● 2016年,，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》。目前,，全國31個(gè)省份出臺(tái)了整合規(guī)劃,，23個(gè)省份、80%以上地市,、11億人口,、80%參保人群，納入社保部門統(tǒng)一管理

● 2018年,，中國將全面啟動(dòng)實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度,，建立完善的全民參保制度、動(dòng)態(tài)調(diào)整籌資機(jī)制,、醫(yī)保治理體系

最近,，陜西省渭南市澄城縣南社村村民老張終于下定決心，到北京積水潭醫(yī)院做手術(shù),，徹底根治伴隨他多年的頸椎病,。給予他勇氣和信心的是陜西開展的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱“新農(nóng)合”）制度整合工作。老張給記者算了一筆賬：參加新農(nóng)合的他,，在城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合前,，如果到北京做手術(shù)，需要花費(fèi)近10萬元,，個(gè)人只能報(bào)銷約2萬元,。整合后，他能直接報(bào)銷6萬元,，通過大病保險(xiǎn)還能報(bào)銷2萬元,，自己支出不到2萬元?！搬t(yī)保讓我更有安全感,。”他說,。

2016年1月,，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（下稱“《意見》”），開始整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度,。今年1月1日,，北京,、甘肅、江蘇揚(yáng)州,、湖北黃岡等多地宣布實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度,。人社部、國家衛(wèi)計(jì)委向本報(bào)提供的數(shù)據(jù)表明,，兩年來,，一個(gè)覆蓋億萬城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)保體系正在形成。

專家表示,，中國基本醫(yī)保體系建設(shè)讓億萬城鄉(xiāng)居民更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益,，成就顯著。隨著整合工作進(jìn)入“下半場”,，需要進(jìn)一步理順醫(yī)保管理體制,，統(tǒng)籌地區(qū)全面實(shí)施整合制度方案，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保在深化醫(yī)改中的基礎(chǔ)作用等,，讓人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)真正實(shí)現(xiàn),。

1. 

23個(gè)省份實(shí)現(xiàn)3項(xiàng)醫(yī)保制度統(tǒng)一管理

2017年12月28日清晨，北京的大風(fēng)刮得人臉生疼,。一群由北京市人力資源和社會(huì)保障局,、大興區(qū)人力資源和社會(huì)保障局組成的小分隊(duì)，開始了新一天的送卡入戶工作,。

在大興區(qū)龐各莊鎮(zhèn)宋各莊村村民阮淑芬家,，工作人員將一張嶄新的社會(huì)保障卡交到她手中。去年她患上癌癥,，醫(yī)藥費(fèi)花了幾萬元,，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很大。工作人員告訴她：從2018年1月1日起,，她可以拿著這張卡直接去醫(yī)院看病,，不僅報(bào)銷比例提高了，費(fèi)用還能實(shí)時(shí)結(jié)算,。更讓阮淑芬感動(dòng)的是,，作為北京市13類困難人員之一，她的參保費(fèi)已由政府全額補(bǔ)助,。

2018年1月1日起,，北京市實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度?！靶轮贫葘?shí)施后,，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇將普遍提升?！北本┦行罗r(nóng)合管理中心主任白玉杰表示,，今后北京市城鄉(xiāng)醫(yī)保居民看病時(shí),，門診最高報(bào)銷比例將達(dá)到55%，比原來提高5個(gè)百分點(diǎn),；住院最高報(bào)銷比例達(dá)到80%，比原來提高5—10個(gè)百分點(diǎn),；可報(bào)銷的藥品種類由2510種擴(kuò)大到3000多種,，與職工醫(yī)保目錄一致；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加到近3000家,。

今年元旦,，不僅北京，甘肅,、江蘇揚(yáng)州,、湖北黃岡等地紛紛宣布實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。事實(shí)上,，更大范圍的,、以省為重點(diǎn)的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作從兩年前就開始了。

人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司相關(guān)負(fù)責(zé)人向本報(bào)記者介紹,，《意見》發(fā)布兩年來,，全國32個(gè)省、自治區(qū),、直轄市（含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)）,，除西藏外，均已出臺(tái)整合規(guī)劃,，對統(tǒng)一覆蓋范圍,、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇,、統(tǒng)一醫(yī)保目錄,、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理（下稱“六統(tǒng)一”）提出要求,。

“部分省份還在整合制度政策基礎(chǔ)上,，理順了基本醫(yī)保管理體制?！边@名負(fù)責(zé)人表示,，目前已有北京、天津,、河北,、山西、內(nèi)蒙古,、黑龍江,、上海,、浙江、江蘇,、江西,、山東、河南,、湖南,、湖北、廣東,、廣西,、四川、重慶,、云南,、寧夏、青海,、新疆和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán),，共23個(gè)省份實(shí)現(xiàn)了全民基本醫(yī)保3項(xiàng)制度（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合）乃至整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理,。此外,，福建專門設(shè)立了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，整合藥品采購,、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和醫(yī)?；鸸芾淼嚷毮堋?/p>

