案由：近年來,，我國始終把加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管,、維護醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù),，統(tǒng)籌推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革和常態(tài)化監(jiān)管,。但是，由于醫(yī)療服務(wù)行為具有高度的專業(yè)性,、信息不對稱性和治療結(jié)果不確定性,，導(dǎo)致醫(yī)保基金監(jiān)管還存在一些問題,，如智能化監(jiān)管建設(shè)滯后,、監(jiān)管力量整體不足等。

建議：一、推進居民健康信息大數(shù)據(jù)建設(shè),，構(gòu)建“大數(shù)據(jù)﹢AI”基金監(jiān)管體系,。盡快建立全國統(tǒng)一，由醫(yī)保,、衛(wèi)健,、公安、市場監(jiān)管,、財政等部門共同參與的信息數(shù)據(jù)互通共享渠道和機制,，整合各類居民健康信息，形成居民健康信息大數(shù)據(jù),；打通醫(yī)保與定點醫(yī)藥機構(gòu)等被監(jiān)管單位之間進銷存,、財務(wù)管理、業(yè)務(wù)管理等信息系統(tǒng),，堵住因信息不對稱導(dǎo)致的監(jiān)管漏洞,。

二、 依托居民健康信息大數(shù)據(jù),，實現(xiàn)高效率低成本精準(zhǔn)實時監(jiān)管,。建議依托構(gòu)建的居民健康信息大數(shù)據(jù)，充分運用數(shù)據(jù)挖掘,、AI等智能技術(shù),，進一步完善全國統(tǒng)一的智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，解決監(jiān)管中全局性,、針對性,、敏捷性問題，有效解決稽核監(jiān)管人員不足問題,，對醫(yī)療機構(gòu),、藥店等醫(yī)保使用對象實時監(jiān)控。通過AI模型,，實時進行數(shù)據(jù)挖掘和分析,，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，并采取阻斷措施,，達到醫(yī)?；饘崟r精準(zhǔn)控費的成效，實現(xiàn)高效率低成本的監(jiān)管,。

三,、 建立責(zé)任回溯監(jiān)管機制，從動機上杜絕騙保情況,。在“大數(shù)據(jù)﹢AI”監(jiān)管體系建成后,，建議完整保留各類監(jiān)管數(shù)據(jù),，定期進行醫(yī)保數(shù)據(jù)回溯監(jiān)管,。任何AI模型都不是完美的,，但AI可以自我完善，對于部分較為復(fù)雜,，需要結(jié)合一段時間數(shù)據(jù),，才能識別出的醫(yī)保基金濫用行為,，實時監(jiān)管中可能存在遺漏,，為此，建議定期進行責(zé)任回溯機制,。一方面可以在回溯管理中,，結(jié)合人工判斷，將識別的遺漏案例作為素材,，補充到AI案例庫,，提高實時監(jiān)管能力，確保監(jiān)管不留死角,。另一方面,，也可從制度上保證醫(yī)保基金使用責(zé)任終身追溯機制,，從動機上破除醫(yī)療機構(gòu),、藥店、參保用戶等醫(yī)保使用對象的僥幸心理,，從根源上杜絕騙保情況的發(fā)生,。