托里眾森建設(shè)集團有限公司“5·17”一般
車輛傷害事故調(diào)查報告
2025年5月17日18時40分許（北京時間，下同），華鎣市嘉林勞務(wù)服務(wù)部在三一重能塔城50萬千瓦風(fēng)電項目東區(qū)集電線路二標(biāo)段E50號鐵塔基坑臨時斜坡便道發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《新疆維吾爾自治區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理實施辦法》等法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，托里縣人民政府于2025年5月17日成立托里縣眾森集團有限公司“5·17”一般車輛傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），由政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，縣發(fā)改委、應(yīng)急管理局、公安局、檢察院、人社局、總工會等相關(guān)單位負責(zé)同志為成員，全面開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過勘查事故現(xiàn)場、調(diào)閱資料、詢問談話、調(diào)查取證等方式，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故處理和整改防范措施建議。
經(jīng)調(diào)查認定，托里眾森建設(shè)集團有限公司“5·17”一般車輛傷害事故是一起因企業(yè)安全管理不到位、E50基坑臨時斜坡便道臨邊防護不足等原因造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況
1.施工單位：眾森建設(shè)集團有限公司（以下簡稱眾森集團），成立于2006年11月23日，企業(yè)注冊地址位于陜西省西安市高新區(qū)高新三路高新九號廣場藍溪國際大廈2312室，法定代表人為牛某強，統(tǒng)一社會信用代碼為91610000794130949P，注冊資本為50000萬元人民幣，所屬行業(yè)為房屋建筑業(yè)。資質(zhì)類別及等級：施工勞務(wù)（備案）施工勞務(wù)不分等級，機電工程施工總承包三級，礦山工程施工總承包三級，城市及道路照明工程專業(yè)承包三級，地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包三級，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包三級。2024年7月11日，三一智慧與眾森集團簽訂《新疆塔城50萬千瓦風(fēng)電項目東區(qū)集電線路（二標(biāo)段）工程施工合同》，眾森集團負責(zé)三一重能塔城50萬千瓦風(fēng)電項目東區(qū)集電線路二標(biāo)段工程建設(shè)，二標(biāo)段項目經(jīng)理：李某輝，安全員：魚某光，技術(shù)總工：賀某明。
2.勞務(wù)分包單位：華鎣市嘉林勞務(wù)服務(wù)部（個體工商戶），2024年11月28日注冊，經(jīng)營場所：廣安市華鎣市華龍街道華究東路97號，經(jīng)營者：羅某軍，統(tǒng)一社會信用代碼：92511681MAE4X2YWXO，組成形式：個人經(jīng)營，經(jīng)營范圍：勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）；土石方工程施工；機械設(shè)備租賃；建筑材料銷售。
3.裝載機司機：蒲某，男，生前系華鎣市嘉林勞務(wù)服務(wù)部鏟車工，事發(fā)時駕駛車架號為DZL956004808的輪式裝載機（鏟車）。
經(jīng)查，蒲某已取得大型工程機械設(shè)備操作證，發(fā)證日期：2022年3月29日，發(fā)證機關(guān)：新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團五家渠市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局，操作機型：輪式、履帶式，檔案編號：工652305002744，檢驗合格至2025年3月29日有效B23工（01），事發(fā)時該操作證未在有效使用期限。
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況
眾森集團二標(biāo)段項目部共有5人，項目經(jīng)理1人、安全員1人，主要負責(zé)人、安全管理人員已取得資質(zhì)證書，每日組織召開班前會。但對作業(yè)人員三級安全教育培訓(xùn)流于表面，未督促落實裝載機安全操作規(guī)程，安全檢查和隱患排查能力不足，對進場作業(yè)人員、車輛設(shè)備管理不到位，未及跟進人員退場情況，山坡道路臨邊防護措施不到位。
