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美國醫(yī)改,,換了政府難題依舊

2017年03月16日 10:29 | 來源:人民網(wǎng)-人民日報
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2月23日,美國弗吉尼亞州一家藥店內(nèi),,顧客正在挑選藥品,。

本報記者 張朋輝攝

特朗普就職美國總統(tǒng)后簽發(fā)的首道行政命令,,就是限制“奧巴馬醫(yī)改”實施,。3月初,,共和黨人提出新的醫(yī)療改革草案,,廢除了“奧巴馬醫(yī)改”部分關(guān)鍵條款,?;赝皧W巴馬醫(yī)改”,一路走來跌跌撞撞,,如今面臨被廢除的可能,。共和黨人拿出的新方案能否通過,民眾會否得到真正的實惠,,這些都還懸而未決,。而在奧巴馬醫(yī)改法案的存廢背后,究竟有怎樣的問題

3月初,美國國會共和黨人公布了一份取代“奧巴馬醫(yī)改”的草案,,廢除強(qiáng)制要求美國公民購買醫(yī)保,、強(qiáng)制公司為其員工購買醫(yī)療保險的條款。草案允許26歲以下的年輕人使用父母的醫(yī)療計劃,,繼續(xù)禁止保險公司拒絕患有疾病的投保人,,但允許對他們提高保費。此外,,新的醫(yī)療改革計劃根據(jù)收入對公民購買醫(yī)保進(jìn)行稅收減免,。美國總統(tǒng)特朗普隨后對該草案表示支持。眾議院議長保羅·瑞恩稱,,將推動國會在月底就此進(jìn)行表決,。

13日,美國國會預(yù)算局發(fā)布的一份報告顯示,,按照共和黨人提出的醫(yī)療保險計劃,,明年沒有醫(yī)療保險的人將增加1400萬,2026年這一數(shù)字將達(dá)2400萬,,不過屆時聯(lián)邦總開支可以節(jié)省約3370億美元,。據(jù)美國媒體分析,這份草案爭議不小,,在國會中“前途未卜”,。

奧巴馬醫(yī)改法案是美國前任總統(tǒng)奧巴馬執(zhí)政8年最引以為榮的政治成績。然而,,特朗普就任總統(tǒng)后頒布的第一道行政令就瞄準(zhǔn)了“奧巴馬醫(yī)改”,并將啟動廢除程序,。美國白宮發(fā)言人肖恩·斯派塞之前表示,,“奧巴馬醫(yī)改”出賣了美國人民,人民既負(fù)擔(dān)不起,,也沒有得到更多選擇,。

一石激起千層浪。在是否廢除“奧巴馬醫(yī)改”的問題上,,美國民眾態(tài)度截然對立,。

痼疾——

15%的人沒有醫(yī)保

藥品被高價壟斷

美國有著極其復(fù)雜的醫(yī)療保險系統(tǒng)。1965年,,美國國會通過《社會保障法》修正案,,建立醫(yī)療照顧和醫(yī)療補助計劃,確立了美國醫(yī)療保險系統(tǒng)的基本架構(gòu),。聯(lián)邦醫(yī)療照顧,,是為殘障人士和65歲以上的老年人提供的醫(yī)療保險項目,2015年參保人數(shù)超過5500萬。聯(lián)邦醫(yī)療補助計劃,,是聯(lián)邦和州政府聯(lián)合為低收入家庭提供的醫(yī)療保險項目,,具有福利性質(zhì),在奧巴馬醫(yī)改方案出臺之前參保人數(shù)5000萬人左右,。奧巴馬就任之初力推的醫(yī)改方案,,一個重要內(nèi)容就是鼓勵各州同聯(lián)邦政府一起擴(kuò)大醫(yī)療補助項目覆蓋范圍。

雖然醫(yī)療技術(shù)先進(jìn),,但醫(yī)療花費居高不下,,已成為美國社會長期關(guān)注的問題。在奧巴馬上任前,,美國是發(fā)達(dá)國家中唯一沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保的國家,,有超過15%的人沒有醫(yī)保。建立全民醫(yī)保一直是民主黨內(nèi)自由派及部分共和黨人的目標(biāo),,不過醫(yī)療改革牽涉到多方利益,,加上共和黨以及利益集團(tuán)的反對,這項工作推進(jìn)緩慢,。

