張大發(fā)，一位頭發(fā)斑白的七旬老人,，從參加工作就跟醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)下不解之緣,，因?yàn)槠涔ぷ髀臍v無一不和“醫(yī)?！本o密聯(lián)系：北京市人力社保局醫(yī)療保險(xiǎn)處處長(zhǎng),、協(xié)助分管醫(yī)療保險(xiǎn)處的副巡視員,、退休后又任北京市醫(yī)保協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)……

應(yīng)該說,，他是北京醫(yī)療保險(xiǎn)改革40年來最權(quán)威的見證者,。從勞保醫(yī)療到職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn),、從市民卡到醫(yī)保藍(lán)本、從等待期長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)月的手工報(bào)銷到及時(shí)兌付的社會(huì)保障卡……

作為這些政策直接決策者中的一員,，張大發(fā)親歷了北京醫(yī)保模式的建立,、發(fā)展、完善,。

搭建基本醫(yī)療保險(xiǎn)框架

從清欠“白條”開始

張大發(fā)說,，上世紀(jì)90年代的時(shí)候,，職工醫(yī)保報(bào)銷并沒有實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌，都是各自單位為主體,，效益好的能及時(shí)報(bào)銷,，效益不好的就打“白條”——欠著，什么時(shí)候有錢了再報(bào)銷,。到了1995年的時(shí)候,，建立了市屬和區(qū)屬企業(yè)的大病統(tǒng)籌，這才解決了得大病,、住院報(bào)銷的問題,。

而最重要的轉(zhuǎn)折點(diǎn)發(fā)生在2001年。張大發(fā)說,，《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》印發(fā),，標(biāo)志著企業(yè)職工大病統(tǒng)籌過渡到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的框架搭成，在國(guó)家住院統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上,，同時(shí)建立了門診統(tǒng)籌,，即門診報(bào)銷制度?！斑@算是北京醫(yī)保特色吧,！”張大發(fā)說，“當(dāng)時(shí)在確定籌資比例時(shí),，也跟財(cái)政部,、勞動(dòng)保障部等多次磨合，最終確定基本醫(yī)保費(fèi)單位9%,、個(gè)人2%以及大額醫(yī)療互助費(fèi)用人單位1%，個(gè)人按每月3元來繳納,。而這里的大額醫(yī)療互助資金就用于支付門診的報(bào)銷,。”

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立起來之后,，第一件要做的事情就是清欠拖欠的醫(yī)療費(fèi),。“當(dāng)時(shí)幾十萬職工,，手里拿著的拖欠醫(yī)療費(fèi)的‘白條’有10多個(gè)億,，市委市政府是明令舊賬不能帶入新制度，要求三年之內(nèi)要清欠,?！睆埓蟀l(fā)回憶說，當(dāng)時(shí)做的就是一家一家去企業(yè)清理“白條”,，聯(lián)合其主管部門敦促企業(yè)拿出計(jì)劃,、按期清欠,。“最終真的是在三年內(nèi)還清了舊賬,，好多老職工在拿到報(bào)銷款時(shí)都激動(dòng)得哭了,。”

醫(yī)保藍(lán)本醫(yī)保存折

竟是臨時(shí)替代品

說起醫(yī)保報(bào)銷,，不得不提到醫(yī)保手冊(cè),，當(dāng)時(shí)俗稱醫(yī)保“藍(lán)本”,。而在張大發(fā)的講述中,，這個(gè)伴隨著我們10年的就診必需品，竟然是件臨時(shí)替代品,。

原來,，在2001年，《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》同期的新事物還包括在當(dāng)時(shí)被稱為“市民卡”的,?！皩?shí)際上當(dāng)時(shí)市民卡的角色就相當(dāng)于現(xiàn)在的社保卡,，但它的壽命很短,，只存在了幾個(gè)月?！睆埓蟀l(fā)說,，當(dāng)時(shí)的設(shè)想就是醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢會(huì)存入市民卡，參保職工就診拿著市民卡結(jié)算,?！白畛醢l(fā)行了2萬張，在老西城,、老宣武試點(diǎn),，結(jié)果就被媒體報(bào)道為‘市民卡、卡市民’,！”

張大發(fā)當(dāng)時(shí)就帶人去醫(yī)院看,，結(jié)果積水潭醫(yī)院、友誼醫(yī)院等都出現(xiàn)排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象,，一個(gè)人結(jié)算怎么著也得10多分鐘,，“這才是2萬張，如果將近100萬的企業(yè)參保職工都進(jìn)來,，有點(diǎn)兒無法想象,。”張大發(fā)說,。于是,，各部門馬上討論,，決定暫停使用。于是,，發(fā)行醫(yī)保藍(lán)本,、醫(yī)保存折被當(dāng)成補(bǔ)救方案提了出來?！斑@一用,，藍(lán)本就用了十年，而醫(yī)保存折沿襲至今,?！?/p>

