擔(dān),，避免不當(dāng)用藥帶來的潛在風(fēng)險,。”

除了待遇,，董淑杰還盼望今后能夠讓權(quán),、責(zé)更加明晰，“2014年我去美國學(xué)習(xí),，發(fā)現(xiàn)那邊的房顫抗凝門診有正式的醫(yī)師-藥師合作協(xié)議,，明確藥師可以開什么藥物，承擔(dān)哪些風(fēng)險,，什么情況下轉(zhuǎn)給醫(yī)師,，哪些時候可以自己處理?！?/p>

這些年來,，趙志剛始終致力于推動藥師立法，“有法才有責(zé),、權(quán),、利，否則做與不做一個樣,，做多做少一個樣,，做好做壞一個樣，缺乏規(guī)范,，就會造成魚龍混雜,?！?/p>

“一些基層醫(yī)院，只是一味做‘加法’,，藥越開越多,，又沒有合格的藥師把關(guān)，結(jié)果濫用藥物給患者的健康帶來很多不利影響,?！睂τ诋?dāng)前的用藥亂象，趙志剛感到憂心忡忡,，“老齡化越來越嚴(yán)重,，多病種的慢病患者在用藥方面問題更為突出，藥物是否可以簡化合并,？如何分出輕重緩急,？這些都需要藥師開展專門的藥物治理管理?！?/p>

盡管困難重重,，但趙志剛依然選擇繼續(xù)前行，“未來三年,，我們要開到11個門診,，包括聯(lián)合門診和單獨(dú)的藥師門診。比如今年要開的妊娠門診,，可以針對備孕人群提供咨詢,，準(zhǔn)確評估用藥對妊娠的風(fēng)險。還有更年期多學(xué)科門診,，除婦科醫(yī)生外,，同時包括藥師、心理師和營養(yǎng)師,?！保ㄓ浾?宗媛媛 文并攝）