全國334個(gè)地市（不含京津滬渝）中,，已有283個(gè)地市出臺(tái)了具體實(shí)施方案,，目前都基本啟動(dòng)運(yùn)行。這名負(fù)責(zé)人說：“整合地區(qū)參保人群已基本納入人社部門統(tǒng)一管理,，形成了5項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)一體化管理服務(wù)的格局,。”

此外,，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)向本報(bào)提供的數(shù)據(jù)顯示,，遼寧、吉林,、貴州,、西藏、陜西等省份從政策入手不同程度推進(jìn)整合工作,。例如,，在統(tǒng)一籌資政策方面，吉林省,、貴州省明確2018年統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),；遼寧省,、陜西省對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，允許利用2年時(shí)間逐步過渡,。在統(tǒng)一保證待遇方面,，貴州省明確，從2018年1月1日起執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇,。

“目前,，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的統(tǒng)一主要體現(xiàn)為制度統(tǒng)一和醫(yī)保經(jīng)辦關(guān)系統(tǒng)一。通過規(guī)范流程,，城鄉(xiāng)居民就醫(yī)更便捷，待遇更公平,?！敝醒胴?cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)保障研究中心主任褚福靈對本報(bào)記者表示。

2. 

參保居民,、經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、醫(yī)院獲得感滿滿

城鄉(xiāng)醫(yī)保整合效果如何，居民獲得感是一把重要的衡量標(biāo)尺,。為此,，各地按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低,、目錄就寬不就窄”原則,，開展具體整合工作，實(shí)現(xiàn)了制度平穩(wěn)過渡,?？偨Y(jié)來看，整合效果主要體現(xiàn)在3個(gè)方面：

對于參保城鄉(xiāng)居民來說,，制度整合后,，待遇公平性體現(xiàn)得更加明顯，尤其是農(nóng)村居民獲得感顯著增強(qiáng),。山東省臨沂市農(nóng)村居民張大媽患有慢性胃病,，以前經(jīng)常需要從縣里轉(zhuǎn)診到臨沂市治療，不但手續(xù)復(fù)雜,，而且轉(zhuǎn)診后報(bào)銷比例也會(huì)隨之降低,。2015年，山東省將城鄉(xiāng)醫(yī)保進(jìn)行整合,。張大媽說：“現(xiàn)在到市里看病,，不但可以直接報(bào)銷，而且報(bào)銷費(fèi)用和城里人一樣,?！?/p>

目前,，各地城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌層次已整體提升為市級統(tǒng)籌，部分省份還實(shí)現(xiàn)了省級統(tǒng)籌,?！敖y(tǒng)籌層次提升后，此前參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民就醫(yī)選擇范圍從縣域擴(kuò)展到地市甚至省域范圍,，變‘異地’為‘一地’,，農(nóng)村居民享受的醫(yī)療待遇更高了。同時(shí),，醫(yī)?；鸪刈兇螅癸L(fēng)險(xiǎn)能力更強(qiáng),，經(jīng)辦效率也更高,。”中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授仇雨臨對本報(bào)記者說,。

人社部醫(yī)保司提供的數(shù)據(jù)顯示,，河北、山東,、廣東城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后,，藥品目錄品種分別達(dá)到2600、2400和2500種,，農(nóng)村居民可報(bào)銷藥品種類比原來擴(kuò)大了1倍,。

同時(shí)，農(nóng)村居民醫(yī)保支付比例和最高支付限額普遍提高,。如云南省農(nóng)村居民省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診醫(yī)保支付比例由40%提高到60%,；內(nèi)蒙古包頭市醫(yī)保支付封頂線增加到23萬元，比原來新農(nóng)合增加了8萬元,。住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右,，較新農(nóng)合也大幅提升。

對于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來說,，節(jié)省了行政成本,，保障效率大幅提升。經(jīng)過整合,，重復(fù)投入,、多頭建設(shè)、重復(fù)參保,、重復(fù)補(bǔ)貼等問題得到解決,。例如，內(nèi)蒙古、山東,、浙江3省份分別剔除重復(fù)參保133萬,、250萬和150萬人,，分別節(jié)約財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助資金6億,、8億和7億多元。

各地還以此為契機(jī),，整合,、升級改造社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng),，實(shí)現(xiàn)“五險(xiǎn)合一”數(shù)據(jù)共享以及醫(yī)保結(jié)算功能整合。目前,，全國社?？ǔ挚ㄈ藬?shù)已超過10億人，參保居民可持卡就醫(yī)并實(shí)現(xiàn)“一站式”直接結(jié)算,。