奧巴馬醫(yī)改法案的核心是《患者保護(hù)與平價醫(yī)療法案》,,其主要目標(biāo)是擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍,降低醫(yī)療費用,,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,。2010年由奧巴馬簽署成為法律。

該法案規(guī)定,,美國合法居民必須購買醫(yī)療保險,,否則將面臨罰款;保險公司不能以申請者患有疾病為由拒絕其申請或者變相提高保費,;員工超過50人的企業(yè)必須為每周工作時間超過30個小時的兼職員工購買醫(yī)療保險,;26歲以下的年輕人可以享受父母的醫(yī)保。法案還擴(kuò)大了病種覆蓋范圍,,并取消大病醫(yī)藥費上限,。同時,聯(lián)邦政府以稅收減免形式對中低收入家庭購買醫(yī)療保險給予補助,,還動用聯(lián)邦政府資金支持各州擴(kuò)大醫(yī)療救助項目,。

不過,因為一些州政府花在醫(yī)療補助的費用已占到州財政支出的20%,,公共支出負(fù)擔(dān)過重,,有24個州抵制奧巴馬醫(yī)改法案,反對擴(kuò)大醫(yī)療補助覆蓋范圍,。事實上,,在奧巴馬政府制定醫(yī)改方案之初就面臨很大阻力,。一方面,兩黨及美國社會對醫(yī)療改革這個議題分歧嚴(yán)重,。另一方面,,美國醫(yī)師協(xié)會、美國醫(yī)療保險協(xié)會,、美國醫(yī)院協(xié)會,、先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)協(xié)會、美國藥品研發(fā)和制造商協(xié)會等組織要求醫(yī)療改革方案不能損害其利益,。也正是這些組織堅決反對建立公共醫(yī)療保險計劃,,并極力爭取延長藥品專利保護(hù)期限,維持藥品的高額壟斷價格,。

“奧巴馬醫(yī)改”是在金融危機(jī)之后啟動的,,當(dāng)時美國稅收下滑、財政緊張,,擴(kuò)大醫(yī)保范圍同時要保證現(xiàn)有參保人員的開支不下滑,,這就需要開源節(jié)流,遇到的阻力更大,。經(jīng)過長時間辯論和博弈,,2009年12月和2010年3月,參眾兩院分別通過了這份議案,,但醫(yī)改從一開始就面臨巨大爭議,,實施起來也是問題頻出。

效果——

政府公共開支增多

保費預(yù)期上漲明顯

“奧巴馬醫(yī)改”實施幾年來,,成效明顯,,但麻煩也不斷。民眾對其看法呈現(xiàn)兩極分化趨勢,,這也集中體現(xiàn)在國會兩黨議員在此問題上的對立,。

根據(jù)美國人口普查局的數(shù)據(jù),美國沒有保險的人數(shù)從2009年的4860萬人減少到2016年的3000萬以下,,所占人口比例從15.7%降至8.6%,,醫(yī)療保險覆蓋面明顯擴(kuò)大,,這主要是由于醫(yī)改實施以來購買醫(yī)療保險的中低收入者持續(xù)增加,。

安德魯是弗吉尼亞州的家政服務(wù)人員,他告訴本報記者,,“奧巴馬醫(yī)改”對年輕人是很大支持,,“我現(xiàn)在收入有限,但在26歲前還可以同父母一起投保,,節(jié)省不少費用”,。阿米娜在聯(lián)邦政府部門工作,,她參與購買政府雇員項目,一家4口每個月繳納300美元,,政府繳納約700美元,,幾乎不受新法案項目的影響。

幾家歡喜幾家愁,。弗吉尼亞州居民麗安娜則算了一筆賬:2017年,,她的醫(yī)療保險費繼續(xù)上漲,從2016年的每月1500美元漲到1800美元,。她認(rèn)為這個變化同低收入者參保人數(shù)增加有關(guān),。而且,購買醫(yī)療保險之后,,并不意味著看病就全部免費了,。她告訴記者,目前的保險項目下,,看一次家庭醫(yī)生要20美元,,看專科醫(yī)生要40美元,,看急診要支付數(shù)百美元,,住院也要根據(jù)情況承擔(dān)自費部分,并且每年醫(yī)療花費超過7000美元之外的部分才能不再自己支付,。麗安娜抱怨說,,2016年,她腿部做了一個小手術(shù)花費2萬多美元,,除去保險覆蓋部分,,自己還要承擔(dān)近5000美元的開銷。

