柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》147條,，原文曰：“傷寒五六日,，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié),，小便不利，渴而不嘔,，但頭汗出,，往來寒熱，心煩者,，此為未解也,，柴胡桂枝干姜湯主之?！眹t(yī)大師梅國強(qiáng)教授主編的《傷寒論講義》認(rèn)為：此條文主要闡述“少陽兼水飲內(nèi)結(jié)的證治”,，而柴胡桂枝干姜湯功在“和解少陽，溫化水飲”,。傷寒大家劉渡舟教授所著《傷寒論通俗講話》指出“此證是為膽熱而脾寒,，故治應(yīng)清少陽之熱，兼溫太陰之寒,，用柴胡桂枝干姜湯,。”驗(yàn)之于臨床,，典型少陽兼水飲內(nèi)結(jié)者并不多見,，而以膽熱脾寒為辨證之綱，卻屢獲良效,，今舉治驗(yàn)二則如下：

案一：

患者陳某,，男，75歲,，2017年3月初診,。訴“口干多飲1年余”,，1月前在某醫(yī)院住院行全面檢查治療，排除糖尿病等器質(zhì)性病變,，但治療卻未收寸功?，F(xiàn)口干，夜間為甚,，需頻頻飲水方可緩解,，伴口苦，雙下肢逆冷,，一年四季均如此,。納可，大便不成形,，夜眠欠佳,。舌暗紅、苔黃欠潤,，脈沉細(xì)弦,。因有雙下肢逆冷，大便不成形,，此脾寒也,；口干苦，此肝膽有熱也,。遂據(jù)此予以柴胡桂枝干姜湯5劑以試療效,。藥用柴胡24克，桂枝10克,，干姜10克,，瓜蔞根15克，黃芩10克,，生牡蠣15克（先煎）,，炙甘草10克，石斛15克,，麥冬15克,，生白術(shù)15克。囑其水煎取汁400毫升,，早晚分服,。5天后二診，患者訴服藥后,，口干苦逐日減輕,，現(xiàn)雙下肢逆冷亦有減輕，但減輕不明顯，舌脈同前,。遂于前方去石斛,、麥冬，加黑附片8克,，肉桂4克,，川牛膝10克,，以期散寒于下焦,。處方10劑，患者帶藥回上海,。三診由其家屬代訴,，言服藥后效果不顯，口干苦加劇,，于前方加生石膏15克,，續(xù)服10劑。四診時(shí)診其脈弦細(xì)而數(shù),，舌暗紅苔黃而干,，余以為此當(dāng)為二診誤用溫藥所致，遂去黑附片,、肉桂,、川牛膝，于首診方中加生地黃15克,，玄參15克,，生石膏15克，服此方20劑后,，諸證悉愈,。

案二：

患者郭某，女,，61歲,，2017年8月初診。訴“口干口苦半年”,，伴夜眠多夢,，心煩，雙目干澀,，雙腳發(fā)涼,，納差，二便調(diào),。舌淡紅,、苔微黃，脈弦細(xì),。且脅痛已多年,。辨為肝膽氣機(jī)不暢,，郁而化熱，兼夾脾寒,。予以柴胡桂枝干姜湯合金鈴子散加味,，藥用柴胡24克，黃芩10克,，桂枝10克,，干姜10克，瓜蔞根15克,，生牡蠣20克（先煎）,，炙甘草10克，川楝子10克,，元胡12克,，郁金12克，炒白術(shù)15克,。7劑,。水煎取汁400毫升，早晚分服,。二診訴諸癥皆減,，近2日出現(xiàn)右后側(cè)下牙痛，舌脈同前,，于上方加生石膏20克,，細(xì)辛4克。續(xù)服7劑,。后隨癥加減,，服藥4周后諸癥消除。

按：此兩例患者,，從其癥狀舌脈入手,，不難辨出病涉少陽而化熱，但均無水飲內(nèi)結(jié)之癥,，余通過“下肢發(fā)涼”癥狀,，結(jié)合“脾主四肢”這一基本理論，從而辨出“脾寒”這一病機(jī),。再結(jié)合劉渡舟教授“清少陽之熱,，兼溫太陰之寒，用柴胡桂枝干姜湯”的論述,，予以柴胡桂枝干姜湯而獲效,。觀2案用藥均清多于溫，案一加黑附片、肉桂后病情反加重,，但患者雙下肢發(fā)涼的癥狀均得以解除,，我認(rèn)為是清瀉少陽郁熱后，使其疏泄功能正常,，從而使脾運(yùn)得健,，四肢自溫。