2018年11月，中央深改委第五次會(huì)議審議通過《國家組織藥品集中采購試點(diǎn)方案》,。兩年來,，我國啟動(dòng)國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)并全國擴(kuò)圍，開展第二批國家集采,，第三批國家集采已經(jīng)在路上,，逐步實(shí)現(xiàn)集采工作的制度化。

國家組織藥品集中采購和使用釋放了巨大紅利，在實(shí)現(xiàn)藥品降價(jià)保質(zhì)保供應(yīng)的同時(shí),，極大調(diào)動(dòng)了各地改革的積極性,，省級、地市級層面紛紛開展集采探索,。在此過程中,，全面深化國家組織藥品集中采購和使用改革，如何賦予國家,、省,、地市明確的分工和定位，防止一擁而上,，確保既快又穩(wěn),，考題已經(jīng)擺在面前。

地市級集采一度如火如荼

近期,，河北省醫(yī)保局官網(wǎng)掛出了一份《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)集中采購工作管理及有關(guān)問題的通知》,。這份《通知》提出，省醫(yī)保局對全省集中采購工作進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃,，避免集中采購工作中“地方打架”“品種打架”問題的發(fā)生,，地級市、省直管縣,、雄安新區(qū)醫(yī)保部門開展的藥品,、醫(yī)用耗材帶量采購、限價(jià)采購等集中采購需提前報(bào)省醫(yī)保局審核,；形成的采購目錄,、采購方案、采購文件等經(jīng)省醫(yī)保局審定后方可公布,。

此舉被業(yè)界理解為給地市級蠢蠢欲動(dòng)的藥品集采工作按下了“緩行鍵”,。盡管河北省內(nèi)大部分地市并未公布當(dāng)?shù)氐乃幤芳捎?jì)劃，但在省外,，地市級集采工作曾一度如火如荼開展,。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，山東省德州市,、河南省濮陽市,、浙江省義烏市、湖北省武漢市,、湖南省株洲市等地市級醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌地區(qū)，均已經(jīng)開始探索地方的帶量采購,。其中,，6月2日,，山東省德州市首次開展了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中帶量采購，吸引了來自全國各地的64個(gè)藥品生產(chǎn)企業(yè)參加了14種藥品的采購價(jià)格申報(bào),，最終13種藥品中選,，價(jià)格平均降幅達(dá)66.79%。但同樣為山東省某地級市開展的“高血壓,、糖尿病類藥品和基礎(chǔ)液體集中采購項(xiàng)目”,，則引來缺乏公開性、“高價(jià)中標(biāo)”的質(zhì)疑,。

“當(dāng)前,，我國基本醫(yī)保基金主要還是以地市級統(tǒng)籌為主,，因此最為關(guān)心基金安全的也是在地市級層面?！眹倚l(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員顧雪非表示,，前期兩輪國家集采有力推動(dòng)了藥品價(jià)格回歸合理水平，進(jìn)而減少醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?，由此也調(diào)動(dòng)了省級、地市級層面開展集采的積極性,。

“國家集采的藥品品種以‘共性’為主,，總體數(shù)量較少，各地在居民健康水平,、疾病譜,、用藥習(xí)慣等方面也存在差異?！敝袊t(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)信息交互與集成分會(huì)專家陳頌表示,，各地“個(gè)性化”的需求也給地市級集采注入了活力。

一擁而上會(huì)形成“小,、散,、亂”

隨著集采工作深入，國家,、省級,、地市三級主導(dǎo)的模式逐漸形成。地市級集采中,，醫(yī)保部門的砍價(jià)力度甚至比國家集采更大,，然而也存在一些需要正視的問題。

兩批國家組織藥品集采均堅(jiān)持高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),，將通過質(zhì)量一致性評價(jià)作為仿制藥入圍的條件,。而由于通過一致性評價(jià)的藥品數(shù)量相對較少，在省級和地市級帶量采購中，涉及的藥品大多是未通過一致性評價(jià)的品種,。比如,，在武漢市政府組織的胰島素帶量采購和山西省首批藥品組團(tuán)聯(lián)盟集中帶量采購中，未通過一致性評價(jià)的藥品和通過一致性評價(jià)的藥品,，在競標(biāo)中平等競爭,，引發(fā)了業(yè)界對于藥品質(zhì)量的擔(dān)憂。

“藥品最重要的是藥效,，有些藥品雖然價(jià)格較高,，但是治療效果確實(shí)好。如果只追求最低價(jià)格,，這并不是改革的初衷,。”陳頌表示,，有些地市級采購未對中標(biāo)企業(yè)和對應(yīng)價(jià)格進(jìn)行披露,，雖然可以理解為是滿足企業(yè)降價(jià)的前置條件，但也存在一定的不透明,，沒有讓醫(yī)務(wù)人員,、公眾最大程度了解用藥價(jià)格和切身利益的變化。