2015年,,美國用于醫(yī)療方面的總支出達(dá)3.2萬億美元,,占國內(nèi)生產(chǎn)總值的17.8%,人均花費9990美元,,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他發(fā)達(dá)國家,。2016財年聯(lián)邦政府用于醫(yī)療保險的開支超過1萬億美元,占聯(lián)邦總開支的28%,,且比例持續(xù)上升,。由于“奧巴馬醫(yī)改”對保險公司做出了更為嚴(yán)格的監(jiān)管規(guī)定,很多保險公司終止之前的產(chǎn)品,,使得一些投保人不得不更換醫(yī)保計劃,,新的醫(yī)保方案可能價格更高。預(yù)計醫(yī)改項目下的費用在2017年會出現(xiàn)明顯上漲,,原因是在改革實施的前幾年,,聯(lián)邦政府對中低收入投保人給予較多補貼,,隨著政策效應(yīng)遞減,保費上漲明顯,。2016年保費平均同比上漲7.5%,,2017年預(yù)計平均同比上漲25%。

不斷上漲的保費引發(fā)投保人不滿,。他們認(rèn)為,,奧巴馬醫(yī)改讓很多低收入的人獲得了醫(yī)保,“羊毛出在羊身上”,,這實際上是用他們的錢補貼窮人,。麗安娜稱,醫(yī)改對低收入者的醫(yī)療花費不設(shè)上限,,實際上是過分注重公平,,忽視效率,長期來看,,將面臨入不敷出的窘境,。

“奧巴馬醫(yī)改”的網(wǎng)購交易平臺“健保交易所”有39個州參加,網(wǎng)站耗資甚巨,,在運行之初技術(shù)問題頻出,,引發(fā)人們諸多不滿。圍繞是否動用聯(lián)邦資金補貼低收入者購買醫(yī)保等問題的爭論不斷,,相關(guān)司法訴訟一直告到最高法院,,最高法院在2015年的一項裁決中支持了醫(yī)改政策。

根據(jù)美國全國廣播公司和《華爾街日報》的一份民調(diào),,2017年1月,,45%的民眾認(rèn)為“奧巴馬醫(yī)改”是一個“好的項目”,41%的人持相反意見,。國會預(yù)算局的一份報告顯示,,部分推翻醫(yī)改可能導(dǎo)致1800萬人失去醫(yī)保。另據(jù)美國凱撒家庭基金會的民調(diào),,有75%的民眾可以接受不對“奧巴馬醫(yī)改”進(jìn)行任何修改,,或者在有替代方案的情況下完全廢除,只有25%的人主張立即廢除奧巴馬醫(yī)改法案,。該基金會首席執(zhí)行官杜魯·阿特曼分析認(rèn)為,,民眾并沒有展示出廢除“奧巴馬醫(yī)改”的強(qiáng)烈愿望。

同美國很多社會議題一樣,,“奧巴馬醫(yī)改”也是一個黨派嚴(yán)重對立的議題,。在表決方案時,,兩黨議員以黨派劃線,,只有兩名共和黨議員投了贊成票,,其余都投了反對票。馬里蘭州聯(lián)邦眾議員杰米·拉斯金在接受本報記者采訪時表示,,現(xiàn)在國會關(guān)于醫(yī)改的辯論已經(jīng)脫離了議題本身,,成為兩黨角力的一個議題。

關(guān)鍵——

醫(yī)保競爭不夠充分

效率成本面臨考驗

“奧巴馬醫(yī)改”存廢關(guān)系到美國數(shù)千萬人民生大計,,引起全社會高度關(guān)注,。

特朗普在競選期間曾批評“奧巴馬醫(yī)改”是一個“災(zāi)難”,承諾將其推翻,,建立新的醫(yī)保制度,,要求保險公司降低保費,擴(kuò)大投保人的自由選擇權(quán),。在勝選之后,,特朗普又表示,會保留醫(yī)改“好的部分”,。目前,,根據(jù)共和黨人提出的替代方案,保留醫(yī)改法案中不允許保險公司對投保人設(shè)立前提條件的禁令,,廢除財政資金對個人購買醫(yī)保的補貼,,改成對居民購買醫(yī)保進(jìn)行減稅等。新方案對醫(yī)療補貼的人均花費作出限制,,目的是推動各州根據(jù)自身情況提高醫(yī)保資金的使用效率,。