2001年4月1日，醫(yī)保藍(lán)本正式啟用,?！爱?dāng)時(shí)社保中心統(tǒng)一配備專用打印機(jī)，用帶齒孔的打印紙,，這第一頁有參保人基本信息的,，都是打印出來的，打印好撕下齒孔貼上,，再貼照片,、蓋鋼印，當(dāng)時(shí)是全體總動(dòng)員,，做這一件事,。”

問其市民卡為何會(huì)夭折,，張大發(fā)指出,，當(dāng)時(shí)的設(shè)計(jì)部門想象的市民卡功能太強(qiáng)大，甚至都包括指紋識(shí)別,、人臉識(shí)別等,，而當(dāng)時(shí)信息技術(shù)的發(fā)展還不夠強(qiáng)大、各醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)也跟不上,?！爱?dāng)時(shí)的技術(shù)設(shè)想,，現(xiàn)在在社?？ㄉ隙紝?shí)現(xiàn)了，還是當(dāng)時(shí)的整體技術(shù)環(huán)境不夠成熟,?！?/p>

社保卡神奇一刷

就診結(jié)算變秒級(jí)

職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)過近10年的發(fā)展,，無論從保障待遇還是保障人群,，都有了很大的完善,。而一度“擱淺”的刷卡結(jié)算重新被提上議程，張大發(fā)說：“你們北青報(bào)還真是功不可沒,！”

原來,，2007年，《北京青年報(bào)》報(bào)道了這樣一篇文章：一位海淀區(qū)的退休老太太,，患有慢性病,，每月要拿出兩三千元來墊付醫(yī)藥費(fèi)，這對(duì)當(dāng)時(shí)只有三四千元的退休金來講,，負(fù)擔(dān)很重,。而因?yàn)樾枰止?bào)銷，通常要三個(gè)月甚至半年之后才能拿到報(bào)銷款,，“醫(yī)保制度這么好,，報(bào)銷水平也挺高的，但是為什么必須墊付呢,？為什么不能直接結(jié)算呢,！”老太太很無奈地說。

正是這樣一篇文章,，引發(fā)了市政府的重視,。“這種呼聲確實(shí)具有普遍性,。市政府于是下令,，好事不能只做一半，不管原來社?？ㄊ钦l在辦,，現(xiàn)在就交由你們來辦?！睆埓蟀l(fā)回憶說,，就這樣，開發(fā)社?？ǖ闹厝温涞疆?dāng)時(shí)的勞動(dòng)保障局手里,。

而有了市民卡的前車之鑒，“社?？ǖ耐瞥稣娴南袷窃谧鲆粋€(gè)工程,，從2007年啟動(dòng)到2010年全市推行，歷時(shí)了兩年有余,，經(jīng)歷了方案設(shè)計(jì),、系統(tǒng)建設(shè)、醫(yī)院驗(yàn)收,、內(nèi)部測(cè)試,、試點(diǎn)運(yùn)行,、正式上線等幾個(gè)階段，真沒睡過一個(gè)好覺,?！睆埓蟀l(fā)說。

張大發(fā)指著手中的老照片,，“這是我們?cè)谏绫,？üこ讨笓]部里開調(diào)度會(huì)。按照在建工程標(biāo)準(zhǔn),，每周開一次調(diào)度會(huì),，我是主持者，像應(yīng)用,、安全開發(fā)商,、工程監(jiān)理、北京銀行等全都在,，排工期,、倒計(jì)時(shí)、聽取上周目標(biāo)完成情況,、制訂下周目標(biāo),、解決疑難等等。我記著的調(diào)度會(huì)就有50余次,，專業(yè)技術(shù)研討會(huì)150余次,。”

除了開會(huì),，張大發(fā)也沒少跑西城區(qū)的大醫(yī)院,，像人民醫(yī)院、北大醫(yī)院,、積水潭醫(yī)院,，都是他組織專門調(diào)查、蹲守的點(diǎn)兒,?！熬褪且忝刻斓拈T診量有多大，不用社?？⊕焯?hào)需要多長(zhǎng)時(shí)間,，用了社保卡要控制在多長(zhǎng)時(shí)間等等,?！?/p>

張大發(fā)又指著印有多張社?？ǖ睦险掌f：“這就是我們的樣卡,，看到這上邊的各種數(shù)據(jù)了嗎,？邊際、字體的間隔,、印章的位置,、國(guó)徽的大小等等，都是嚴(yán)格按照這樣的尺寸來制作的,。我們也是拿著這些樣卡,，在各大醫(yī)院進(jìn)行刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算的測(cè)試、驗(yàn)收的,?！?/p>

張大發(fā)舉例說，比如對(duì)宣武醫(yī)院進(jìn)行社?？▽?shí)時(shí)結(jié)算工程的驗(yàn)收時(shí),，就故意讓醫(yī)生超量開藥或重復(fù)開藥，來測(cè)試系統(tǒng)是否會(huì)自動(dòng)進(jìn)行“此種藥開藥量已經(jīng)超過14天,，請(qǐng)調(diào)整”“兩種藥品有重復(fù),，請(qǐng)調(diào)整”的字樣。如果強(qiáng)行開藥,，是否超出醫(yī)保規(guī)定部分就變成全額自費(fèi)等等,。“不光要測(cè)試能否掛號(hào),，還要測(cè)試能否在結(jié)算時(shí)費(fèi)用分割清楚無誤,，同時(shí)還要避免超量開藥或重復(fù)開藥?！?/p>