（三）事故發(fā)生經(jīng)過
5月17日7時許，華鎣市嘉林勞務(wù)服務(wù)部三班班組長吉茂森安排鏟車工蒲某上午在E52鐵塔基坑用鏟車協(xié)助轉(zhuǎn)運水泥、砂石料，下午轉(zhuǎn)場到E50鐵塔基坑轉(zhuǎn)運攪拌桶、水桶和其他工具材料；18時40分許，蒲某在E50鐵塔基坑山坡斜坡道轉(zhuǎn)運完水桶，從斜坡道坡頂?shù)管囆旭傊辆嗥碌?/font>23.18m處，鏟車左后輪倒出路邊發(fā)生側(cè)滑，鏟車受重力慣性發(fā)生180°翻轉(zhuǎn)到路基下11.5m處，鏟車駕駛室受重力擠壓發(fā)生嚴重變形，導(dǎo)致鏟車司機蒲某受傷死亡。
（四）事故現(xiàn)場情況
經(jīng)現(xiàn)場勘察，事故發(fā)生在三一重能塔城50萬千瓦風(fēng)電項目35KW東區(qū)集電線路二標(biāo)段三班組E50鐵塔基坑臨時斜坡便道23.18m處，位于托里縣莫勒里西側(cè)山區(qū)，經(jīng)度：84.40，緯度：45.99，海拔：1362m。E50鐵塔基坑臨時斜坡便道總長124.95m，斜坡南側(cè)為山體，北側(cè)為臨崖路，斜坡（底部）0-27m坡度為20°，27-124.95m（坡頂）坡度為27°。
事故發(fā)生后，涉事鏟車四輪朝天，駕駛室嚴重變形。事故鏟車：山推工程機械股份有限公司制造的輪式裝載機（鏟車），出廠日期：2012年3月，車輛型號：SL50W,發(fā)動機型號：WD106220E23, 出廠編號：SL50AA1002190,外廓尺寸：8054mm*3072mm*3430mm，軸距：3250mm，輪距：2250mm，轉(zhuǎn)向角度：±36°，發(fā)動機功率：162KW，整備質(zhì)量：17000kg，最高設(shè)計時速為38km/h。
（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
事故造成1人死亡，死者：蒲某，男，漢族，生前系華鎣市嘉林勞務(wù)服務(wù)部臨聘鏟車工。
事故造成直接經(jīng)濟損失114.7萬元。
圖1事故鏟車現(xiàn)場圖
圖2事故現(xiàn)場勘察平面圖
二、事故應(yīng)急處置及評估情況
（一）事故接報及響應(yīng)情況
5月17日18時44分許，E50號鐵塔基坑同班工人蘇某林通過微信語音向班組長吉某森報告事故情況；18時51分許，吉某森通過電話向現(xiàn)場負責(zé)人羅某軍匯報事故情況；18時56分許，羅某軍通過電話向眾森集團項目部二標(biāo)段經(jīng)理李某輝和安全員魚某廣報告；19時09分許，李某輝通過電話讓三標(biāo)段經(jīng)理岳某肖向縣應(yīng)急管理局匯報；19時33分許，岳某肖通過電話向縣應(yīng)急管理局匯報。
（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生時，在坡頂作業(yè)的測量技術(shù)員黃某聽到聲音轉(zhuǎn)頭看到鏟車正在發(fā)生側(cè)翻，然后喊上一同作業(yè)的7名工友趕到側(cè)翻的鏟車旁，看到蒲某頭和腿被壓在駕駛室兩側(cè)，駕駛室嚴重變形，無法將人拉出；18時58分許，羅某軍撥打120急救電話；19時許，黃某與趕來的吉某森一起去找挖機協(xié)助救援，挖機趕到后無法救援；20時03分許，羅某軍帶領(lǐng)120救護車與半路遇見的隨車吊趕到現(xiàn)場后，120急救人員經(jīng)檢查確認蒲某已死亡，隨車吊由于吊重不夠無法進行施救，又撥打110報警電話；21時35分許，鐵廠溝派出所趕到現(xiàn)場后安排羅某軍又聯(lián)系了80T的吊車，由于山路崎嶇，吊車過重發(fā)生爆胎，吊車于5月18日凌晨3時許趕到現(xiàn)場，吊車趕到后由于天黑光線較暗不具備吊裝作業(yè)條件，經(jīng)研判待天亮后進行吊裝；5月18日9時許，李某輝撥打119救援電話；12時50分許，吊車、挖機共同作業(yè)將事故鏟車移動至適合作業(yè)的位置；13時25分許，119救護人員趕到后將駕駛室變形車門切割后，將死者蒲某抬出至冰棺。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)人員立即組織開展救援，并立即撥打120急救電話，20時03分許，120急救人員到達現(xiàn)場，經(jīng)檢查確認蒲某已死亡。為確保死者遺體不被損壞，共調(diào)用汽車吊3臺、挖機1臺，將事故鏟車移至平穩(wěn)安全地帶；托里縣應(yīng)急管理局聯(lián)系縣消防救援大隊，出動消防車1臺、消防人員6名將死者遺體順利從事故現(xiàn)場移至冰棺。
事故發(fā)生后，眾森項目部第一時間聯(lián)系了死者家屬，5月23日，眾森集團與死者家屬簽訂事故處理和解協(xié)議，企業(yè)賠償各項費用114.7萬元，目前企業(yè)已支付完畢。
（四）事故應(yīng)急處置評估