建立全民醫(yī)保是民主黨主流自由派一直大力提倡的目標(biāo)。2016年美國總統(tǒng)參選人,、聯(lián)邦參議員伯尼·桑德斯認(rèn)為,,醫(yī)療保險是一項基本人權(quán),每個人都應(yīng)該享有,,從長期來看,,解決醫(yī)保問題的出路是建立全國統(tǒng)一的單一付費醫(yī)療保險體制。他認(rèn)為美國的醫(yī)療存在巨大的浪費,,歐洲有些國家能夠?qū)崿F(xiàn)全民免費醫(yī)保,,美國也應(yīng)該朝這個方向努力,“奧巴馬醫(yī)改”就是重要的一步,。2016年民主黨總統(tǒng)候選人希拉里·克林頓也承諾保留“奧巴馬醫(yī)改”,,降低處方藥價格,減少病人承擔(dān)的費用,,支持各州擴(kuò)大醫(yī)療救助范圍,,并為非法移民提供醫(yī)保。

特朗普在競選中承諾為美國民眾提供低價醫(yī)療保險,,提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量,,并為民眾提供更多選擇,。1月31日,特朗普在白宮會見美國各大制藥公司負(fù)責(zé)人,,敦促他們降低藥價,,并承諾減少對制藥行業(yè)的監(jiān)管,加快新藥審批流程,,降低藥企成本,。

美國布魯金斯學(xué)會衛(wèi)生政策中心高級研究員艾麗斯·里夫林在接受本報記者采訪時說,“奧巴馬醫(yī)改”遇到了很多問題,,但參保人數(shù)沒有下降,。如果盲目廢除,2000萬美國人將失去醫(yī)保,。此外,,隨著政府監(jiān)管規(guī)則的改變,醫(yī)療保險市場可能受到很大影響,。

里夫林認(rèn)為,,美國的醫(yī)療保險存在的問題更多是競爭不夠充分,價格居高不下,,相關(guān)監(jiān)管也不夠完善,。鑒于美國社會多元,各州各地情況不一,,人們已經(jīng)享受到的優(yōu)惠不易剝奪,,所以醫(yī)療保險不宜全部重新設(shè)計,而是應(yīng)該結(jié)合現(xiàn)有項目進(jìn)行調(diào)整,。

得克薩斯農(nóng)工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授邁克爾·莫西里在接受本報記者采訪時表示,,美國的公共醫(yī)療服務(wù)差異很大,而且醫(yī)療服務(wù)多是本地化,,這種情況下建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險模式或者各州按照一個模式設(shè)計醫(yī)保系統(tǒng)都不現(xiàn)實,。各州要努力在本地區(qū)范圍內(nèi)提高競爭性,在管理醫(yī)療成本的同時提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,。此外,,評價醫(yī)保好與壞必須綜合考量,不能只看保費高低,,但是降低中低收入者的花費才是給他們帶來真正的福利,。

弗吉尼亞州住院醫(yī)生凱莉也告訴本報記者說,醫(yī)療開支大有多方面的原因,,看病流程復(fù)雜,、醫(yī)生數(shù)目少、處方藥價格高、保險公司等非醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與方較多等都是很重要的因素,,很多人甚至因病破產(chǎn),。

此外,凱撒家庭基金會的一項統(tǒng)計顯示,,民眾最為關(guān)注的醫(yī)療問題是醫(yī)療花費和處方藥品價格過高、成癮類藥物濫用等痼疾,。即便有新的醫(yī)保方案出臺,,美國在醫(yī)療保險方面的還將面臨效率、成本等一系列問題,。

制圖:蔡華偉 

編輯:趙彥

關(guān)鍵詞:美國醫(yī)改 奧巴馬 特朗普 藥品高價壟斷

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