新華社北京9月6日電題：自己的“錢”為什么給別人用,？——解讀職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革熱點(diǎn)問(wèn)題

新華社記者屈婷

近期,，國(guó)家醫(yī)療保障局就推進(jìn)門診共濟(jì)保障、改革個(gè)人賬戶的文件稿公開向社會(huì)征求意見,。其中,，不少涉及人民群眾切身利益的改革舉措，引發(fā)社會(huì)熱議,。

門診共濟(jì)是自己的“錢”給別人用了嗎,，是年輕人的錢給老年人用了嗎？調(diào)整個(gè)人賬戶使用范圍是否會(huì)影響零售藥店的發(fā)展,？就這些熱點(diǎn)問(wèn)題,，記者采訪了醫(yī)保專家和業(yè)內(nèi)人士。

熱點(diǎn)一：改革是因?yàn)榻y(tǒng)籌基金沒(méi)錢了,？

職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革簡(jiǎn)單地說(shuō),，就是職工醫(yī)保參保人的門診費(fèi)用以前主要通過(guò)“個(gè)人賬戶”的方式來(lái)保障，現(xiàn)在是通過(guò)“共濟(jì)保障”,，也就是統(tǒng)籌來(lái)報(bào)銷,。

有觀點(diǎn)認(rèn)為，改革是因?yàn)榻y(tǒng)籌基金沒(méi)錢了,，所以用個(gè)人賬戶的錢“補(bǔ)窟窿”,。對(duì)此，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震說(shuō),，這個(gè)觀點(diǎn)是對(duì)我國(guó)職工醫(yī)?；鸬氖罩顩r不清楚所致。

數(shù)據(jù)顯示,，2019年我國(guó)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)年收入9279億元,，當(dāng)年支出7939億元。也就是說(shuō),，在不動(dòng)用累計(jì)結(jié)余的情況下,，統(tǒng)籌基金完全可以實(shí)現(xiàn)當(dāng)年的收支平衡。所以,，補(bǔ)統(tǒng)籌基金的“窟窿”這一點(diǎn)并不成立,。

王震說(shuō)，將門診保障的方式改為互助共濟(jì),、統(tǒng)籌報(bào)銷為主的模式,，最主要的考慮是通過(guò)提高醫(yī)保基金的使用效率,，從而提高參保人的門診待遇水平,。

熱點(diǎn)二：為啥要?jiǎng)觽€(gè)人賬戶的“錢”？

變成統(tǒng)籌保障之后,，一個(gè)明顯的變化是原來(lái)從統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶的一部分資金不再劃入,，而是留在統(tǒng)籌基金共濟(jì)使用。由此,，一些觀點(diǎn)認(rèn)為這是“自己的錢給別人用,、年輕人的錢給老年人用”。

這里需要了解“共濟(jì)”的含義,。它是保險(xiǎn)的本質(zhì),，也叫“大數(shù)法則”，意思是把大家的錢放在一起,，給發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件（疾?。┑娜擞茫餐钟膊★L(fēng)險(xiǎn),。試想一下,，當(dāng)人們發(fā)生大病,，但個(gè)人賬戶不足支付時(shí)，誰(shuí)來(lái)幫你,？誰(shuí)又能保證年輕時(shí)就一定不發(fā)生大病,，年老多病時(shí)積存的個(gè)人賬戶資金一定能夠支付得起大病費(fèi)用？

王震說(shuō),，從保險(xiǎn)的角度,，不能說(shuō)自己繳了費(fèi)但用不上就是“吃虧”。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)本就是應(yīng)對(duì)不確定性帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn),。當(dāng)然,，個(gè)人完全可以用自己的收入和積蓄來(lái)支付疾病費(fèi)用，那也就沒(méi)有“醫(yī)療保險(xiǎn)”一說(shuō)了,。但不論是歷史還是現(xiàn)實(shí),，我們看到的是完全依靠個(gè)人應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)是不靠譜的，所以才有了“老吾老以及人之老,、幼吾幼以及人之幼”,，才有了“互助共濟(jì)”的制度化保障。