特別是去年建成的全國異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng),，免去了患者來回奔波之苦。截止2017年12月底,，全國所有省級平臺(tái)、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實(shí)現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)對接,，8499家跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已聯(lián)接入網(wǎng),。

“提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)效能，有利于其更深入介入醫(yī)療服務(wù)過程,?！眹鴦?wù)院發(fā)展研究中心金融研究所保險(xiǎn)室副主任朱俊生對本報(bào)記者表示，整合后,，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有了統(tǒng)一購買力和更多精力,，與醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)談判協(xié)商時(shí)腰桿更挺,、底氣更足,。以天津市為例，通過將糖尿病按人頭付費(fèi)推廣到34家醫(yī)院,，2萬參?；颊呤芤妫司M(fèi)用較改革前下降近5000元,。

對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說,，變化也是明顯的。在甘肅,，參保居民在村衛(wèi)生室發(fā)生的門診費(fèi)用,，報(bào)銷比例達(dá)70%。同時(shí)，村衛(wèi)生室可使用20%的非基本藥物,，有力促進(jìn)了分級診療建設(shè),。

3. 

全面整合需綜合發(fā)力

隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合進(jìn)入深水區(qū)，接下來任務(wù)會(huì)更重,。人社部醫(yī)保司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,，目前問題主要有3個(gè)：一是全國醫(yī)保管理體制尚待進(jìn)一步理順，以實(shí)現(xiàn)上下統(tǒng)一,、左右協(xié)調(diào),、政令暢通；二是統(tǒng)籌地區(qū)整合制度方案有待全面實(shí)施,，以全面建立統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度,；三是全民醫(yī)保在深化醫(yī)改中的基礎(chǔ)作用有待進(jìn)一步發(fā)揮。

仇雨臨表示,，只有進(jìn)一步理順管理體制,，才能實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的真正統(tǒng)一，這亟須政府從頂層設(shè)計(jì)高度予以明確,。她認(rèn)為,，社會(huì)保險(xiǎn)法的法律邏輯、醫(yī)保模式規(guī)律,，以及1998年中國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度以來的實(shí)踐,，都證明了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有實(shí)力履行更多職責(zé)。

整合后,，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民收入差異,，一些地方在繳費(fèi)和待遇享受方面仍存在差異。她建議,，隨著城鄉(xiāng)居民收入水平提升,，各地應(yīng)逐漸實(shí)現(xiàn)根據(jù)就醫(yī)需要提供統(tǒng)一醫(yī)保待遇，在高收入與低收入,、患病者與健康者之間合理分散風(fēng)險(xiǎn),。

人社部同時(shí)提出，要逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平,、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定可持續(xù)的動(dòng)態(tài)調(diào)整籌資機(jī)制,，同時(shí)合理劃分政府和個(gè)人分擔(dān)籌資責(zé)任，逐步優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu),，力爭今年全面啟動(dòng)實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度,。

仇雨臨認(rèn)為，目前醫(yī)?；I資機(jī)制還是簡單地按照固定數(shù)額進(jìn)行籌資,，比較粗放,。她建議，建立城鄉(xiāng)居民收入與繳費(fèi)關(guān)聯(lián)機(jī)制,、繳費(fèi)與待遇關(guān)聯(lián)機(jī)制,、繳費(fèi)與待遇同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平關(guān)聯(lián)機(jī)制，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬拈L期收支平衡,。

醫(yī)保支付方式，被稱為醫(yī)?；鹬С龅摹翱傞l門”“總杠桿”,。人社部提出，下一步,，將全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式,，完善談判和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。

褚福靈認(rèn)為,，應(yīng)從“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)角度看待醫(yī)保支付方式改革,。“醫(yī)保支付方式改革,，醫(yī)院現(xiàn)代管理制度建設(shè),，藥品生產(chǎn)、流通,、價(jià)格和支付標(biāo)準(zhǔn)改革等,，要形成一種良性機(jī)制，讓患者少花錢的同時(shí)又能看好病,，藥企實(shí)現(xiàn)‘以價(jià)換量’，同時(shí)醫(yī)院能夠得到激勵(lì),、醫(yī)生能獲得體現(xiàn)價(jià)值的相應(yīng)報(bào)酬,。”

有專家建議,，要在“以收定支,、收支平衡”的醫(yī)保基金支付總原則下,，“?；尽?qiáng)基層,、建機(jī)制”,。例如，進(jìn)一步完善藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成的市場機(jī)制,、健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)源頭參與機(jī)制和談判機(jī)制等,。

