陜西中醫(yī)藥大學(xué) 杜旭 王瑞輝

殷克敬，陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授,，主任醫(yī)師,，碩士研究生導(dǎo)師,。全國第二,、第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,，中國中醫(yī)科學(xué)院師承博士研究生導(dǎo)師,，陜西省第一批名老中醫(yī),。從事針灸臨床,、教學(xué)和科研工作50余載,現(xiàn)將殷克敬針灸治療急癥的學(xué)術(shù)思想及代表性病證——缺血性中風(fēng)的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于茲,，以饗同道。

急癥針灸搶先機(jī)

急癥病勢(shì)兇猛,，病情篤重而易于逆變,，若不及時(shí)火速救治，常危及生命,。針灸治療急癥獨(dú)具特效,，常有“急則用針，緩則用藥”之言,。早在《內(nèi)經(jīng)》中,，就載有針灸可治療30多種急癥。葛洪《肘后備急方》所載救急針灸醫(yī)方109條中應(yīng)用灸法救急的就達(dá)99條,。孫思邈《千金要方》載:“若針而不灸,，灸而不針,，皆非良醫(yī)。針灸而不藥,，藥而不針灸,，尤非良醫(yī)也”，將針灸作為首選方法,，可能是古語：“一針二灸三服藥”的最早來源,。明代《神應(yīng)經(jīng)》所載針灸治療病癥中約2/3為急癥。楊繼洲在《標(biāo)幽賦（楊氏注解）》云：“拯救之法,，妙用者針,。劫病之功，莫捷于針灸……又語云：一針,、二灸,、三服藥。則針灸為妙用可知”?，F(xiàn)代研究也表明,在歸納出的16 類針灸病譜461種疾病中急癥占26%,，涉及內(nèi)、外,、兒,、婦、五官各科,。

殷克敬教授正是基于此而得到啟發(fā),，較早地對(duì)急癥針灸進(jìn)行了實(shí)踐、研究,、總結(jié)和提高,，50余年來，在急癥的針灸治療與研究上傾盡心血,，成果頗豐,。他認(rèn)為研究針灸治療重危急癥是中醫(yī)學(xué)發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急，是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化必由之路,，也是中醫(yī)事業(yè)自立于醫(yī)學(xué)之林的一個(gè)重要標(biāo)志,。他認(rèn)為針灸治療急癥具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：①調(diào)節(jié)平衡陰陽。急癥救治,，關(guān)鍵在于迅速有效地平衡逆亂之陰陽,。這與針灸的基本作用“調(diào)陰與陽”十分契合。②針灸及時(shí),，簡(jiǎn)便,，費(fèi)用低廉。殷克敬認(rèn)為急癥來勢(shì)急，發(fā)展變化快,，治療上強(qiáng)調(diào)應(yīng)對(duì)一個(gè)“急”字,。這正是針灸的長處，它不受處所,、時(shí)間,、設(shè)備、藥物等環(huán)境條件的限制,，隨時(shí)隨地應(yīng)急,，且費(fèi)用低。③適應(yīng)范圍廣,，安全,。一般情況下，正確掌握針灸操作方法,，極少產(chǎn)生毒副作用,，安全有保證?？傊罂司唇淌谡J(rèn)為針灸對(duì)某些急癥有轉(zhuǎn)危為安,、化險(xiǎn)為夷之功,。

急證治則與方法

經(jīng)過50余年不斷臨床實(shí)踐與反復(fù)思考，殷克敬已形成了自己在急癥針灸治療方面的基本原則和方法,，主要包括以下內(nèi)容,。

發(fā)汗以解表，宣肺以定喘

基于《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“其在表者,，汗而發(fā)之”,，以針灸開泄腠理解表，發(fā)汗宣肺祛邪定喘,。

適應(yīng)病癥：外邪襲表所致發(fā)熱惡寒,，頭身疼痛和風(fēng)寒襲肺所致咳逆喘息及水腫兼表證者等。

處方析義：大椎,、尺澤泄熱,；風(fēng)門、風(fēng)池,、肺俞宣肺解表,；列缺疏風(fēng)宣肺；合谷發(fā)汗祛邪外出,；外關(guān)通調(diào)三焦,；天突、定喘祛痰定喘；補(bǔ)關(guān)元,、氣海溫腎納氣定喘,。

操作：毫針瀉法。風(fēng)寒重,，風(fēng)門,、肺俞拔火罐；熱邪重,，少商點(diǎn)刺放血,。

通經(jīng)絡(luò)理氣以止痛

疼痛可見于多種疾病,，其性有寒、熱、虛,、實(shí)及氣分、血分之別,，病機(jī)有氣滯,、血瘀之分?；谥嗅t(yī)學(xué)的“通則不痛”,，針灸以通止痛。