熱點(diǎn)三：門診統(tǒng)籌能否真正減輕個(gè)人負(fù)擔(dān),？

作為參保人,，門診就醫(yī)擬納入統(tǒng)籌保障后，最直接的好處是待遇提升了,，原來(lái)不能報(bào)銷的現(xiàn)在能報(bào)銷了,。但也有一種擔(dān)心的聲音，門診統(tǒng)籌后,，一些藥品需要到醫(yī)院開具才能報(bào)銷,，從而導(dǎo)致原來(lái)大量在藥店就可以解決問(wèn)題集中到醫(yī)院，增加醫(yī)院負(fù)擔(dān)和個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的支出,。

王震解釋說(shuō),，且不說(shuō)門診待遇的提升能否抵消這種所謂“醫(yī)療費(fèi)用的增加”，就從臨床安全性以及患者的就醫(yī)行為來(lái)看,，在沒(méi)有改革之前該去醫(yī)院的也得去醫(yī)院,，在改革之后不該去醫(yī)院的也沒(méi)有必要去。

更何況,，改革并沒(méi)有取消個(gè)人賬戶,。“原來(lái)在藥店可以購(gòu)買的藥品仍然可以在藥店購(gòu)買,，原來(lái)個(gè)人賬戶該怎么用還是可以怎么用,。所以說(shuō)，個(gè)人負(fù)擔(dān)不會(huì)增加,?！蓖跽鸨硎?。

熱點(diǎn)四：改革后是否影響定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營(yíng)收入？

改革前,，個(gè)人賬戶的使用渠道中,，零售藥店占了較高比例,。一個(gè)觀點(diǎn)認(rèn)為,，本次改革縮減了個(gè)人賬戶，零售藥店客流將減少,，營(yíng)業(yè)收入可能下降,，甚至影響藥店的發(fā)展。

對(duì)此,，一位業(yè)內(nèi)人士分析說(shuō),，2019年，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶總收入5840.34億元,，支出4724.48億元,。其中，在藥店購(gòu)藥費(fèi)用2029.42億元,，占支出總額的42.96%,。改革后，個(gè)人賬戶每年還有近4000億元的收入,，再加上累計(jì)結(jié)存的8426億元,，應(yīng)該說(shuō)個(gè)人賬戶還有非常大的一塊規(guī)模，足以滿足參保人在藥店的購(gòu)藥需求,。

他表示,，門診統(tǒng)籌制度的進(jìn)一步建立健全，意味著慢病保障功能得到強(qiáng)化,，零售藥店作為慢病藥品的主要銷售渠道,，潛在市場(chǎng)得到進(jìn)一步擴(kuò)大，意味著零售藥店新一輪發(fā)展機(jī)遇即將到來(lái),。浙江在這方面就提供了良好的范本,。

此次改革還擬拓寬個(gè)人賬戶的使用范圍——從只能個(gè)人支付拓寬到了配偶、子女,、父母等家庭成員,；從只能用于藥品支付拓寬至醫(yī)療耗材、醫(yī)療器械等,?！斑@也將進(jìn)一步增加個(gè)人賬戶在藥店的使用，使得藥店在門診費(fèi)用保障方面的分量更重,?！蓖跽鹫f(shuō),。

以往，體育健身,、養(yǎng)生保健品等產(chǎn)品在藥店收入中占了相當(dāng)一部分比重,。此次改革擬明確個(gè)人賬戶的資金不能用于這類非治療性的產(chǎn)品。醫(yī)保管理人士表示,，醫(yī)保資金的使用是有法律規(guī)定的明確范圍的,，非治療性產(chǎn)品本就不應(yīng)出現(xiàn)在醫(yī)保資金的支付范圍內(nèi)，不能因?yàn)檫@些違規(guī)使用醫(yī)保資金的行為“原先有”就要繼續(xù)延續(xù)下去,。