讓張大發(fā)記憶深刻的還有社?？ǖ男畔⒉杉希爱?dāng)時(shí)身份證系統(tǒng)并未開放,，但考慮到如果單獨(dú)進(jìn)行信息采集,，將是個(gè)社會(huì)大工程，而身份證系統(tǒng)里的照片比較標(biāo)準(zhǔn),、信息也比較規(guī)范,，于是專門去了兩次市公安局，以商量社?？芊窠柚矸葑C的系統(tǒng)進(jìn)行信息采集,、比對(duì)，最終達(dá)成了共識(shí),。所以當(dāng)社?？ㄏ掳l(fā)時(shí)，準(zhǔn)確率很高，沒有出現(xiàn)張冠李戴,，看似風(fēng)平浪靜,，實(shí)際上我們下了很大氣力?！?/p>

2009年7月,，石景山率先進(jìn)行了社保卡的試點(diǎn),，系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn),，就醫(yī)流程通暢，費(fèi)用分割準(zhǔn)確,，就診秩序井然,，群眾非常滿意。張大發(fā)松了一口氣,。緊接著,，西城再試，依然順暢,。

2010年,，社保卡全市推行,，真真兒的神奇一刷,，結(jié)束了之前手工報(bào)銷一等少則三月多則半年的歷史，十幾秒內(nèi)完成結(jié)算,。再之后,，醫(yī)保藍(lán)本徹底“退休”。從醫(yī)保報(bào)銷的手工管理變成數(shù)據(jù)管理,，社?？ǖ摹吧衿嬉凰ⅰ保瑢?shí)現(xiàn)了一個(gè)大的跨越,。

張大發(fā)說,，從2001年建立起職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，北京醫(yī)保發(fā)展到現(xiàn)在,，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了人群的全覆蓋,。同時(shí)，參保人員所享待遇也越來越高,，從門診報(bào)銷50%到70%再到社區(qū)就診的90%,；從住院報(bào)銷封頂線17萬元到30萬元；門診特殊病范圍從最初的3種擴(kuò)充到了11種……“參保人員的獲得感是滿滿的,?！?/p>

對(duì)話

“對(duì)新組建的醫(yī)療保障局充滿期待”

對(duì)話人：北京市醫(yī)保協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)張大發(fā)

北青報(bào)：在此次機(jī)構(gòu)改革中,，醫(yī)療保障局全新亮相，您對(duì)此有何看法,？

張大發(fā)：我是很有信心,、充滿期待。國(guó)家的醫(yī)療保障局已經(jīng)組建完成,，市里的也正式掛牌。將有關(guān)醫(yī)保的方方面面整合在一起,，由專門的機(jī)構(gòu),、專門的人員去統(tǒng)一管理，醫(yī)保的發(fā)展必將更加完善,。

北青報(bào)：您作為一個(gè)老醫(yī)保人,，覺得下一步醫(yī)保應(yīng)該在哪個(gè)方向上下大力氣？

張大發(fā)：一個(gè)是要在基本醫(yī)療保險(xiǎn),、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),、醫(yī)療救助這三個(gè)方面如何更協(xié)調(diào)的組合發(fā)展上下功夫；一個(gè)是要加強(qiáng)醫(yī)保方面法制化建設(shè),；還有就是要加強(qiáng)信息化的建設(shè),。

北青報(bào)：如何理解醫(yī)保法制化建設(shè)呢？

張大發(fā)：拿最近的例子來說,，沈陽的兩家醫(yī)院被曝診斷是假的,、病人是演的，為此,，國(guó)家醫(yī)保局開始雷霆重?fù)羝墼p騙保行為,，還公布了舉報(bào)電話。但在地方實(shí)際監(jiān)察醫(yī)保騙保行為時(shí),，因?yàn)闆]有相應(yīng)的立法支撐,，有些處境尷尬。像上海,、天津等地就有專門的醫(yī)保方面的監(jiān)管條例,，上海還建立了專門的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督所。但在北京,，可能有的處置方式也就是罰款,、封卡，封卡也只是改變報(bào)銷方式,，從實(shí)時(shí)結(jié)算到一年一次手工報(bào)銷,，這樣就使得違法成本過低。所以,，我呼吁要加強(qiáng)醫(yī)保法制化建設(shè),，將相關(guān)處罰程序、機(jī)制明確出來。

北青報(bào)：您提到的信息化建設(shè)又包括哪些呢,？

張大發(fā)：比如醫(yī)囑共享系統(tǒng),。將不同醫(yī)院的看病記錄實(shí)現(xiàn)共享，一是有利于看好病,，二也是杜絕重復(fù)開藥,、超量開藥、過度服務(wù)一種最源頭的方式,。（文/記者 解麗 攝影/記者 郝羿）