適應(yīng)病癥：風(fēng)寒,、溫?zé)?、燥火、蟲積,、食滯及情志使經(jīng)脈閉阻,、絡(luò)脈空虛、營血凝澀而疼痛,。常見頭痛,、胃痛、面痛,、痹痛,、痛經(jīng)等。

處方析義：臨證多取局部穴位,，兼顧辨證選穴,。外關(guān)調(diào)三焦通絡(luò)；頭面部痛取合谷通調(diào)陽明經(jīng),；脅肋痛取陽陵泉疏調(diào)少陽,；胃脘痛取郄穴梁丘、足三里止痛,；痛經(jīng)取歸來,、中極、三陰交調(diào)理沖任。

操作方法：毫針瀉法,。發(fā)作期間歇運(yùn)針,。瘀血甚，刺絡(luò)放血,；寒凝重,，溫針、艾灸,。

清熱祛瘀以解毒生新

基于《內(nèi)經(jīng)》：“血實(shí)者決之,，去宛陳莝，宛陳則除之,，去血脈也”及《針灸大全》：“有熱則清之”,，針灸以清熱祛瘀。

適應(yīng)病癥：火熱毒邪阻滯經(jīng)絡(luò),，氣血壅滯所致病癥,。如痄腮、喉痹,、丹毒,、瘡癰、斑疹,、毒痢,、衄血、蟲蛇咬傷等,。

處方析義：委中放血以清血熱；少商,、角孫點(diǎn)刺出血以療痄腮等,；合谷、曲池瀉陽明以療癰疽,；金津,、玉液放血以治口舌生瘡；血海泄血分之毒以療斑疹,、丹毒,；天樞、上巨虛化濕行滯以療毒??；上星瀉熱止衄；急取阿是穴放血拔罐瀉蟲蛇之毒,。

操作方法：毫針或三棱針等放血,。

調(diào)氣活血以祛痰化滯

基于“心生血，脾統(tǒng)血，肝藏血”和“血脈流通,，病不得生”,，對(duì)氣血瘀滯、濕邪阻滯,、壅塞經(jīng)絡(luò)所致之急癥,，針灸以調(diào)氣活血、化痰通絡(luò)以救急,。

適應(yīng)病癥：內(nèi)傷氣血,、外傷等所致痞塊、積聚,、癰疽等,。

處方析義：心俞、脾俞,、膈俞補(bǔ)血活血,；血海、委中,、足三里,、三陰交調(diào)暢陰血；膻中行氣活血,；陰陵泉,、豐隆祛濕化痰。

操作方法：毫針瀉法或溫針灸或刺絡(luò)拔罐,。

通調(diào)經(jīng)絡(luò)以行氣止血

血熱妄行,，氣虛不能攝血，血瘀阻絡(luò),，或沖任虛損而致血癥,。

適應(yīng)病癥：吐血、衄血,、咳血,、咯血、尿血,、便血,、崩漏、紫癜及跌打損傷等癥,。

處方析義：合谷泄陽明之熱,；關(guān)元、氣海,、足三里益氣固攝止血,；外傷則調(diào)局部經(jīng)氣,。上星祛熱止鼻衄；尺澤,、魚際清肺熱止咯血,；長強(qiáng)、承山清腸熱止便血,；膀胱俞,、中極、三陰交清熱利濕止尿血,；歸來,、關(guān)元、氣海,、隱白等止崩漏,。

操作方法：毫針刺法。實(shí)瀉虛補(bǔ),。

養(yǎng)陰柔肝以熄風(fēng)止痙

基于《素問·至真要大論》：“諸風(fēng)掉眩,，皆屬于肝”，“諸暴強(qiáng)直,，皆屬于風(fēng)”,，針灸以柔肝熄風(fēng)止痙。

適應(yīng)病癥：內(nèi)風(fēng)所致暈厥,、抽搐,、癇證等。

處方析義：開四關(guān)（合谷,、太沖）以柔肝熄風(fēng)止痙,；百會(huì)、水溝,、十二井調(diào)陰陽止痙,；陽陵泉、外關(guān)鎮(zhèn)驚止痙,；太溪養(yǎng)陰柔筋；行間瀉肝膽之火,。

操作方法：毫針瀉法,，井穴放血。

培元固本以回陽救逆

基于《景岳全書·雜癥篇》：“凡用灸法,，必其元陽暴脫及營衛(wèi)氣血不調(diào),，欲收速效，惟艾火為良”,，以大炷艾灸治陰陽即將決離之危急癥候,。

適應(yīng)病證：精氣急損,，元陽衰微，生命危篤之中風(fēng)脫證,，大汗,、大瀉、大失血等病證,。

處方析義：隔鹽艾灸神闕補(bǔ)腎填精,、益氣回陽；水溝,、百會(huì)開竅啟閉,、升陽舉陷；灸命門壯陽益氣回厥,；關(guān)元,、氣海，足三里培元固本,，益氣養(yǎng)血,；內(nèi)關(guān)寬胸利氣。

