新華社成都１２月３日電題：多地“亮劍”醫(yī)保騙保,，揭開哪些新套路,？

新華社“新華視點”記者董小紅,、帥才,、姚湜

日前，國家醫(yī)保局部署在全國范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動“回頭看”,。長春,、唐山、烏魯木齊等多地也陸續(xù)公布打擊欺詐騙取醫(yī)保行為專項檢查結(jié)果,。

“新華視點”記者采訪發(fā)現(xiàn),，在有些地方，被檢查的公立醫(yī)院違規(guī)率超八成,，違規(guī)名單中不乏公立三甲醫(yī)院,，有的醫(yī)院違規(guī)屢查屢犯。一些醫(yī)院騙保手段花樣翻新,，出現(xiàn)各種“升級版”,。

有的地方醫(yī)院違規(guī)比例高,，一些公立醫(yī)院參與套取醫(yī)保基金

近期公布的專項檢查結(jié)果顯示,，一些地方違規(guī)醫(yī)院數(shù)量大,、占比高。

唐山市醫(yī)保局通報“２０１８公立醫(yī)院專項檢查行動”情況,，該市本級２４家公立醫(yī)院中２０家存在醫(yī)保違規(guī)問題,，違規(guī)率超過八成；烏魯木齊市人社局通報,，４１家醫(yī)療衛(wèi)生機構因違規(guī)而被退出醫(yī)療服務協(xié)議管理,；長春市人社局專項檢查了１１６６家醫(yī)保定點服務機構，其中７６１家定點服務機構存在違規(guī)行為,。

記者注意到,，不僅民營醫(yī)院，一些公立三甲醫(yī)院也存在違規(guī)行為,。長春市內(nèi)不少公立三甲醫(yī)院和知名民營醫(yī)院都在處罰名單內(nèi)：吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院,、長春市中心醫(yī)院、長春拜博口腔醫(yī)療管理有限公司凈月口腔門診部等機構,，分別被處以拒付違規(guī)費用,、扣除年度考評分數(shù)、責令整改等不同程度的處罰,。

有的醫(yī)院屢查屢犯,。例如，吉林新華醫(yī)院在今年檢查中被發(fā)現(xiàn)違規(guī),，而在２０１３年的專項檢查中,，這家醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)過掛床住院的醫(yī)保騙保行為。

各地專項檢查顯示,，不少違規(guī)醫(yī)院涉及金額較大,。長春市７６１家醫(yī)保定點服務機構醫(yī)保違規(guī)金額達１０００余萬元，四川１１家涉案民營醫(yī)院涉嫌騙取國家醫(yī)?；穑担矗埃坝嗳f元。

揭騙保套路：虛構病例,、過度醫(yī)療,、掛床騙保

記者在四川、吉林,、湖南等多地調(diào)查發(fā)現(xiàn),，目前騙保手段出現(xiàn)各種“升級版”。

——虛構支出,、偽造病歷是常用花招,，甚至半公開集體造假,。

“比如抽血一項，雖然沒有實施,，但在費用支出欄里扣取了費用,。”今年７月,，湖南瀘溪縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長帶著１２萬余元現(xiàn)金,，主動向縣紀委監(jiān)委交代了自己醫(yī)院虛報套取醫(yī)保資金的行為。

鞍山市某醫(yī)院原院長李某在職期間,，以“為醫(yī)院創(chuàng)收”為名,，呼吁全院職工一起偽造虛假病歷、住院治療費等,，騙取醫(yī)療保險金,。近期，遼寧省鞍山市中級人民法院對此案作出終審判決,，李某因合同詐騙罪被判處有期徒刑１０年,，并處罰金１０萬元。

——過度醫(yī)療,、誘導性看病,，患者、醫(yī)?！皟深^騙”,。今年６月，湖北咸寧市就曝光一起過度醫(yī)療騙保的案例：湖北武漢某醫(yī)療管理公司一伙不法分子,，盯上咸寧的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,。該公司安插３名員工同時在咸安區(qū)６家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，用免費檢查的方式,，引誘村民體檢,，夸大病情并進行過度治療，然后用村民的新農(nóng)合醫(yī)?？▓箐N套取醫(yī)?；穑率剐l(wèi)生院報銷費用增長２００多倍,。

目前,，多地出現(xiàn)專門針對高齡老人的騙保案例。記者了解到,，現(xiàn)在有的醫(yī)院,、診所為了騙保，以免費體檢、義診等名義把一些高齡老人騙到醫(yī)院,，聲稱他們身體有各種問題,，然后隨便開點藥給這些老人，再利用老人的醫(yī)?？ㄌ摌嫴v,，套取醫(yī)保基金,。這種方式隱蔽性強,，難以發(fā)現(xiàn)和查處。

——有的地方掛床騙保成風,，幾乎成為行業(yè)“潛規(guī)則”,。“近期,，我們對一家醫(yī)療機構實施遠程查房,，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有24人存在掛床騙保行為?！?湘潭市人力資源與社會保障局醫(yī)療生育保險科科長章奮強介紹,，在檢查時，發(fā)現(xiàn)這家醫(yī)療機構登記住院的病人不少,，但病房里卻見不到幾個人,，原來是醫(yī)院和病人“聯(lián)合”在醫(yī)院登記住院，通過空掛床位套取醫(yī)保資金,。

章奮強告訴記者,，湘潭市２０１８年以來開展了專項督查行動，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院掛床騙保行為成風,。

加快建立基金監(jiān)管長效機制,，可應用大數(shù)據(jù)動態(tài)審核

多地一些基層醫(yī)保局工作人員告訴記者，職工醫(yī)保監(jiān)管主要依據(jù)醫(yī)療服務協(xié)議,，缺乏法律政策依據(jù),，監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)院“請人住院”、掛床騙保,、小病大治等違規(guī)行為,，只能一罰了之，而處罰內(nèi)容主要是暫停醫(yī)院醫(yī)保支付協(xié)議,，由于違規(guī)成本低,，一些醫(yī)院屢查屢犯。專家建議,，應完善社保領域失信行為懲戒政策，對欺詐騙保形成有力震懾，同時加快建立基金監(jiān)管長效機制,，加快醫(yī)保監(jiān)管立法,。

針對醫(yī)院和病人數(shù)量大、監(jiān)管機構力量不足的問題,，專家建議,，可利用大數(shù)據(jù)技術，加強動態(tài)監(jiān)管,，對數(shù)據(jù)預警做好防范,。吉林大學經(jīng)濟學院副教授丁肇勇說，當前亟待健全監(jiān)管機制,，推進醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng),，實行全過程監(jiān)管，提高違規(guī)識別能力,。

記者了解到,，從２０１４年起，成都就試點了醫(yī)療保險智能輔助審核信息系統(tǒng),，同樣審核一份醫(yī)療費用單據(jù),，要篩出疑點，人工審核平均需要２０分鐘,，而智能審核不到１分鐘,。

西南財經(jīng)大學保險學院社會保障系主任丁少群認為，當前醫(yī)保部門監(jiān)管人手嚴重不足,，應當引入更多專業(yè)人才,，加強醫(yī)保基金監(jiān)管團隊建設,，充實監(jiān)管力量,。（參與采寫記者：趙丹丹）