“應(yīng)該鼓勵(lì)更多社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。”朱俊生表示,，經(jīng)過兩年發(fā)展,，目前大病保險(xiǎn)多由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。他建議,，政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)秉持法治思維,，進(jìn)一步規(guī)范合同管理。在社保提供主體和方式上,，可探索引入競爭模式,。

此外，對于一些人士建議“將城鄉(xiāng)醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保打通,，實(shí)現(xiàn)‘三險(xiǎn)合一’”,，褚福靈認(rèn)為，由于城鄉(xiāng)居民和職工收入差距較大,，制度也存在差別,，目前兩種制度并存有其合理性?！半S著職工和城鄉(xiāng)居民收入差距縮小,，二者整合的條件自然就成熟了?！瘪腋ｌ`說,。

英國：政府主導(dǎo) 財(cái)政支付

英國是全球范圍內(nèi)較早制定并持續(xù)運(yùn)行國家醫(yī)療保障模式的國家。這種模式主要有3個(gè)方面的特點(diǎn)：

一是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障全覆蓋,。英國明確規(guī)定,，凡是在英國居住的公民，無論屬于哪個(gè)種族,、年齡,、性別，無論是否從事工作,，均能享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),，所需費(fèi)用主要由財(cái)政撥款支付。

二是資金來源于以稅收為主體的公共財(cái)政,，其中74% 來自中央政府和地方政府稅收,，其余26%來自福利稅和各種交費(fèi)。英國強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實(shí)力,、高額稅收比例為籌資奠定了基礎(chǔ),。

三是建成了完善的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)院以疑難雜癥,、危急重癥治療以及臨床科學(xué)研究為重點(diǎn)任務(wù),；地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要提供綜合性醫(yī)療服務(wù),，能夠解決一般醫(yī)療問題；社區(qū)門診承擔(dān)了家庭醫(yī)生,、全科醫(yī)生職能,。

德國：風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān) 獨(dú)立經(jīng)辦

德國醫(yī)療保障體系分為3個(gè)板塊：社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以及法定護(hù)理保險(xiǎn),。其中由德國聯(lián)邦政府主導(dǎo)的“社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)”占據(jù)了主導(dǎo)地位,。

首先，德國賦予社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)以法律強(qiáng)制性,，明確規(guī)定所有德國公民,，不論性別、年齡,、收入,、職業(yè)，都必須參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn),。

其次,，德國采取員工和企業(yè)雙方共同籌資、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的資金籌集方案,。員工和所在單位各自承擔(dān)50% 參保費(fèi)用,。政府對無業(yè)人群、殘疾人,、兒童,、老年人等社會(huì)群體進(jìn)行補(bǔ)貼，保證其參加醫(yī)保的權(quán)利,。

再次,，參保人群產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人承擔(dān)20%,，剩下的80% 由醫(yī)?；鸾y(tǒng)一支付。

最后,，政府不參與醫(yī)保基金具體管理,，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)質(zhì)上是獨(dú)立的第三方部門,。

美國：商保為主 問題突出

美國是世界上少數(shù)幾個(gè)以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的國家。究其根源,，這與美國根深蒂固的自由主義價(jià)值觀密切相關(guān),。

在此影響下，美國醫(yī)療保障充分發(fā)揮了市場機(jī)制作用,，建立了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，即由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作,，由公民個(gè)人承擔(dān)所有參保費(fèi)用，享受補(bǔ)償水平高低與所繳納費(fèi)用成正比,。

商業(yè)保險(xiǎn)模式在保證公民參保自由的同時(shí),，也導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用快速上漲。有研究稱,，2018年美國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例將高達(dá)20.3%,，全球第一。同時(shí),，美國也是發(fā)達(dá)國家中唯一一個(gè)沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的國家,。數(shù)據(jù)顯示，美國有近5000萬人沒有被醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋,。

新加坡：儲(chǔ)蓄醫(yī)保 分類明確

新加坡儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)分為3部分：保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃,、健保雙全計(jì)劃、保健基金計(jì)劃,，其英文表示分別為Medisave,、Medishield、Medifund,，學(xué)術(shù)界一般簡稱為“3M”計(jì)劃,。

保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃于1984 年正式推出，全體國民強(qiáng)制性參加,。主要用于支付個(gè)人住院費(fèi)用以及大額門診支出中的CT,、磁共振等檢查費(fèi)用，該項(xiàng)目允許家庭成員之間“互助共濟(jì)”,。

健保雙全計(jì)劃于1990 年正式運(yùn)行,，是一種大病醫(yī)療保險(xiǎn)，自愿參保,，主要用于大額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償,，補(bǔ)償能力高于保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃。

保健基金計(jì)劃于1993 年正式實(shí)施,，實(shí)質(zhì)上是一種醫(yī)療救助,，即政府撥款對貧困人群在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，從而提高貧困人口健康水平,。

（記者 韓維正整理）