“集中采購的精神在于帶量采購,、以量換價(jià),。總體而言,，市級統(tǒng)籌地區(qū)的探索在短期內(nèi)能實(shí)現(xiàn)藥品,、醫(yī)用耗材價(jià)格的降低，繼而減輕醫(yī)?；鹬С鰤毫突颊呔歪t(yī)負(fù)擔(dān),；但從長期來看，各地一擁而上也會(huì)形成‘小,、散,、亂’的格局?！蔽錆h大學(xué)全球健康研究中心主任毛宗福認(rèn)為,，地市級因?yàn)椴少徚颗c整個(gè)省乃至全國都有較大差距，也普遍缺乏經(jīng)辦能力后續(xù)服務(wù)和監(jiān)管能力,，如無規(guī)范的引導(dǎo),，極易出現(xiàn)采購量太小無法完全擠出價(jià)格水分、入選標(biāo)準(zhǔn)不一導(dǎo)致質(zhì)量難以保障,、地方“打法”與國家動(dòng)作不同步等問題,。

規(guī)范是集采工作的根本

如果出現(xiàn)地方集采藥品品種與國家集采品種撞車怎么辦,？如果地方相同集采藥品品種價(jià)格相差較大怎么辦？如果全國近300個(gè)地級市都開展藥品集采,，那么藥企是否又將疲于應(yīng)對,，導(dǎo)致應(yīng)標(biāo)成本太高？（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）

去年年底,，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)的《關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干政策措施》明確,，對未納入國家組織集中采購和使用范圍的藥品,，各地要依托省級藥品集中采購平臺(tái)，借鑒國家組織藥品集中采購和使用經(jīng)驗(yàn),，在采購藥品范圍,、入圍標(biāo)準(zhǔn),、集中采購形式等方面加大改革創(chuàng)新力度,，形成國家和地方相互促進(jìn)的工作格局,；鼓勵(lì)探索采取集團(tuán)采購、?？漆t(yī)院聯(lián)合采購,、醫(yī)療聯(lián)合體采購等方式形成合理價(jià)格，鼓勵(lì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),、社會(huì)藥店等積極參與，共同推動(dòng)形成以市場為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制,。

規(guī)范已經(jīng)在路上,。業(yè)界流傳，在第三批國家集采品種問題的討論會(huì)上,，有關(guān)人士就提出“對于省級量采鼓勵(lì)省際聯(lián)合,，建議地市不要做量采”。而上述河北省醫(yī)保局的“一腳剎車”,，也被理解為進(jìn)一步加強(qiáng)集中采購管理,，明確省級平臺(tái)的統(tǒng)籌監(jiān)督和指導(dǎo)作用。

地方探索也在前行,。近期,，湖南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)的《關(guān)于學(xué)習(xí)推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》提出，擴(kuò)大藥品帶量采購范圍,，開展高血壓,、糖尿病藥品帶量采購，對未納入國家和省組織集中采購和使用范圍的藥品耗材,，鼓勵(lì)各地探索采取集團(tuán)采購,、專科醫(yī)院聯(lián)合采購,、醫(yī)療聯(lián)合體采購等方式形成合理價(jià)格,。

山東省醫(yī)保局聯(lián)合天津,、內(nèi)蒙古、遼寧等11?。▍^(qū),、市）醫(yī)保局，共同發(fā)起成立了十二?。▍^(qū),、市）中藥材采購聯(lián)盟，推進(jìn)中藥材集中帶量采購,。一些地方則選擇“抱團(tuán)采購”或加入“三明聯(lián)盟”,，避免單打獨(dú)斗，共享改革成果,。

“國家層面整體是鼓勵(lì)多層次,、多類型的改革和探索?！泵诟１硎?，對地市級集采被勸阻或叫停不宜過度解讀，同樣也不能有過高期待,?！耙?guī)范是集采工作的根本，今后應(yīng)進(jìn)一步明確國家和地方藥品談判采購,、國家和地方藥品集采的品種規(guī)范,，同時(shí)構(gòu)建全國統(tǒng)一開放的藥品公共采購市場?！?/p>

顧雪非認(rèn)為,，藥品集采要放到整個(gè)改革體系中去考量，突出改革的整體性,、系統(tǒng)性,、協(xié)調(diào)性，有引導(dǎo),、有監(jiān)督,、有規(guī)范地推進(jìn)。（首席記者 葉龍杰）