事故發(fā)生后，眾森集團項目部現(xiàn)場人員第一時間救援傷者，撥打120急救電話，并出動各種機械設(shè)備進行救援。經(jīng)評估，本次應(yīng)急處置工作有力有序有效，在救援過程中未發(fā)生次生事故，未引發(fā)社會不穩(wěn)定事件，應(yīng)急處置工作及時有效。
三、事故原因分析及事故性質(zhì)
（一）直接原因分析
蒲某安全意識淡薄，臨時斜坡便道臨邊未設(shè)置車擋，在倒車過程中未仔細觀察路面情況，駕駛鏟車倒車行進過程中倒出路邊發(fā)生側(cè)滑，鏟車受重力影響發(fā)生180°側(cè)翻，造成鏟車駕駛室嚴重擠壓變形，將蒲某擠壓致死是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因分析
1.事故現(xiàn)場臨時斜坡便道臨邊防護不足，在鏟車側(cè)滑過程中未起到阻礙作用；臨時斜坡便道未設(shè)置車輛轉(zhuǎn)向平臺；臨時斜坡便道坡度25.5°，不符合《建筑施工土石方工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 180-2009）基坑臨時便道坡度不宜大于1:7（約14.3%），未按《風(fēng)電場工程道路設(shè)計規(guī)范》（NB/T 10209-2019）施工道路縱坡建議值：干線≤12%，支線≤15%的要求設(shè)置道路坡度。
2.眾森集團項目部安全管理不到位，對身體不健康的職工下達退場處理后未及時跟蹤落實，未對勞務(wù)單位現(xiàn)場職工進行抽查檢查，導(dǎo)致本應(yīng)退場的蒲某仍違規(guī)在現(xiàn)場進行施工作業(yè)。日常安全隱患排查流于形式，未及時排查大型工程機械車輛手續(xù)的合規(guī)性，未嚴格督促落實裝載機安全操作規(guī)程。
3.華鎣市嘉林勞務(wù)服務(wù)部不嚴格執(zhí)行甲方的工作安排，虛假整改，謊報人員已做退場處理，導(dǎo)致安全管理工作懸空。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，本起事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，眾森集團項目部負事故主體責(zé)任。
四、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
（一）對事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議
1.李某輝，男，眾森集團項目部二標(biāo)段項目經(jīng)理，負責(zé)二標(biāo)段全盤工作。作為二標(biāo)段負責(zé)人，未認真履行安全管理工作職責(zé)，未嚴格督促落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和裝載機安全操作規(guī)程，未壓實全員安全生產(chǎn)責(zé)任，對施工現(xiàn)場管理混亂的問題整治不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）（三）（五）款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）款的規(guī)定，建議對其處上一年年收入40%的罰款，計肆萬伍仟叁佰柒拾陸元整（￥45376元）。
2.魚某廣，男，眾森集團項目部二標(biāo)段安全員，負責(zé)二標(biāo)段安全管理工作。未認真履行安全管理工作職責(zé)，日常安全隱患排查流于形式，排查整治臨時斜坡便道臨邊防護不到位，未及時發(fā)現(xiàn)鏟車駕駛員操作證過期問題，跟蹤落實人員退場工作不到位，未嚴格督促落實裝載機安全操作規(guī)程，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）（五）（七）款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第（一）款規(guī)定，建議對其處上一年年收入20%的罰款，計壹萬叁仟玖佰伍拾壹元整的罰款（￥13951元）。
3.羅某軍，男，華鎣市嘉林勞務(wù)服務(wù)部負責(zé)人，負責(zé)二標(biāo)段現(xiàn)場施工工作。不嚴格執(zhí)行甲方的工作安排，虛假整改，謊報人員已做退場處理，對鏟車司機資質(zhì)審核把關(guān)不嚴，未對勞務(wù)職工開展安全教育培訓(xùn)，對現(xiàn)場作業(yè)安全風(fēng)險辨識不清，未按照相關(guān)規(guī)定修建臨時坡道，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）（五）（七）款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第（一）款規(guī)定，建議對其處上一年年收入30%的罰款，計叁萬元整的罰款（￥30000元）。
（二）對事故責(zé)任單位的行政處罰建議