操作方法：毫針補(bǔ)法,，大炷艾灸至四肢溫而呼吸調(diào)勻,、脈復(fù)為度。

通里攻下以清腸導(dǎo)滯

基于《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“中滿者,，瀉之于內(nèi)”及《素問·至真要大論》：“盛則瀉之”,，針灸以通便除積滌熱。

適應(yīng)病癥：陽明腑實(shí),，濕熱內(nèi)阻,，腸胃積滯之熱結(jié)便秘，瘀血內(nèi)積,，痰濁壅滯,、蟲積等病癥。

處方析義：大腸俞,、天樞,、上巨虛疏調(diào)腸腑經(jīng)氣，清利濕滯,；曲池,、合谷清瀉陽明之熱；支溝宣通三焦之氣,；豐隆祛痰順氣,；足三里調(diào)氣行滯，健脾益胃理腸,。

操作方法：毫針瀉法,。

醒腦開竅以蘇厥啟閉

風(fēng),、火、痰閉阻經(jīng)脈,，蒙蔽清竅或肝陽上亢,，氣機(jī)逆亂所致神昏、譫語,、厥逆等癥,，針灸可救急，蘇厥醒神開竅,，鎮(zhèn)靜豁痰,。

適應(yīng)病癥：中風(fēng)、暈厥,、中暑,，小兒驚厥等病癥。

處方析義：水溝醒腦開竅啟閉,；百會(huì)鎮(zhèn)驚熄風(fēng)寧神,；內(nèi)關(guān)寬胸利氣；十宣泄熱開竅,；三陰交,、涌泉調(diào)和水火；金津,、玉液放血利竅啟閉,。

操作方法：毫針瀉法，三棱針點(diǎn)刺放血,。

清熱滲濕以利水通淋

濕熱蘊(yùn)郁,，阻滯下焦，膀胱氣化失司所致證候,，基于“氣化則濕亦化”,，針灸以調(diào)肺、腎,、膀胱及三焦之氣來清熱利水通淋,。

適應(yīng)病癥：癃閉、淋證等,。

處方析義：膀胱俞,、中極調(diào)膀胱之氣化；三焦俞宣通三焦之氣,，利濕熱；陰陵泉,、三陰交健脾利濕,；血尿配血海,；淋證配腎俞除濁；少腹脹滿取曲泉,、公孫以利氣,；結(jié)石刺委陽以清瀉。

操作方法：毫針瀉法,，發(fā)作間歇運(yùn)針,。

針灸治缺血性中風(fēng)經(jīng)驗(yàn)

殷克敬從上世紀(jì)90年代開始，就在臨床中發(fā)現(xiàn)不少缺血性中風(fēng)病人雖然經(jīng)過治療拯救了生命,，但往往都留下了嚴(yán)重的后遺癥,，而針灸早期介入則使致殘率大大下降。殷克敬治療本病,，辨證分為肝腎陰虛,、氣虛血瘀、痰濕阻絡(luò),、氣血虧虛型,。除中風(fēng)主要癥狀外，各型多有兼癥：①肝腎陰虛型多伴頭暈,、口干舌燥,、面色潮紅、腰膝酸軟,，苔薄白,、脈細(xì)數(shù)。②氣虛血瘀型多伴神疲乏力,、少氣懶言,、納差，舌紫暗,、脈細(xì)澀,。③痰濕阻絡(luò)型多伴頭重如裹、肢體困重,、大便粘滯不爽,，脘腹痞滿、口粘無味,，舌苔厚,、脈滑。④氣血兩虛型多伴少氣懶言,、肢倦麻木,，面色不華，舌干澀脈,，象細(xì)弱無力,。

針刺治療方法：主穴選陰郄,、郄門、梁丘,、水泉,。針用捻轉(zhuǎn)法，梁丘穴用瀉法,，余穴均用補(bǔ)法,。每日2次，連續(xù)共針刺10天,，每次留針30分鐘,，每隔3~5分鐘行針1次。頭痛加刺太陽,，頭暈加刺風(fēng)池,，睡眠不佳加神門，上肢痛加肩髃,，下肢痛加髀關(guān),，中樞性面舌癱加地倉透頰車、上廉泉,，語言不利加上廉泉（廉泉穴上1寸）,、通里穴，半身不遂加癱瘓異功點(diǎn)（曲池與手三里之間）,。為何多選取郄穴,？殷克敬認(rèn)為其是人體臟腑氣血深聚的部位，是治療急性病證的高效穴位,，古今醫(yī)家在臨床應(yīng)用中積累了非常豐富的經(jīng)驗(yàn),，如“郄有孔隙意，本是氣血聚,，疾病反應(yīng)點(diǎn),，臨癥能救急”。因此,，選腎經(jīng)的郄穴水泉急補(bǔ)腎陰以治本,；取心經(jīng)郄穴陰郄和心包經(jīng)郄穴郄門以急補(bǔ)心氣，振奮心陽以調(diào)血,。

殷克敬認(rèn)為對(duì)于缺血性中風(fēng)這樣的急癥,，最關(guān)鍵的是診斷是否正確和治療是否及時(shí)。現(xiàn)代CT,、MRI等先進(jìn)檢查診斷手段不斷升級(jí),，中風(fēng)準(zhǔn)確的定位、定性、定量診斷已有很大進(jìn)步,。其中,，常見的缺血性中風(fēng)，一般缺血5～60分鐘內(nèi),，梗塞灶中心已產(chǎn)生不可逆損傷，但周圍的“腦缺血半影區(qū)”如果在3～6小時(shí)內(nèi)恢復(fù)其血液供應(yīng),，仍有望促使功能一定程度地恢復(fù),。早期治療就是要抓住這個(gè)“黃金時(shí)間”，盡快地積極采取以針灸在內(nèi)的綜合治療措施,，保護(hù)腦組織,，最大限度地減少其功能喪失，促使康復(fù),，減少后遺癥,。殷克敬強(qiáng)調(diào)，針灸治療缺血性中風(fēng)等急癥都要強(qiáng)調(diào)一個(gè)“早”字,，即早期準(zhǔn)確診斷,、早期有效治療，這是疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵,。

殷克敬在針灸及早介入治療本病的機(jī)理研究方面進(jìn)行了長期探索,。殷克敬研究發(fā)現(xiàn)，血栓素B2與6-酮前列環(huán)素F1a相互對(duì)立,、相互制約,，保證了血液的正常流變，與中醫(yī)學(xué)上的陰陽相互制約相契合,，而針刺治療就具有疏通經(jīng)絡(luò),，調(diào)和陰陽的作用。研究表明,，針灸對(duì)兩者有明顯的良性調(diào)節(jié)作用,，既能促使迅速改善腦部血液量，又能使受損的腦神經(jīng)細(xì)胞盡快向康復(fù)趨近,，同時(shí)針刺還對(duì)肢體的功能活動(dòng)具有良好的恢復(fù)作用,，與單純應(yīng)用藥物治療對(duì)照比較有顯著的差異。

近年來,，殷克敬總結(jié)行醫(yī)50多年來的經(jīng)驗(yàn),，應(yīng)用自己不斷完善的經(jīng)絡(luò)診查法來選穴（包括陽性反應(yīng)點(diǎn)）法治療缺血性中風(fēng)，療效明顯,，簡(jiǎn),、便、驗(yàn)、廉,。此法是在常規(guī)診斷基礎(chǔ)上,，突出經(jīng)絡(luò)辨證，通過對(duì)經(jīng)絡(luò)（本經(jīng),、表里經(jīng),、同名經(jīng)、相生相克經(jīng)）及相關(guān)腧穴進(jìn)行審,、切,、循、按,、捫等檢查,，確定異常經(jīng)脈的變化來治療疾病?！皩彙卑▽徱暫蛯彾?；“切”指切按全身表經(jīng)絡(luò)及其“脈動(dòng)”之處；“循”指循摸,、推壓經(jīng)絡(luò)表淺的循行部位,。最終了解經(jīng)脈充盈還是虛小，有無結(jié)節(jié),、條索樣,、凹陷樣改變；確定具體的經(jīng)脈異常變動(dòng)情況,。正如《靈樞·背腧》云：“欲得而驗(yàn)之,，按其處，應(yīng)在中而痛解,，乃其腧也,。”殷克敬認(rèn)為本法集形象思維,、抽象思維,、邏輯思維和靈感思維于一體，卻也難以用語言,、文字等表達(dá)其精髓,；必須勤學(xué)苦練，反復(fù)體察,，相互對(duì)比,，才能逐步領(lǐng)會(huì)，掌握其真諦,。

殷克敬通過多年臨床實(shí)踐和機(jī)理研究認(rèn)為,，針灸確有一定的增加缺血性腦組織血流量,，抑制腦細(xì)胞的凋亡，保護(hù)腦組織,，改善腦功能的作用,。應(yīng)該改變目前普遍認(rèn)為的針灸多用于急性缺血性中風(fēng)緩解期和后遺癥期的觀點(diǎn)，盡早應(yīng)用針灸治療,。針灸治療早期介入有切實(shí)的臨術(shù)價(jià)值,，具有一定的優(yōu)越性。