眾森建設(shè)集團有限公司，作為施工單位對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)全面負責(zé)。對入場作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，未督促作業(yè)人員嚴格落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對施工現(xiàn)場安全管理不到位，日常安全隱患排查流于形式，臨時道路臨邊防護不到位的問題長期存在，未及時并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有主體責(zé)任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條、第四十一條、第四十四條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）款、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第（二）款的規(guī)定，建議對眾森建設(shè)集團有限公司處陸拾萬元整的罰款（￥600000元）。
五、事故主要教訓(xùn)
（一）企業(yè)安全認識與培訓(xùn)體系嚴重不足
眾森集團項目部在生產(chǎn)建設(shè)過程中對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，導(dǎo)致安全生產(chǎn)管理敷于表面，項目部三級安全教育培訓(xùn)走過場，僅開展簡短宣講，缺乏系統(tǒng)性與實操性培訓(xùn)，未建立有效的培訓(xùn)考核機制，致使新入場人員安全意識薄弱、操作技能不足，暴露出眾森項目部安全培訓(xùn)體系的脆弱性與不健全性。
（二）企業(yè)安全管理制度執(zhí)行形同虛設(shè)
企業(yè)雖制定裝載機安全操作規(guī)程等制度，但缺乏配套的執(zhí)行監(jiān)督機制，從項目部對反饋問題整改督促缺失，到施工現(xiàn)場監(jiān)管不力，整個安全管理鏈條脫節(jié)。安全生產(chǎn)規(guī)章制度未能有效落實到具體作業(yè)環(huán)節(jié)，違規(guī)操作未得到及時糾正與懲處，反映出企業(yè)在安全管理中存在“重制定、輕執(zhí)行”的嚴重問題，制度權(quán)威性與約束性喪失。
（三）行業(yè)部門監(jiān)管存在盲區(qū)與漏洞
相關(guān)行業(yè)部門對施工現(xiàn)場安全規(guī)范執(zhí)行的監(jiān)督檢查力度不夠，未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正臨時斜坡便道臨邊防護缺失、未設(shè)轉(zhuǎn)向平臺、坡度超標(biāo)等嚴重違規(guī)行為。在施工標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范落實監(jiān)管上，缺乏常態(tài)化、精細化的檢查機制，對企業(yè)安全管理工作督促指導(dǎo)不到位，暴露出相關(guān)行業(yè)部門在施工現(xiàn)場安全監(jiān)管中存在職責(zé)履行不到位、監(jiān)管不全面等問題，未能有效發(fā)揮行業(yè)監(jiān)管對安全生產(chǎn)的保障作用。
六、事故整改及防范措施
（一）強化企業(yè)安全認識與培訓(xùn)體系建設(shè)
督促眾森項目部樹立“安全優(yōu)先”的發(fā)展理念，將安全生產(chǎn)納入日常重點工作與績效考核體系，定期開展安全文化宣傳活動，營造全員重視安全的文化氛圍。進一步完善三級安全教育培訓(xùn)體系，延長培訓(xùn)周期，增加安全法規(guī)、應(yīng)急救援、崗位風(fēng)險辨識等課程內(nèi)容。建立嚴格的培訓(xùn)考核檔案，確保作業(yè)人員100%考核合格上崗，對不合格人員進行復(fù)訓(xùn)或清退。
（二）完善落實安全管理制度執(zhí)行機制
要求眾森項目部對現(xiàn)有安全管理制度進行修訂完善，明確各崗位安全操作流程與責(zé)任邊界，并建立“問題發(fā)現(xiàn)-整改-反饋-復(fù)查”的閉環(huán)管理機制，對安全隱患實行臺賬化管理，定期開展安全制度執(zhí)行專項檢查，對違規(guī)操作企業(yè)內(nèi)部通報批評并給予經(jīng)濟處罰，情節(jié)嚴重者追究相關(guān)人員責(zé)任。
（三）加強行業(yè)部門監(jiān)管與指導(dǎo)力度
行業(yè)部門要嚴格開展施工現(xiàn)場安全檢查工作，增加對臨時設(shè)施、特種作業(yè)等重點環(huán)節(jié)的檢查頻次，要定期督促指導(dǎo)企業(yè)提升安全風(fēng)險辨識與管控能力。建立企業(yè)安全風(fēng)險等級體系，對存在重大安全隱患且整改不力的企業(yè)依法依規(guī)嚴肅處理并公開曝光。
